[:pl]

Maciej Ostrowski

Marcin Wojnar

Szpital Nowowiejski, Warszawa

Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus, Warszawa

Szpital Nowowiejski, Warszawa

Katedra i Klinika Psychiatryczna, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa

Wydział Psychiatrii, Uniwersytet w Michigan, Ann Arbor, MI, Stany Zjednoczone

Streszczenie

Udzielanie pomocy medycznej pacjentowi z ostrymi zaburzeniami psychicznymi w warunkach przedszpitalnych stanowi szczególne wyzwanie w pracy personelu ratunkowego biorącego udział w interwencji. W bezpośrednim kontakcie z pacjentem chorym psychicznie stosowanie standardowych procedur dysponowania zespołu, postępowania na miejscu zdarzenia oraz zasad nawiązywania relacji z pacjentem często zawodzi, ponieważ dotyczą one przede wszystkim pacjentów chorych somatycznie i przeważnie nie uwzględniają odmienności wynikających z zaburzeń psychicznych. Niniejszy cykl artykułów został poświęcony omówieniu odrębności postępowania personelu ratunkowego wobec pacjenta chorego psychicznie w warunkach przedszpitalnych. Dostosowanie standardowych zasad postępowania ratowniczego do potrzeb tej grupy pacjentów, zapoznanie się z odmiennościami ratownictwa psychiatrycznego, a także zapoznanie się z podstawowymi przesłankami podejmowania decyzji wobec pacjentów z zaburzeniami psychicznymi i kierowania do dalszej opieki psychiatrycznej ma na celu zapewnienie optymalizacji opieki nad omawianą grupą pacjentów. Szczególny nacisk autorzy położyli na omówienie zasad zapewnienia szeroko rozumianego bezpieczeństwa w miejscu zdarzenia jako podstawowego warunku powodzenia podejmowanych medycznych czynności ratunkowych.

ratownictwo psychiatryczne, opieka przedszpitalna, środki przymusu bezpośredniego, zaburzenia psychiczne, agresja, pobudzenie psychoruchowe, tendencje samobójcze

BEZPIECZEŃSTWO INTERWENCJI RATUNKOWEJ I ORGANIZACJA MIEJSCA ZDARZENIA

Wezwanie zespołu ratownictwa medycznego do pacjenta z ostrymi zaburzeniami psychicznymi budzi zazwyczaj wiele niecodziennych, intensywnie przeżywanych emocji zarówno u samych pacjentów, u świadków zdarzenia, jak i u personelu ratunkowego. Z jednej strony sam fakt kontaktu z pacjentem pobudzonym, psychotycznym, prezentującym dziwaczne, a często również niebezpieczne zachowania, stanowi szczególne okoliczności udzielania pomocy na etapie przedszpitalnym. Wymaga to od osób z personelu ratunkowego zaangażowania całkiem innych zasobów osobowościowych niż w kontakcie z osobą chorą somatycznie – oprócz otwartości, spostrzegawczości, wnikliwości diagnostycznej potrzebna jest w tym przypadku akceptacja odmiennej jakości kontaktu z osobą chorą psychicznie, umiejętność nawiązania i podtrzymania kontaktu, asertywność i dyrektywność. Wiąże się to również z potrzebą wykazania dużej elastyczności i kreatywności w rozmowie z pacjentem i jego bliskimi, potrzebą umiejętności podążania za tokiem myślenia pacjenta oraz dostosowania przebiegu rozmowy do jego aktualnego stanu psychicznego, który może się szybko zmieniać. Wymagana jest ponadto podstawowa wiedza dotycząca rozpoznawania najczęściej spotykanych chorób psychicznych, umiejętności szacowania ryzyka agresji, oceny ryzyka zachowań samobójczych oraz oceny ostrych objawowych zespołów zaburzeń psychicznych pochodzenia somatycznego. Stanowi to podstawę do przewidywania dalszych możliwych scenariuszy wydarzeń w miejscu wezwania, zapobiegania zachowaniom gwałtownym ze strony pacjenta oraz podejmowania decyzji na miejscu zdarzenia (co może wiązać się z koniecznością działania wbrew woli pacjenta i stosowania środków przymusu bezpośredniego). Z drugiej strony u osób personelu ratunkowego niezajmujących się na co dzień leczeniem osób chorych psychicznie tego typu sytuacja często wywołuje szereg obaw wynikających z konieczności nazywania obserwowanych objawów i opisu stwierdzanych zaburzeń psychicznych.. Na podkreślenie zasługuje także konieczność znajomości podstawowych uregulowań prawnych zawartych w tekście Ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 1994 r. Nr 111 poz. 535 z późniejszymi zmianami) oraz w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca2012 r. w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania (Dz. U. z 2012 r., poz. 740) oraz umiejętności zastosowania tych przepisów w praktyce.

OCENA BEZPIECZEŃSTWA UDZIELANIA POMOCY PACJENTOWI Z OSTRYMI ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI

Na ocenę bezpieczeństwa podczas udzielania pomocy pacjentowi z ostrymi zaburzeniami psychicznymi składa się ocena bezpieczeństwa osób znajdujących się w miejscu zdarzenia oraz ocena bezpieczeństwa własnego osób personelu ratunkowego [1]. Nadrzędną zasadą pracy personelu zaangażowanego w udzielanie pomocy zarówno na miejscu zdarzenia, podczas transportu, jak i w szpitalnym oddziale ratunkowym czy izbie przyjęć szpitala psychiatrycznego, jest dokonanie oceny bezpieczeństwa miejsca zdarzenia i bezpieczeństwa własnego jeszcze przed podejściem do pacjenta z zaburzeniami psychicznymi i przejęciem od zespołu ratownictwa medycznego w warunkach szpitalnej izby przyjęć. W razie podejrzeń co do realnego zagrożenia dla zdrowia i życia ratowników biorących udział w akcji podstawową zasadą jest powstrzymanie się od interwencji do czasu, gdy bezpieczeństwo nie zostanie zapewnione przez odpowiednie służby [2−4], jeśli są wezwane i obecne w miejscu zdarzenia (m. in. funkcjonariusze policji, Państwowej Straży Pożarnej, pracownicy służb gazowniczych, elektrotechnicznych itp.).

OCENA BEZPIECZEŃSTWA MIEJSCA ZDARZENIA

Osoby udzielające pomocy pacjentowi z zaburzeniami psychicznymi muszą zdawać sobie sprawę z możliwości powstania realnego zagrożenia dla zdrowia i życia zarówno samego pacjenta, jak i dla osób z jego otoczenia, a w szczególności dla pracowników służb medycznych. Występowanie takich objawów zaburzeń psychicznych, jak pobudzenie psychoruchowe, agresja słowna lub czynna, dezorganizacja zachowania, utrata kontaktu z otoczeniem i utrata kontroli nad zachowaniem oraz aktywne tendencje samobójcze, niosą za sobą zwiększone ryzyko wystąpienia wyżej wymienionych zagrożeń.

Poza postępowaniem obejmującym standardową ocenę miejsca zdarzenia (i udzielania pomocy) pod kątem bezpieczeństwa własnego ratowników i pozostałych osób znajdujących się w zasięgu oddziaływania potencjalnie agresywnego pacjenta, a także zapewnienia bezpieczeństwa samego pacjenta, należy brać pod uwagę szeroki katalog zagrożeń jakie może spowodować pacjent z ostrymi zaburzeniami psychicznymi, omówionych szczegółowo w dalszej części artykułu.

Jako zasadę należy przyjąć, że już w trakcie dysponowania zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia do osoby prezentującej ostre zaburzenia psychiczne jedną z krytycznych interwencji jest właściwe zebranie wywiadu przez dyspozytora medycznego. Konieczne jest przeprowadzenie oceny występowania takich zagrożeń ze strony pacjenta, jak posiadanie broni palnej, posiadanie innych potencjalnie niebezpiecznych przedmiotów (np. materiały wybuchowe, materiały łatwopalne, siekiera, nóż, szydło, tasak, młotek, gaz pieprzowy itp.). Należy również wypytać świadków zdarzenia o obecność innych osób mogących współdziałać z pacjentem, które mogą stanowić potencjalne źródło zagrożenia dla osób udzielających pomocy (np. uczestnicy grupowej libacji wspólnie używający alkoholu czy narkotyków; osoby bliskie pacjentowi „zaindukowane” przejawianymi przez niego takimi objawami, jak: urojeniowe poczucie zagrożenia, wrogość, przeczucie zbliżającej się katastrofy, konieczność czynnej obrony przed osobami obcymi, które im zagrażają itp.). Próba podjęcia możliwie szerokiej oceny sytuacji oraz bezpieczeństwa wysyłanego na miejsce zdarzenia zespołu ratownictwa medycznego, określenia ryzyka wystąpienia i charakteru możliwych zagrożeń powodowanych przez osobę z zaburzeniami psychicznymi, jak również liczby potencjalnych ofiar agresywnego zachowania pacjenta i stanu ich zdrowia (np. ofiary pobicia, postrzału z broni palnej, upadku z wysokości) pozwala na skierowanie ma miejsce zdarzenia odpowiedniej ilości „sił i środków” (m. in. dodatkowych zespołów ratownictwa medycznego, jednostki antyterrorystycznej policji, Państwowej Straży Pożarnej, jednostki saperskiej, jednostek służb chemicznych, służb gazowniczych, elektrotechnicznych, hydraulicznych). Nierzadko zdarza się, że System Państwowe Ratownictwo Medyczne jest powiadamiany przez wyżej wymienione służby, które jako pierwsze są obecne na miejscu zdarzenia pierwotnie uznanego za kryminalne (miejsce przestępstwa – np. zabójstwa, rozboju, pobicia) bądź losowe (np. powódź, pożar). Do dowodzącego akcją ratowniczą (oficera policji lub Państwowej Straży Pożarnej) należy w tych okolicznościach wyznaczenie granicy „strefy bezpiecznej” dla działania pozostałych służb cywilnych, w tym zespołów ratownictwa medycznego (tj. poza strefą linii ostrzału z broni palnej, poza strefą zagrożenia rażenia wybuchem, porażenia prądem elektrycznym, skażenia chemicznego lub poza strefą każdego innego „niebezpiecznego” oddziaływania pacjenta, zwykle w zasięgu odległości rzutu ostrymi lub ciężkimi przedmiotami). Konieczne może być uzyskanie pomocy przy obezwładnieniu agresora z zastosowaniem środków przymusu bezpośredniego. Zachowanie należytej ostrożności jest nieodzownym warunkiem bezpieczeństwa przy wchodzeniu do mieszkania pacjenta lub do innych zamkniętych pomieszczeń, w których przebywa pobudzony pacjent. Przede wszystkim należy zorientować się nie tylko co do możliwości wystąpienia agresji fizycznej ze strony pacjenta lub osób z jego otoczenia, ale również co do występowania innych szeroko rozumianych zagrożeń środowiskowych (np. zalane wodą mieszkanie pacjenta, pożar wywołany przez ognisko rozpalone w mieszkaniu, otwarte w celach samobójczych źródło gazu, zagrożenie wybuchem, uszkodzona przez pacjenta instalacja elektryczna). Ryzyko jest szczególnie wysokie, gdy zachodzi konieczność forsowania ustawionych przez pacjenta barykad lub wyważania drzwi do mieszkania pacjenta. Wejście do tak „zabezpieczonego” pomieszczenia powinno się zawsze odbywać przy pomocy funkcjonariuszy Policji i Straży Pożarnej, którzy posiadają odpowiednie umiejętności, właściwą odzież ochronną oraz dysponują niezbędnym sprzętem. Gdy scenerię zdarzenia stanowi most nad zbiornikiem wodnym, konieczne może okazać się wezwanie do pomocy jednostek Policji rzecznej i ratownictwa wodnego (WOPR).

Aby w sposób bezpieczny dokonać oceny stanu psychicznego oraz somatycznego pobudzonego psychoruchowo pacjenta, należy zapewnić sobie pomoc innych osób (nie wchodzących w skład zespołu ratownictwa medycznego). W razie potrzeby należy wezwać na miejsce zdarzenia odpowiednie służby (funkcjonariuszy policji, Państwowej Straży Pożarnej). W trakcie badania zawsze należy przyjmować takie położenie względem pacjenta,, aby nie tracić nad nim kontroli wzrokowej. Nie wolno dopuszczać, aby pacjent znajdował się za plecami osób personelu ratunkowego lub bez ich kontroli wchodził do pomieszczeń, w których może zamknąć się od środka (typowo – łazienka). Nie wolno pozostawać w pomieszczeniach, które mogą zostać zamknięte z zewnątrz przez pacjenta lub współdziałające z nim osoby. Nie należy pozostawać samemu w obecności pobudzonego psychoruchowo, agresywnego pacjenta lub pacjenta z takimi objawami w wywiadzie. Wstępną ocenę stanu pacjenta należy zawsze przeprowadzać w miejscu umożliwiającym wszystkim członkom zespołu ratownictwa medycznego natychmiastową ewakuację. Nie należy pozostawiać w jego zasięgu potencjalnie niebezpiecznych przedmiotów, które mogą zostać użyte jako narzędzie aktu agresji.

OCENA BEZPIECZEŃSTWA WŁASNEGO

Na zapewnienie bezpieczeństwa własnego osób personelu ratunkowego udzielających pomocy pacjentowi z ostrymi zaburzeniami psychicznymi składa się używanie standardowych środków ochrony indywidualnej przez zakażeniem patogenami przenoszonymi na drodze bezpośredniego kontaktu z krwią i innymi płynami ustrojowymi pacjenta (rękawiczki jednorazowe oraz ubranie ochronne). Należy również zadbać o zabezpieczenie przed zakażeniem drogą kropelkową (maski twarzowe, okulary typu gogle) powstającym w wyniku oplucia przez pacjenta lub narażenia na kontakt z aerozolem powstającym ze śliny pacjenta, gdy mówi podniesionym głosem lub krzyczy (szczególnie, jeżeli jest widoczne źródło krwawienia w obrębie jamy ustnej lub twarzy pacjenta).

Kolejną istotną zasadą zachowania się osób personelu ratunkowego przed przystąpieniem do interwencji jest zdjęcie z szyi wszelkich przedmiotów mogących posłużyć pacjentowi do podjęcia próby duszenia, np. fonendoskopu, „smyczy” z kluczami, zawieszek z identyfikatorem, biżuterii itp. Ta sama zasada dotyczy postepowania z potencjalnie niebezpiecznymi przedmiotami pozostającymi na szyi pacjenta (np. biżuteria, sznurki, krawaty, „smycze”, różaniec, słuchawki od telefonu komórkowego, materiał opatrunkowy [bandaże]).

Specjalnych środków ostrożności wymaga podawanie pobudzonemu psychoruchowo i agresywnemu pacjentowi leków w postaci iniekcji domięśniowych lub dożylnych. W przypadku, gdy pacjent stawia czynny opór, iniekcję wykonuje jedna z osób uczestniczących w akcji ratunkowej, pozostałe osoby personelu ratunkowego wraz z funkcjonariuszami wezwanymi do pomocy przytrzymują pacjenta w pozycji leżącej z użyciem doraźnego unieruchomienia (przytrzymania) za każdą z kończyn. Jednocześnie należy zabezpieczyć głowę pacjenta przed możliwością uderzania

medl-1

o podłoże oraz przed próbą ugryzienia przytrzymujących osób.. Gdy pacjent krzyczy bądź pluje, właściwe jest osłanianie jego ust materiałem barierowym (np. folia) przez osobę asystującą. Poza stosowaniem indywidualnych środków ochrony osobistej należy dodatkowo zadbać o bezpieczeństwo pozostałych członków zespołu ratownictwa medycznego. Wykonywanie omawianych procedur z użyciem przymusu bezpośredniego ma zazwyczaj bardzo dynamiczny, dramatyczny charakter ze względu na szarpanie się i próby oswobodzenia się pacjenta. Trzeba zatem zwrócić uwagę, aby nie dokonać przypadkowego skaleczenia igłą iniekcyjną członka zespołu ratownictwa medycznego biorącego udział w unieruchamianiu pobudzonego pacjenta. Ponadto wymagane jest natychmiastowe wycofanie się osoby wykonującej iniekcję na bezpieczną odległość. Obowiązkowe jest stosowanie tzw. igieł bezpiecznych z możliwością trwałego zabezpieczenia ostrza igły po zabiegu w celu minimalizacji ryzyka przypadkowego skaleczenia osoby wykonującej zabieg bądź osób asystujących.. Pacjenta można zwolnić z doraźnego unieruchomienia dopiero wtedy, gdy osoba wykonująca iniekcję trwale zabezpieczy, bądź umieści w pojemniku na ostre odpady igłę użytą do wykonania iniekcji.

Jeżeli zachodzi konieczność przeszukania odzieży i torby pacjenta używającego narkotyków drogą dożylną, należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwość znajdowania się w nich niedostatecznie zabezpieczonych, używanych igieł iniekcyjnych. Nieprzestrzeganie powyższych zaleceń naraża osoby z personelu ratunkowego na niebezpieczeństwo przypadkowego zakłucia.

ORGANIZACJA MIEJSCA UDZIELANIA POMOCY I TRANSPORTU PACJENTA

W trakcie kontaktu z pacjentem z zaburzeniami psychicznymi, u którego wywiad jest obciążony występowaniem zachowań agresywnych (nawet, gdy podczas interwencji pozostaje spokojny i podporządkowany), należy zwracać szczególną uwagę na pojawianie się narastających objawów napięcia emocjonalnego. Jedną z podstawowych zasad zachowania bezpieczeństwa w takiej sytuacji jest zapewnienie sobie możliwości zastosowania uniku przed aktem agresji skierowanym przeciwko osobom z personelu ratunkowego [5, 6]. Pozostawanie w zbyt bliskiej odległości od pobudzonego pacjenta niesie za sobą ryzyko doznania urazu w wyniku uderzenia, zadrapania, ukąszenia, kopnięcia itp. Szczególnego znaczenia nabierają wyżej omawiane zagrożenia w trakcie przebywania z pacjentem w ograniczonej przestrzeni, np. w ciasnym pomieszczeniu lub na pokładzie karetki. Właściwym wydaje się przyjęcie praktyki, aby nigdy nie pozostawać samemu z agresywnym pacjentem. Taka organizacja miejsca udzielania pomocy, a następnie transportu, aby zawsze dysponować efektywną drogą ewakuacji w razie pojawienia zagrożenia w postaci niekontrolowanej agresji ma na celu zwiększenie bezpieczeństwa akcji ratunkowej. Poziom bezpieczeństwa podnosi się również poprzez podjęcie działań mających na celu zapewnienie pomocy ze strony odpowiednich służb (np. wezwanie asysty Policji). Decyzja o zastosowaniu środków przymusu bezpośredniego (np. w postaci przytrzymania, unieruchomienia pacjenta na noszach karetki) jest jedną z krytycznych interwencji z punktu widzenia bezpieczeństwa zarówno pacjenta, jak i osób pozostających w jego bezpośrednim otoczeniu. Kierownik zespołu ratownictwa medycznego musi jednak pamiętać, że takie działanie może zostać podjęte wyłącznie po ustaleniu ściśle określonych wskazań prawno – medycznych zawartych w treści Art. 18 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. „Profilaktyczne” użycie środków przymusu bezpośredniego wobec pacjenta tylko ze względu na fakt stwierdzenia u niego objawów zaburzeń psychicznych jest niedopuszczalne i bezprawne.

Poza szybkim zorientowaniem się, jak uniknąć ewentualnego ataku ze strony pacjenta, wezwaniem wyspecjalizowanej pomocy oraz ustaleniem drogi natychmiastowej ewakuacji w przypadku eskalacji przemocy ze strony pacjenta, personel ratunkowy interweniujący w miejscu zdarzenia musi ponadto dokonać odpowiednich obserwacji „zwiadowczych” w topografii miejsca zdarzenia pod kątem innych potencjalnych źródeł zagrożenia ze strony pobudzonego pacjenta. Niezależnie, czy interwencja odbywa się na otwartej przestrzeni czy w pomieszczeniu zamkniętym, przede wszystkim trzeba zorientować się, czy w zasięgu pacjenta nie pozostają żadne potencjalnie niebezpieczne przedmioty, a jeżeli tak, to starać się nie dopuścić, aby pacjent uzyskał możliwość sięgnięcia po nie. Gdy interwencja odbywa się w pomieszczeniu budynku, szczególnie na wysokich kondygnacjach, należy zawsze sprawdzić, w jakim stopniu jest zabezpieczony otwór okienny. W razie braku możliwości zamknięcia okna, jeden z członków zespołu ratownictwa medycznego powinien zawsze ulokować się w okolicy okna (również wyjścia na taras, balkon, balustrady schodów na klatce schodowej itp.). Do jego zadań należy wówczas zabezpieczanie dostępu do okna w taki sposób, aby nie dopuścić do ucieczki pacjenta tą drogą lub w porę udaremnić próbę skoku z wysokości .

Podobne środki ostrożności dotyczą transportu pacjenta z miejsca wezwania do izby przyjęć szpitala psychiatrycznego. Jeżeli pacjent zdecyduje się wejść bez oporu na pokład karetki i jest transportowany w pozycji siedzącej (bez potrzeby stosowania unieruchomienia), należy obowiązkowo zapiąć pasy bezpieczeństwa. Wymagana jest również obecność przy nim co najmniej dwóch członków zespołu, którzy zajmują miejsca odpowiednio w okolicy drzwi bocznych oraz tylnych karetki tak, aby uniemożliwić samowolne opuszczenie przez pacjenta jadącego pojazdu. Ta sama zasada dotyczy przewożenia pacjenta w samochodzie osobowym (np. w karetkach przewozowych). Pacjenta z zaburzeniami psychicznymi transportuje się zawsze na tylnym siedzeniu, pomiędzy dwiema osobami z personelu, których zadaniem jest zabezpieczanie drzwi bocznych przed otwarciem przez pacjenta i samowolnym opuszczeniem pojazdu.

BEZPOŚREDNI NADZÓR PERSONELU RATUNKOWEGO NAD PACJENTEM Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI

Udzielanie pomocy medycznej pacjentowi z zaburzeniami psychicznymi w związku z nagłymi zagrożeniami zdrowotnymi pochodzenia somatycznego wymaga omówienia niektórych odrębności w postępowaniu osób personelu ratunkowego. Dotyczy to w szczególności ratowania pacjentów w stanie po udaremnionym zamachu samobójczym (zwłaszcza, gdy poszkodowany wybrał metodę o wysokim stopniu letalności) [7]. Stabilizacja stanu ogólnego pacjenta z aktywnymi tendencjami samobójczymi w wywiadzie wymaga (poza omówionymi wcześniej zasadami bezpieczeństwa) zastosowania szczególnych środków kontroli i nadzoru [8]. Poza faktem braku zrozumienia konieczności takiego postępowania i brakiem współpracy ze strony niektórych pacjentów (problem dotyczy najczęściej pacjentów z zaburzeniami świadomości, zaburzeniami o charakterze psychotycznym oraz osób w stanie intoksykacji alkoholem etylowym lub substancjami psychoaktywnymi), użyty w trakcie udzielania pomocy sprzęt medyczny może stać się źródłem zagrożenia dla bezpieczeństwa zarówno pacjenta, jak i personelu ratunkowego. Jako zasadę należy przyjąć, że w trakcie udzielania pomocy i transportu do szpitalnego oddziału ratunkowego pacjent nie może być nawet na chwilę pozbawiony bezpośredniego nadzoru ze strony personelu ratunkowego. Pozostawione przy pacjencie sprzęty medyczne, takie jak maski i wąsy tlenowe, aparat do przetaczania płynów, dreny, cewniki, przewody aparatury monitorującej, mogą zostać wykorzystane jako potencjalne narzędzie do aktów autoagresji. Nie wolno nigdy pozostawić bez nadzoru chorego psychicznie pacjenta w pobliżu otwartego źródła tlenu oraz niezabezpieczonego defibrylatora. Zagrożenie może również stworzyć opatrzenie ran za pomocą bandaży i ich pozostawienie u pacjenta pozbawionego odpowiednio intensywnego nadzoru. Docelowo należy tak opatrywać zranienia, aby, jeżeli to możliwe, mocować opatrunki za pomocą plastrów samoprzylepnych (w warunkach braku możliwości zapewnienia ciągłego indywidualnego nadzoru ze strony personelu medycznego). Poziom bezpieczeństwa akcji ratunkowej zwiększa ponadto odebranie i zabezpieczenie do przechowania wszelkich potencjalnie niebezpiecznych przedmiotów będących w posiadaniu pacjenta (np. biżuteria, paski, szelki, sznurówki, zapalniczki, okulary, protezy dentystyczne, leki, alkohol, narkotyki itp.).

Zastrzeżenie

Mając na względzie realia organizacyjne oraz uwarunkowania prawne Systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne ilekroć w tekście artykułu użyto określenia „personel ratunkowy” autorzy mają na myśli zarówno lekarzy systemu, pielęgniarki systemu jak i ratowników medycznych uznając, że przedstawiciele każdej z wymienionych grup zawodowych uczestniczą w podejmowaniu samodzielnych decyzji dotyczących udzielania pomocy pacjentom z zaburzeniami psychicznymi na etapie przedszpitalnym.

Piśmiennictwo

1. Triplett P, DePaulo JR. Assessment and general approach. In: Chanmugam A, Triplett P, Kelen G (eds). Emergency psychiatry, New York, Cambridge University Press, 2013.

2. Saheed M. Management of agitation and violence. In: Chanmugam A, Triplett P, Kelen G (eds). Emergency psychiatry, New York, Cambridge University Press, 2013.

3. Ostrowski M. Wybrane stany nagłe w psychiatrii – postępowanie interwencyjne. In: Gucwa J, Madej T (eds). Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne i wybrane stany nagłe. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2015

4. Ostrowski M. Postępowanie interwencyjne w wybranych sytuacjach klinicznych. Część 1. Zachowania agresywne. Med. Prakt. Psychiatria, 2015;6:69−73.

5. Armstrong B. Dealing with the violent or uncooperative patient. In: Greaves I, Porter K, Smith J. Practical Prehospital Care, Churchill Livingstone Elsevier, 2011

6. Beer MD, Pereira S, Paton C. Management of acutely disturbed behaviour. In: Beer MD, Pereira S, Paton C. Psychiatric Intensive Care. Cambridge University Press, 2008

7. Wilcox HC, Beautrais AL, Larkin GL. Suicide assessments. In: Chanmugam A, Triplett P, Kelen G (eds). Emergency psychiatry, New York, Cambridge University Press, 2013

8. Ostrowski M. Postępowanie interwencyjne w wybranych sytuacjach klinicznych. Część 2. Tendencje samobójcze. Med. Prakt. Psychiatria, 2016;1:40−44.

[:en]

Maciej Ostrowski

Marcin Wojnar

Nowowiejski Hospital in Warsaw

Child Jesus Clinical Hospital in Warsaw

Nowowiejski Hospital in Warsaw

Department of Psychiatry, Warsaw Medical University

Department of Psychiatry, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA

Abstract

Providing medical care to the patient with acute mental disorders in pre-hospital settings poses a particular challenge to the EMS personnel taking part in the intervention. In the direct meeting with the mentally ill patient the use of standard procedures at the scene and rules for establishing the contact often fail because they were prepared primarily for patients with somatic disorders and usually do not take into account differences resulting from mental disorders. The aim of this series of articles was to discuss distinctiveness when providing medical care to the mentally ill patient in the pre-hospital setting. The adjustment of standard EMS procedures to the needs of this group of patients, familiarization with the differences of psychiatric emergencies as well as familiarization with the basic premises of decision-making to patients with mental disorders and referring them for further psychiatric care will result in the optimization of the medical care in this group of patients. Particular emphasis was put on discussing the principles of ensuring widely understood safety at the scene as a basic condition for the success of undertaken EMS interventions.

psychiatric EMS, pre-hospital setting, coercive means

SAFETY OF MEDICAL INTERVENTION AND ORGANIZATION OF THE SCENE

EMS team call to the patient with acute mental disorders usually raises a lot of unusual and intense emotions both in patients themselves, bystanders and EMS personnel. On the one hand, the very fact of contact with the agitated, psychotic, presenting bizarre and often dangerous behavior patient is an exceptional circumstance of providing medical care in the pre-hospital setting. This requires from EMS team members to engage completely different parts of personality than in contact with a person suffering from a somatic disease. In addition to the openness, perceptiveness, and diagnostic insight, in such case there is a need for acceptance of the contact of different quality with the mentally ill, the ability to establish and maintain contact, assertiveness as well as directiveness. This is also associated with the need to show great flexibility and creativity in the contact with the patient and his relatives, the need of possessing skills to follow the patient’s thoughts and adjust the course of the conversation to his current mental state, which can change rapidly. The basic knowledge concerning recognition of the most common mental disorders, the ability to assess the risk of aggression, suicidal behavior risk assessment and the evaluation of acute symptomatic mental disorder syndromes of somatic origin are also required. This is the basis for the prediction of further possible scenarios at the scene of the call, the prevention of violent behavior from the patient and making decisions at the scene (which can be associated with the need to act against the will of the patient and use coercive measures). On the other hand, in EMS personnel not involved in every day treatment of mentally ill people this type of situation often produces a number of concerns arising from the necessity of naming observed symptoms and describing ascertained mental disorders. It is worth emphasizing the need for knowledge of basic law regulations contained in the text of the Act of 19 August 1994 on mental health protection (Journal of Laws of 1994, No. 111, item 535, as amended) and in the Regulation of the Minister of Health of 28 June 2012 on the method of application and documentation of the use of direct coercion and assessing the legitimacy of its use (Journal of Laws of 2012, item 740) and the ability to apply these provisions in practice.

SAFETY ASSESSMENT DURING PROVIDING MEDICAL CARE TO THE PATIENT WITH ACUTE MENTAL DISORDERS

The safety assessment during providing medical care to the patient with acute mental disorders consists of evaluation of the safety of people at the scene and the assessment of EMS personnel own safety [1]. The paramount principle of the work of EMS staff involved in providing medical care at the scene, during transportation as well as in the emergency department or emergency room of psychiatric hospital is to assess the scene safety and their own safety before approaching to the patient with mental disorders and before taking over the patient from the EMS team in the emergency department. If there is a real threat to the life and health of EMS personnel taking part in the intervention the basic principle is to refrain from intervening until the safety is not ensured by relevant services [2−4], if they are called and present at the scene (e.g. officers of police, national fire brigade, people working in gas or electrical services, etc.).

SAFETY ASSESSMENT AT THE SCENE

EMS team members providing medical care to patients with mental disorders must be aware of the possibility of a real threat to the life and health of both the patient and for those around him, and especially for EMS personnel. The occurrence of symptoms of mental disorders, such as psychomotor agitation, verbal aggression or active, disorganized behavior, loss of contact with the environment, loss of control over the behavior or active suicidal tendencies carry an increased risk of the abovementioned threats.

Apart from proceedings involving standard assessment of the scene (and providing medical care) regarding EMS personnel own safety and other persons in the range of impact of a potentially aggressive patient, as well as ensuring the safety of the patient, one should consider a broad catalog of threats that can be caused by a patient with acute mental disorders, which are discussed in detail later in the article.

As a rule it must be accepted that already at the stage of dispatching EMS team to the person presenting acute mental disorders, one of the critical steps is the appropriate history taking by the medical dispatcher. It is necessary to evaluate the occurrence of certain risks from the patient, such as possession of a firearm or possession of other potentially dangerous objects (e.g. explosives, inflammable materials, ax, knife, awl, cleaver, hammer, pepper spray, etc.). One should also ask witnesses about the presence of other people who may cooperate with the patient and therefore can be a potential source of danger for EMS personnel (e.g. participants of group libations together using alcohol or drugs, people close to the patient “induced” by displayed symptoms such as: delusional sense of danger, hostility, feeling of the approaching disaster, the need for active defense against strangers who threaten them, etc.). The attempt to make the assessment of the situation and safety of EMS team sent at the scene as comprehensive as possible, the determination of the risk and nature of possible threats posed by a person with a mental disorder as well as the number of potential victims of aggressive behavior of the patient and their health status (e.g. beating victims, gunshot wound victims, or victims from falls from a height) allows for dispatching at the scene right number of “forces and resources” (e.g. additional EMS teams, anti-terrorist units of the police, fire brigade, sapper units, chemical services units, gas services, electrical services, or hydraulic services units). It is not uncommon that the national EMS system is notified by the aforementioned services, which are first present at the site originally considered as criminal (crime scene – e.g. murder, robbery, beating) or random event (e.g. flood, fire). The person commanding the rescue operation (officer of the police or the state fire brigade) in these circumstances is responsible for determining the border of the “safe zone” for the operation of other civil services, including EMS teams (i.e. outside the firing line, outside the danger zone of explosion, electric shock, chemical contamination or outside the area of any other “dangerous” impact of the patient, usually within throw of sharp or heavy objects). It may be necessary to obtain assistance in disarming the aggressor with the use of coercive measures.

Taking the necessary precautions is a prerequisite for safety when entering into the apartment of the patient or other enclosed spaces in which the agitated patient stays. First of all one should think not only about the possibility of physical aggression from the patient or those around him, but also on the presence of other widely understood environmental hazards (e.g. flooded patient’s apartment, a fire caused by the patient in the apartment, gas source opened in suicide attempts, the threat of explosion, electrical installation damaged by a patient). The risk is particularly high if one need to overcome barricades set by a patient or force the door to the apartment. The entrance to such “protected” area should always be done with the help of the police and fire brigade, who have the right skills, the right protective clothing and have the necessary equipment. When the intervention scene is the bridge over the water reservoir, one may need to call for help river police units and water rescue teams.

To safely assess mental and somatic state of agitated patient, one should secure the assistance of other persons (not included in the EMS team). If necessary, one should call at the scene relevant services (police, state fire brigade). During the examination, one should always take a position towards the patient as not to lose visual control over him. One must not allow the patient to be behind the back of EMS personnel or without their control enter into rooms which can be closed from inside (typically – a bathroom). One should not remain indoors, which can be closed from the outside by the patient or by persons co-operating with him. Also, one should not remain alone in the presence of an agitated patient, aggressive patient or a patient with a history of such symptoms. A preliminary assessment of the patient should always be carried out in the place enabling all EMS team members immediate evacuation. One should not leave potentially dangerous items that can be used as a tool of act of aggression within reach of the patient.

EMS PERSONNEL OWN SAFETY ASSESSMENT

To ensure the own safety of EMS personnel providing medical care to the patient with acute mental disorders one should apply standard personal protection means preventing from infections by pathogens transmitted by direct contact with blood and other body fluids (disposable gloves and protective clothing). One should also protect themselves against droplet infections (face masks, eye goggles) arising as a result of spitting by the patient or exposure to the aerosol emerging from the saliva of the patient, when he says raising his voice or shouts (especially if one sees the source of bleeding in the mouth or face of the patient).

The another important principle for the EMS personnel before starting the intervention is taking off from the neck all objects that may help the patient to attempt to strangle, e.g. stethoscope, leashes with keys, tags with the id, jewelry, etc. The same principle applies to proceedings with potentially hazardous items remaining on the neck of the patient (e.g. jewelry, cords, ties, leashes, the rosary, the handset from a mobile phone, dressing material [bandages]).

The administration of drugs in the form of intramuscular or intravenous injection to the agitated patient requires special precautions. If the patient resists actively, the injection is made by one person, whereas other EMS team members along with officers called to help hold the patient in the supine position using temporary immobilization (holding) by each limb. At the same time one must protect the patient’s head against the possibility of hitting the ground and before attempting to bite holding him people. When the patient shouts or spits, it is appropriate to shield his mouth with a barrier material (e.g. foil) by an assisting person. Apart from the use of individual personal protective equipment one must also ensure the safety of other EMS team members. Performing these procedures with the use of direct coercion is usually very dynamic and has dramatic character because of struggling and patient’s attempt to liberate himself. It is therefore necessary to pay attention not to make accidental needlestick injury to EMS team member involved in restraining the agitated patient. In addition, the immediate withdrawal of the person performing the injection at a safe distance is required. It is mandatory to use the so-called safe needles with the possibility of permanent protection of the needle edge after procedure in order to minimize the risk of accidental injury of the person performing the procedure or assisting one. The patient can be released from the temporary immobilization only when the person performing the injection permanently secured or put in a container for sharp waste the needle used to perform the injection.

If there is a need to search the clothing and bags of the patient who uses drugs intravenously, the extreme caution is recommended due to the possibility of finding inadequately protected, used injection needles. Failure to do so exposes a EMS team member to the risk of accidental puncture.

ORGANIZATION OF THE MEDICAL CARE SITE AND PATIENT TRANSPORTATION

During the contact with a patient with mental disorders and the history of aggressive behavior (even if during the

medl-1

intervention he remains calm and subordinated), one should pay particular attention to the appearance of signs of growing emotional tension. One of the basic principles of safety in such situation is to ensure the possibility to evade an act of aggression directed against EMS team members [5, 6]. Staying in too close proximity to the agitated patient carries the risk of injury due to strike, scratch, bite, kick, etc. Special attention should be paid to the abovementioned threats when staying with the patient in a confined space, e.g. in a closed room or in the ambulance. It seems appropriate to be never left alone with an aggressive patient. Such organization of the medical care site and then transportation in order to always have an effective way of escape in the event of uncontrolled aggression is aimed to increase the safety of the EMS intervention. The safety level also rises by taking measures to ensure the assistance of the relevant services (e.g. calling the police assist). The decision to use coercive measures (e.g. in the form of a hold, immobilization the patient on the stretcher in the ambulance) is one of the critical interventions from the point of view of safety for both the patient and those remaining in its immediate vicinity. The EMS team leader must remember, however, that such action may be taken only after establishing specific legal and medical indications contained in Art. 18 of the Act on the Protection of Mental Health. “Prophylactic” use of coercive measures against a patient just because of the fact of having symptoms of mental disorders is unacceptable and unlawful.

Besides fast figuring out how to avoid a possible attack by the patient, calling specialized help and setting the route of immediate evacuation in the event of an escalation of violence from the patient, EMS team intervening at the scene must also make the appropriate “reconnaissance” in the topography of the scene looking for other potential sources of danger from an agitated patient. Whether the intervention is done in the open air or indoors, above all, one need to figure out whether within the patient’s reach there are no potentially dangerous objects, and if so, one should try not to let the patient get the opportunity to reach for them. When intervention takes place in a room, especially at high levels, one should always check the extent to which it is secured by the window opening. In the absence of the possibility of closing the window, one of the EMS team members should always be close window area (also to the exit to the terrace, balcony, stair railing on the staircase, etc.). His job is to protect the access to the window in such way as to prevent the escape of the patient in this way or in time to thwart an attempt to jump from a height.

Similar precautions apply to the transportation of the patient from the scene to the emergency room of a psychiatric hospital. If the patient decides to enter without resistance into the ambulance and is transported in a sitting position (without the need for immobilization), one must always fasten the seat belts. The presence with him at least two team members who occupy places in the vicinity of the side door as well as the rear door of the ambulance in order to prevent unauthorized leave of the moving vehicle by the patient is required. The same principle applies to the transportation of the patient in a passenger car (e.g. in transporting ambulance). A patient with mental disorders is transported always in the back seat between two people from personnel, whose job is to protect the side door from being opened by the patient and arbitrary leaving the vehicle.

DIRECT SUPERVISION OF EMS PERSONNEL OVER PATIENTS WITH MENTAL DISORDERS

Providing medical care to patients with mental disorders due to sudden health threats of somatic origin requires to discuss some differences in the proceedings of EMS personnel. This applies in particular to patients after a failed suicide attack (especially if a method with a high degree of lethality was chosen) [7]. The stabilization of the general condition of the patient with active suicidal tendencies in history requires (besides the previously discussed safety rules) the application of specific measures for control and supervision [8]. Besides the fact of lack of understanding of the necessity of such proceedings and the lack of cooperation from some patients (the problem is most commonly met in patients with impaired consciousness or psychotic disorders and those intoxicated with ethyl alcohol or psychoactive substances), medical equipment used in the course of the intervention can become a source of danger to the safety of both the patient and EMS personnel. As a rule it must be accepted that in the course of the intervention and transportation to the hospital emergency department the patient must not even be momentarily deprived of direct supervision by EMS personnel. Medical appliances, such as oxygen masks and mustaches, infusion sets, drains, catheters, wires from monitoring devices, left in close proximity to the patient can be applied as a potential tool in self-harm acts. Also, one should never leave unattended mentally ill patient in the vicinity of open source of oxygen and unsecured defibrillator. The threat can also be created by dressing wounds with bandages and leaving the patient deprived of appropriate intensive supervision. Ultimately, one should dress injuries, if possible, to fix dressings using adhesive plasters (in the absence of the ability to provide continuous individual supervision by medical staff). The safety level of the rescue intervention is also increased by divesting and securing to store any potentially dangerous objects being in the possession of the patient (e.g. jewelry, belts, straps, laces, lighters, glasses, dentures, medications, alcohol, drugs, etc).

DISCLAIMER

Regarding the realities of organizational and legal conditions of the National Emergency Medical Services (EMS) whenever in the text the term “EMS personnel” was used, the authors have in mind both physicians of the system, nurses of the system and paramedics recognizing that representatives of each of abovementioned professional groups are involved in taking independent decisions when providing medical care to patients with mental disorders at the pre-hospital setting.

References

1. Triplett P, DePaulo JR. Assessment and general approach. In: Chanmugam A, Triplett P, Kelen G (eds). Emergency psychiatry, New York, Cambridge University Press, 2013.

2. Saheed M. Management of agitation and violence. In: Chanmugam A, Triplett P, Kelen G (eds). Emergency psychiatry, New York, Cambridge University Press, 2013.

3. Ostrowski M. Wybrane stany nagłe w psychiatrii – postępowanie interwencyjne. In: Gucwa J, Madej T (eds). Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne i wybrane stany nagłe. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2015

4. Ostrowski M. Postępowanie interwencyjne w wybranych sytuacjach klinicznych. Część 1. Zachowania agresywne. Med. Prakt. Psychiatria, 2015;6:69−73.

5. Armstrong B. Dealing with the violent or uncooperative patient. In: Greaves I, Porter K, Smith J. Practical Prehospital Care, Churchill Livingstone Elsevier, 2011

6. Beer MD, Pereira S, Paton C. Management of acutely disturbed behaviour. In: Beer MD, Pereira S, Paton C. Psychiatric Intensive Care. Cambridge University Press, 2008

7. Wilcox HC, Beautrais AL, Larkin GL. Suicide assessments. In: Chanmugam A, Triplett P, Kelen G (eds). Emergency psychiatry, New York, Cambridge University Press, 2013

8. Ostrowski M. Postępowanie interwencyjne w wybranych sytuacjach klinicznych. Część 2. Tendencje samobójcze. Med. Prakt. Psychiatria, 2016;1:40−44.

[:]