[:pl]Mariusz Goniewicz¹, Krzysztof Goniewicz²,³

¹ Zakład Ratownictwa Medycznego, Uniwersytet Medyczny, Lublin
² Wydział Bezpieczeństwa Narodowego i Logistyki, Wyższa Szkoła Oficerska Sił Powietrznych, Dęblin
³ Studium Medycyny Katastrof, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa

Streszczenie
W pracy omówiono perspektywę historyczną − od starożytności do czasów współczesnych − dotyczącą ewolucji medycyny wojskowej i jej wsparcia podczas wojen i bitew, a także jej wpływu na rozwój cywilnej opieki medycznej oraz ratownictwa medycznego. Przedstawiono przełomowe odkrycia związane z prowadzeniem działań militarnych oraz wskazano wizjonerów, którzy opracowali nowe paradygmaty opieki medycznej, w tym programów mających na celu ocenę stanu zdrowia pacjentów, leczenie na polu walk, transport medyczny, znieczulenia, chirurgii oraz procedur ratowniczych. Podkreślono ogromną rolę właściwej organizacji i szybkości udzielania pomocy poszkodowanym.

Słowa kluczowe:
• medyczne systemy ratunkowe,
• konflikty militarne,
• historia medycyny,
• wojna i medycyna

WSTĘP Od zarania dziejów ludzie borykali się z siłami natury,próbowali zapobiegać chorobom, starali się zaopatrywać obrażenia, których doznawali w trakcie polowań i walk z wrogami. Pierwsze sposoby udzielania pomocy w przypadku obrażeń wynikały z obserwacji świata natury. Wraz z rozwojem ludzkości zmienił się charakter zagrożeń. Lokalne konflikty zbrojne przemieniły się w wojny, pojawiły się zniszczenia powodowane destrukcyjną działalnością człowieka, znacznie zwiększyła się liczba rannych i zabitych. Wydarzenia te, niezwykle tragiczne w skutkach, inicjowały poszukiwania nowych rozwiązań profilaktycznych, ratowniczych i leczniczych. Doświadczenia zdobywane na polach bitew i w trakcie wojen przyczyniły się do rozwoju nowych sposobów udzielania pomocy poszkodowanym i powstania pierwszych systemów ratownictwa medycznego [1, 2]. Urazy, podobnie jak choroby są nieodłączną częścią dziejów człowieka. O konieczności udzielania pierwszej pomocy w miejscu, w którym doszło do urazu, wiedzieli już starożytni Grecy i Rzymianie. Podejmowali oni działania, aby żołnierzom walczącym z przeciwnikami zapewnić pomoc medyczną i ulżyć cierpieniom [3, 4]. W Grecji lekarze świeccy − absolwenci ośrodków medycznych, m.in. szkoły na wyspie Kos, szkoły w Aleksandrii; po złożeniu przysięgi, swoją praktykę wykonywali w jatreionach − budynkach przeznaczonych do opieki nad chorymi. Niektórzy greccy lekarze specjalizowali się tylko w jednej dziedzinie, na przykład w usuwaniu zębów, a inni leczyli wszystkie choroby wewnętrzne i wykonywali zabiegi chirurgiczne. Część z nich pełniła ponadto funkcje lekarzy państwowych lub miejskich [5].  Do ich obowiązków należało wyruszanie z armią na woj-nę i udzielanie pomocy rannym żołnierzom. Zwyczaj ten wprowadził Likurg w armii spartańskiej. Lekarze ci mieli zakaz noszenia włóczni [6]. W starożytnym Rzymie rozwinięto greckie sposoby pomocy poszkodowanym. Rzymianie w pierwszym stuleciu naszej ery w miejscach potencjalnych większych starć zbrojnych tworzyli specjalne lecznice (łac. valetudinarium) dla zapewnienia opieki rannym legionistom. Te antyczne szpitale wojskowe przejęły formę jatreionów dostosowaną do zasad rzymskiej architektury. Były to prostokątne budowle, które przypominały niewielkie miasta. Posiadły dziedziniec, na którym stała mała świątynia poświęcona Eskulapowi. Wokół dziedzińca znajdował się szereg pomieszczeń dla rannych, chorych, lekarzy i ich pomocników. Do lecznic doprowadzano wodę pitną, budowano w nich łaźnie legionowe (łac. thermae legionis) z ciepłą i zimną wodą, latryny spłukiwano wodą, a nieczystości odprowadzano poza ich mury [7].  Antyczne szpitale wojskowe znajdowały się także w twierdzach poszczególnych legionów cesarstwa rzymskiego. Wykopaliska prowadzone przez Międzynarodową Interdyscyplinarną Ekspedycję Archeologiczną Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu w obrębie rzymskiego szpitala w twierdzy I Legionu Italskiego w Novae ang. the legion I Italica in Novae (obecnie miasto Swisztow w Bułgarii) potwierdziły formę architektoniczną valetudinarium. Szpital powstał na przełomie I i II w. n.e. za panowania cesarza Trajana i funkcjonował bez przerwy do pierwszych dziesięcioleci III w. n.e. Był otoczony wysokim murem, za którym znajdowały się najpierw ambulatoria i sale zabiegowe, a następnie izby chorych. W centrum valetudinarium znajdował się duży dziedziniec, który z jednej strony zapewniał spokój rannym legionistom, a z drugiej strony prawdopodobnie był miejscem religijnej refleksji. W szpitalu w Novae mogło przebywać jednocześnie około 300 chorych legionistów [8, 9]. Rzymianie jako pierwsi na świecie do opieki nad rannymi wykorzystywali przeszkolony personel medyczny. Armia rzymska miała wówczas własnych lekarzy (łac. medici castrenses). Każdy lekarz wyróżniał się jakąś specjalizacją, a także posiadał do swojej dyspozycji pomocników, pielęgniarza i sanitariusza. Za czasów Marka Aureliusza wojskowa służba medyczna przyjęła wyróżniający ją znak – węża oplecionego wokół drewnianej laski podróżnej (Rod of Asclepius).  Jest on symbolem służby zdrowia do dzisiaj. Rzymscy lekarze wojskowi przeprowadzali selekcję rekrutów, leczyli chorych i udzielali pomocy rannym żołnierzom, m.in. tamowali krwotoki, amputowali kończyny, podwiązywali naczynia, zaopatrywali złamania i zwichnięcia. Poszkodowanych transportowano z pola bitwy. Homer w „Iliadzie” pisał o punktach służących do opieki nad rannymi legionistami w bitwie pod Troją. Jednak mimo tego śmiertelność rannych na polach bitew sięgała w tamtych czasach 80%. W okresie cesarstwa rzymskiego pomoc medyczną otrzymywali nie tylko ranni legioniści. Medycyna została włączona do tzw. sztuk wyzwolonych. Lekarze posiadali własne gabinety lub udzielali porad chorym w ich domach. Powstały także gabinety lekarskie przy ważnych instytucjach publicznych, co spowodowało, że zaczęto wyróżniać lekarzy sportowych, lekarzy gladiatorów, lekarzy straży pożarnej. Bogaci Rzymianie posiadali prywatnych lekarzy, ale około II w. utworzono system opieki i pomocy społecznej, polegający na bezpłatnych usługach dla najbiedniejszych. Wraz z upadkiem cesarstwa rzymskiego nastąpił również upadek nauki i kultury starożytnej, w tym także medycyny, a zorganizowana pomoc medyczna rannym praktycznie nie istniała aż do czasów wojen napoleońskich [1−3, 10]. Za twórcę nowoczesnej chirurgii urazowej oraz wojskowego systemu medycznego ratownictwa przedszpitalnego opartego na segregacji medycznej i transporcie poszkodowanych uważany jest baron Dominique Jean Larrey (1766−1842). W wieku 21 lat − już jako wyszkolony chirurg − Larrey wstąpił do francuskiej marynarki wojennej. Był on nie tylko doskonale wykwalifikowanym chirurgiem, znanym z szybkości wykonywania operacji, ale także świetnym organizatorem. Od 1805 roku aż do bitwy pod Waterloo był naczelnym chirurgiem wojsk napoleońskich i generalnym inspektorem Urzędu Zdrowia Armii [11, 12]. Towarzyszył Napoleonowi w 25 kampaniach, 60 bitwach i ponad 400 walkach [13, 14]. Larrey twierdził, że szybka pomoc medyczna jest niezbędna do uratowania wielu żołnierzy, którzy odnieśli obrażenia na polu walki. Uważał także, iż operacja trwająca krócej powoduje mniejszy szok. W związku z tym uszkodzone kończyny i tkanki należy natychmiast usuwać, a nie próbować ratować, gdyż zwiększa to tylko uraz psychiczny i ryzyko infekcji. W 1812 roku w bitwie pod Borodino Larrey wykonał 200 amputacji kończyn u rannych żołnierzy [11, 12]. W 1792 roku Larrey i Pierre Francois Percy (francuski chirurg wojskowy, baron, profesor wojskowej szkoły medycznej w Paryżu) zaprojektowali nowy rodzaj wozu sanitarnego (ambulansu), tzw. latający ambulans (franc. ambulance volante). Był to lekki, zwrotny pojazd zaprzężony w jednego lub parę koni służący do przewozu rannych z pola bitwy do szpitali polowych. Zastąpił on używane do tej pory ręczne wózki, którymi sanitariusze transportowali rannych − narażając ich na dalsze obrażenia – do punktów zbiórek poszkodowanych [11, 13, 15]. Ambulanse te na szerszą skalę zastosowano dopiero w 1797 roku podczas pierwszej kampanii włoskiej. W celu ewakuacji rannych z pola walki Larrey i Percy utworzyli w armii francuskiej batalion „żołnierzy ambulansowych” (składający się między innymi z lekarzy i podoficerów) z kompanią sanitariuszy noszowych. Batalion ten był wyposażony w nowe wozy sanitarne [11, 12]. Larrey był zwolennikiem udzielania szybkiej pomocy żołnierzom poszkodowanym na polu walki. W okresie wojen napoleońskich zgodnie z jego wytycznymi lekarze przybywali do rannych, znajdujących się w punktach sanitarnych w pobliżu pola bitwy w celu wykonania niezbędnych dla życia operacji. Larrey uważał, że ciężko rannych nie wolno pozostawiać bez opieki, a szpitale polowe należy organizować jak najbliżej linii walki. W bitwie pod Waterloo w dniu 18 czerwca 1815 roku Larrey urządził swój lazaret w budynkach fermy La Belle Alliance, około 400 metrów od linii frontu − praktycznie bez szans na ewakuację. Gdy angielski generał A. Wellington dowiedział się, co mieści się w zrujnowanych budynkach fermy, wstrzymał ostrzał artyleryjski, uznając, że tylko w ten sposób może uczcić poświęcenie i lojalność francuskich lekarzy, którzy z narażeniem życia nieśli pomoc rannym żołnierzom [14, 16, 17]. Larrey stał na stanowisku, że w pierwszej kolejności należy zaopatrywać ciężko rannych niezależnie od ich stopnia wojskowego i narodowości. Lżej ranni powinni poczekać na swoją kolej do momentu, gdy pomoc medyczna zostanie udzielona ich ciężko rannym towarzyszom broni. Natomiast ranni z najlżejszymi obrażeniami nie muszą być poddani leczeniu na miejscu bitwy, mogą otrzymać pomoc w szpitalach zlokalizowanych w oddali od linii frontu, gdyż obrażenia, których doznali, nie zagrażają ich życiu i mogą bezpiecznie czekać na pomoc [17, 18]. Dzięki zastosowaniu zalecanej przez Larreya wczesnej pomocy rannym i ich szybkiej ewakuacji do szpitali polowych znacznie poprawiły się wyniki leczenia i uzyskano zmniejszenie śmiertelności wśród rannych żołnierzy armii napoleońskiej. Na przykład w bitwie pod Aspen – w dniach 21−22 maja 1809 roku – z 1200 rannych gwardzistów zmarło tylko 45 [16]. W latach następnych opracowany przez Larrey’a system segregacji i leczenia rannych został odpowiednio zmodyfikowany, a dostosowana do potrzeb wojskowej służby zdrowia segregacja medyczna poszkodowanych – w zmienionej formie – trafiła do cywilnego systemu ratownictwa medycznego [18]. W konfliktach zbrojnych do XVIII wieku przeważał system leczenia rannych na miejscu, w pobliżu pola walki. Wynikało to z faktu, że o losach wojny zazwyczaj rozstrzygały pojedyncze bitwy, straty sanitarne były niewielkie, a pozostawienie rannych w pobliżu pola bitwy nie narażało ich na niebezpieczeństwo ponownych obrażeń z powodu małego zasięgu rażenia uzbrojenia ówczesnych wojsk [2, 12, 19]. W latach następnych zastosowanie w technice wojennej coraz doskonalszych środków niszczenia, wzrost liczebności armii oraz pojawienie się nowych środków transportu broni i wojsk spowodowały gwałtowny wzrost liczby i ciężkości urazów. Na przykład w czasie wojny krymskiej w latach 1853−1856 zmarło 60% wszystkich rannych, a tylko jedna bitwa pod Solferino w dniu 24 czerwca 1859 roku pochłonęła około 40 tysięcy ofiar spośród żołnierzy francuskich, austriackich i sardyńskich. Ogromne straty ludzkie powstające w następstwie prowadzenia działań bojowych, jak również rozwój nauk medycznych zadecydowały o zmianie sposobu udzielania pierwszej pomocy rannym. Spowodowały też podjęcie działalności charytatywnej na rzecz pomocy ofiarom wojny. Naoczny świadek wydarzeń pod Solferino Henry Dunant – obywatel szwajcarski − po powrocie do kraju opublikował książkę pt. „Wspomnienie Solferino”. Inspiracją do napisania tej książki był widok rannych i umierających żołnierzy, którym nieliczne i źle zorganizowane służby medyczne nie były w stanie udzielić pomocy. Dunant postulował utworzenie w czasie pokoju stowarzyszeń dysponujących personelem gotowym do opieki nad rannymi w czasie wojny oraz uznanie i ochronę w prawie międzynarodowym wolontariuszy wspierających wojskowe służby medyczne. W 1863 roku z myślą o realizacji pomysłów Dunanta Genewskie Stowarzyszenie Opieki Publicznej powołało komisję w składzie: Gustave Moynier, Guillaume-Henri Dufour, Louis Appia, Theodore Maunoir i Henry Dunant. Komisja ta zawiązała Międzynarodowy Komitet Opieki nad Rannymi, późniejszy Międzynarodowy Komitet Czerwonego Krzyża (MKCK). Za namową pięciu członków założycieli MKCK, rząd Szwajcarii zwołał w 1864 roku konferencję dyplomatyczną z udziałem 16 państw, które przyjęły dokument „O poprawie losu rannych wojskowych w armiach w polu będących” – pierwszy traktat prawa humanitarnego. W roku 1906 i w roku 1929 zostały ogłoszone kolejne konwencje, które rozszerzyły zakres ochrony prawnej nad ofiarami działań wojennych oraz zajęły się poprawą losu jeńców [1, 2, 19−22]. Ciężki los rannych w czasie wojny krymskiej spowodował rewolucyjne zmiany w ich pielęgnacji. Zapoczątkowała je Florence Nightingale. Ta angielska pielęgniarka i działaczka społeczna odkryła, że ranni żołnierze umierają nie tylko z powodu obrażeń, których doznali na polu bitwy, lecz także na skutek szoku pourazowego i fatalnego stanu sanitarnego szpitali polowych. W związku z tym potrzebują nie tylko leczenia, ale i specjalistycznej opieki. W 1854 roku, zwalczając uprzedzenia i sprzeciwy m.in. lekarzy, urzędników, oficerów, zorganizowała od podstaw opiekę nad rannymi żołnierzami brytyjskimi w tureckim szpitalu wojskowym w Scutari (dziś Üsküdar, azjatycka dzielnica Stambułu). Florence Nightingale zdefiniowała metody i sposoby pielęgnacji chorych i poszkodowanych. W 1860 roku założyła w Londynie przy szpitalu św. Tomasza pierwszą szkołę pielęgniarstwa. Jej działania doprowadziły do powstania nowoczesnego, w pełni zawodowego pielęgniarstwa oraz zmian w organizacji szpitali w całym cywilizowanym świecie [23−25]. Za twórcę podstaw współczesnej organizacji udzielania pomocy poszkodowanym w wypadkach masowych i katastrofach uważany jest rosyjski chirurg i anatom, profesor akademii w Petersburgu Nikołaj Iwanowicz Pirogow. W drugiej połowie XIX wieku w swoich dziełach pt. „Zasady ogólne chirurgii wojenno-polowej” oraz „Zagadnienia lekarsko-wojskowe w czasie wojny w Bułgarii 1877−1878” zwrócił uwagę na ważność zagadnień organizacyjnych w udzielaniu pomocy rannym – „…dla osiągnięcia dobrych wyników w wojskowych szpitalach polowych niezbędna jest nie tylko chirurgia naukowa, ale i dobra, należycie zorganizowana administracja. Od administracji, a nie od medycyny, zależy, aby wszystkim rannym bez wyjątku można było udzielić pomocy bez zwłoki w odpowiednim terminie” [19]. Pirogow wojnę określił jako „epidemię urazów”, uważał, że ciężki charakter obrażeń powstających na polu walki wymaga wczesnego postępowania specjalistycznego. Jego zasługą było odstąpienie od natychmiastowej amputacji i zastąpienie jej chirurgicznym zaopatrywaniem rany. Pirogow jako pierwszy zastosował gips do unieruchamiania złamań postrzałowych, a w 1847 roku przeprowadził pierwszą na polu bitwy operację pod narkozą (chloroformową). Był też jednym z prekursorów aseptyki. Podał opis wstrząsu i zasady segregacji medycznej poszkodowanych. Pirogow był zwolennikiem ewakuacji poszkodowanych na tyły, tzw. system „rozsiewania rannych po szpitalach zaplecza” [19, 26, 27]. W 1916 roku − korzystając z zasad Pirogowa − rosyjski chirurg Władymir Oppel stworzył system leczenia rannych oparty na jednolitej doktrynie postępowania leczniczo-ewakuacyjnego. Przewiduje ona kierowanie poszkodowanych do kolejnych punktów pomocy medycznej i zapewnienie ciągłości leczenia na etapach ewakuacji, ze staranną segregacją medyczną oraz ewakuacją rannych według wskazań do szpitali polowych. Podczas drugiej wojny światowej system ten został rozwinięty i stosowany z powodzeniem między innymi przez wojska radzieckie, amerykańskie oraz polskie [19, 28]. Wtedy też, organizując pomoc medyczną rannym żołnierzom, zwrócono uwagę na znaczenie upływu czasu od momentu zadziałania urazu do chwili podjęcia kwalifikowanej pomocy lekarskiej. Uznano, że skrócenie tego przedziału czasowego w zasadniczy sposób zmniejsza śmiertelność poszkodowanych. Doświadczenia te zostały z powodzeniem wykorzystane w kolejnych konfliktach zbrojnych. Pomiędzy II wojną światową a wojną w Wietnamie czas od momentu powstania obrażenia do uzyskania pomocy medycznej uległ znacznemu skróceniu. Specjalistyczne punkty pomocy medycznej organizowano jak najbliżej linii frontu, aby zapewnić rannym żołnierzom szybki dostęp do ostatecznego leczenia. Podczas wojny koreańskiej rannych przewożono śmigłowcami, a armia Stanów Zjednoczonych punkty specjalistycznej pomocy medycznej, czyli Mobilne Wojskowe Szpitale Chirurgiczne (ang. Mobile Army Surgical Hospital – MASH) rozmieszczała w obszarze walki [29]. Badania przeprowadzone przez Amerykańskie Kolegium Chirurgów wykazały, że w czasie wojen napoleońskich czas oczekiwania na pomoc medyczną wynosił około 40 godzin, a śmiertelność okołourazowa rannych żołnierzy sięgała 46%. W czasie I wojny światowej czas oczekiwania na pomoc medyczną wynosił 12−18 godzin, a śmiertelność okołourazowa rannych 8,5%. Podczas II wojny światowej czas oczekiwania na pomoc medyczną wynosił 6−12 godzin, a śmiertelność rannych 5,8%. W czasie wojny w Korei (lata 1950−1953) czas oczekiwania na pomoc medyczną uległ skróceniu do 2−4 godzin, m.in. dzięki transportowi rannych żołnierzy bezpośrednio z pola walki do MASH. Pozwoliło to na obniżenie wskaźnika śmiertelność do 2,4% [30] Taktykę wczesnego udzielania pomocy specjalistycznej poszkodowanym doskonalono w czasie wojny wietnamskiej (lata 1965−1973), m.in. transportując rannych śmigłowcami bezpośrednio do właściwych szpitali, na przykład z pominięciem MASH. Pozwoliło to na skrócenie czasu oczekiwania na leczenie definitywne do 60 minut (tzw. złota godzina). Dzięki temu uzyskano obniżenie śmiertelności rannych żołnierzy do 1,7% [30−32]. Powyższe dane wskazują, że śmiertelność rannych jest wprost proporcjonalna do czasu upływającego od chwili powstania obrażeń do momentu podjęcia leczenia specjalistycznego. Współczesne doświadczenia wojskowe potwierdziły korzyści, jakie niesie rannym natychmiastowa pierwsza pomoc połączona z szybką ewakuacją do ośrodków zapewniających pełną specjalistyczną pomoc medyczną. Obecnie dzięki sprawnym wojskowym służbom medycznym oraz właściwie funkcjonującemu systemowi ratunkowemu aż 98% żołnierzy, którzy nie zginą na miejscu zdarzenia, udaje się uratować [33]. Wiedza, umiejętności i doświadczenie zdobyte podczas udzielania pomocy rannym w trakcie kolejnych konfliktów zbrojnych wpłynęły na rozwój wielu dziedzin medycyny, przyspieszyły doskonalenie kwestii organizacyjnych, takich jak transport i segregacja medyczna oraz stały się podstawą stworzenia cywilnego modelu udzielania pomocy poszkodowanym. Jednak środowisko cywilne zawsze pozostawało w tyle za doświadczeniem wojskowym w zakresie przedszpitalnej pomocy rannym i chorym. Dopiero w drugiej połowie XIX wieku w Stanach Zjednoczonych i w Europie zwrócono uwagę na potrzebę organizowania pomocy nie tylko ofiarom wojny, ale także ofiarom nieszczęśliwych wypadków czasu pokoju. Rewolucja przemysłowa z końca XIX wieku spowodowała zwiększenie rodzajów i ciężkości urazów oraz wywołała zapotrzebowanie na leczenie przedszpitalne poszkodowanych. Zaczęły powstawać pierwsze cywilne służby ratownictwa medycznego. Ich działalność sprowadzała się do przewożenia poszkodowanych do szpitala prowizorycznymi ambulansami początkowo ciągniętymi przez konie, a później, po wybuchu rewolucji przemysłowej napędzanych silnikami. W 1865 roku powstała przyszpitalna służba ratownictwa medycznego w oparciu o Commercial Hospital w Cincinnati, Ohio (obecnie Cincinnati General Hospital) [34]. W 1869 roku Edward B. Dalton, były amerykański chirurg wojskowy i inspektor sanitarny przy Miejskiej Radzie Zdrowia oraz Bellevue Hospital wspólnie założyli miejskie pogotowie ratunkowe w Nowym Jorku [24, 35]. W 1879 roku nowojorskie zgromadzenie ustawodawcze uchwaliło ustawę o pogotowiu ratunkowym [34]. Do powołania pierwszego w Europie pogotowia ratunkowego przyczynił się wielki pożar teatru Ring w Wiedniu w 1881 roku. Z powodu złej organizacji działań ratowniczych i bezradności strażaków wobec żywiołu w pożarze zginęło 386 osób. Dwa lata później, z inicjatywy świadka pożaru doktora Jaromira Mundy’ego powołano Vienna Voluntary Rescue Society. W latach następnych powstały liczne stacje pogotowia ratunkowego w Europie [36, 37]. Pierwsze pogotowie ratunkowe w Polsce zorganizowano w 1891 roku w Krakowie. Do jego powstania przyczyniły się liczne pożary mające miejsce w tym mieście w 1890 roku, w których zginęło wielu ludzi. Inicjatorami powstania pogotowia byli Arnold Bannet, późniejszy znany okulista, Alfred Obaliński, profesor Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz Wincenty Eminowicz, ówczesny naczelnik straży pożarnej. Wielu wskazówek udzielili im Jaromir Mundy oraz Jan Wilczek, organizatorzy wiedeńskiego pogotowia. Rada Miejska Krakowa przydzieliła pomieszczenia w budynku straży pożarnej i zgodziła się na finansowanie stacji ratunkowej. W dniu 6 czerwca 1891 roku na ulicach Krakowa pojawiła się pierwsza karetka pogotowia − powóz zaprzężony w parę koni wyposażony w pięć sztuk noszy. Należała ona do Krakowskiego Ochotniczego Towarzystwa Ratunkowego. Personel stanowili ochotnicy − studenci wyższych lat Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego. Datę tę przyjmuje się jako powstanie pierwszego pogotowia ratunkowego w Polsce. Wkrótce stacje pogotowia ratunkowego powstały w innych polskich miastach: we Lwowie w 1893 r., w Warszawie w 1897 r., w Łodzi w 1899 r., w Wilnie w 1902 r., w Lublinie w 1917 r. i w Poznaniu w 1928 r. Były to instytucje samodzielne, posiadające osobowość prawną, finansujące swoją działalność ze składek społecznych, darowizn, opłat ubezpieczalni społecznej, dotacji miejskich i własnych środków. Funkcjonowały przez całą dobę i udzielały bezpłatnej, samarytańskiej pomocy we wszystkich nagłych zdarzeniach. Po odzyskaniu przez Polskę niepodległości, 18 stycznia 1919 roku z inicjatywy Stowarzyszenia „Samarytanin Polski” zwołano pod patronatem Heleny Paderewskiej naradę wszystkich istniejących na ziemiach polskich organizacji kierujących się w działaniu czerwonokrzyskimi ideami. Organizacje te utworzyły Polskie Towarzystwo Czerwonego Krzyża (PTCK). W okresie międzywojennym działania PTCK były dostosowane do potrzeb społeczeństwa. Udzielano pomocy poszkodowanym w wyniku wojen, organizowano i prowadzono szereg zakładów lecznictwa oraz stacji pogotowia ratunkowego. Poszukiwano również zaginionych, realizowano zadania w zakresie szkolenia sanitarnego, zakładano drużyny ratownicze itp. W 1935 roku powołano w Łodzi Centralną Stację Wypadkową Polskiego Czerwonego Krzyża z ośrodkiem przetaczania krwi. Druga wojna światowa przerwała w Polsce dynamiczny rozwój ratownictwa medycznego opartego o zasady pomocy samarytańskiej. W latach 1948−1951 na mocy decyzji państwowych rząd przejął od Polskiego Czerwonego Krzyża i przekazał pod zarząd Ministerstwa Zdrowia całą infrastrukturę opieki zdrowotnej. Do tego okresu PCK prowadził między innymi 30 szpitali, 280 przychodni zdrowia i 177 stacji pogotowia ratunkowego. Po podporządkowaniu ratownictwa medycznego władzom administracyjnym dokonano podziału stacji pogotowia ratunkowego na: powiatowe, miejskie i wojewódzkie. W stacjach tych funkcjonowały zespoły wyjazdowe oraz stacjonarne ambulatoria. Niektóre stacje pogotowia znacznie rozbudowały część diagnostyczno-zabiegową, na przykład Krakowskie Pogotowie Ratunkowe zorganizowało stacjonarny oddział urazowy z pracownią diagnostyki radiologicznej oraz blok operacyjny [38, 39]. Od drugiej połowy latach sześćdziesiątych XX wieku nastąpił gwałtowny rozwój cywilnych systemów ratownictwa medycznego. Przyczyniło się do tego powstanie nowoczesnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, uznanie wypadków drogowych w Stanach Zjednoczonych za jeden z największych problemów w systemie zdrowia publicznego oraz opublikowanie przez profesora F.W. Ahnefelda modelu udzielania pomocy rannym opartego na łańcuchu ratunkowym. Pierwsze wzmianki o przedszpitalnej pomocy medycznej opartej na łańcuchu ratunkowym pochodzą z Belfastu w Irlandii Północnej. 1 stycznia 1966 roku dzięki grantowi z Brytyjskiej Fundacji na rzecz Serca (ang. British Heart Foundation) rozpoczęto tam realizację projektu, polegającego na jak najszybszym udzielaniu pomocy kardiologicznej osobom z ostrym zawałem mięśnia sercowego. W tym celu utworzono Mobilną Jednostkę Pomocy Kardiologicznej (ang. MICU− mobile intensive care unit). Była to bardzo dobrze wyposażona karetka reanimacyjna, którą lekarz i pielęgniarka przyjeżdżali do pacjenta w przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego [21, 40]. 5 sierpnia 1967 roku w czasopiśmie Lancet opublikowano wnioski z realizowanego w Belfaście projektu, który objął 312 pacjentów w ciągu piętnastu miesięcy. Zachęcające wyniki projektu wywołały spory oddźwięk na całym świecie [38]. W ciągu dwóch lat podobne programy udzielania pomocy przedszpitalnej zaczęto wprowadzać w innych krajach, między innymi w Irlandii, Wielkiej Brytanii, Australii i Stanach Zjednoczonych [34]. W latach 1967−1975 powstał i szybko uległ rozwinięciu w całych Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej system ratownictwa medycznego. System ten oparty został na kilku niezależnych programach w zakresie ratownictwa przedszpitalnego zrealizowanych między innymi w Miami, Seattle, Nowym Jorku, Los Angeles i Columbus oraz na uchwalonej w 1973 roku przez Kongres Stanów Zjednoczonych ustawie o systemie służb ratownictwa medycznego EMS Systems Act of 1973 [34, 40]. Na szczególne wyróżnienie − dzięki niezwykle wysokiemu odsetkowi pacjentów przeżywających zatrzymanie akcji serca w warunkach pozaszpitalnych − zasłużył program zrealizowany w Seattle. Nie ograniczono się w nim tylko do zorganizowania udzielania pomocy osobom, u których doszło do zatrzymania akcji serca przez wykwalifikowanych ratowników. W programie tym – w celu zwiększenia przeżywalności osób z nagłym zatrzymaniem krążenia w warunkach pozaszpitalnych − zaproponowano przeszkolenie mieszkańców Seattle w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Realizację programu nazwanego Medic 2 rozpoczęto w 1971 roku. W ciągu 25 lat przeszkolono dzięki niemu ponad 600 tysięcy obywateli Seattle. Do dzisiaj program z Seattle uważany jest za jeden z najlepszych programów przedszpitalnego ratownictwa na świecie [21, 34]. Dalszy rozwój systemów ratownictwa medycznego następował w drodze ściślejszego powiązania pomocy przedszpitalnej z pomocą szpitalną, edukacji w zakresie pierwszej pomocy, postępów w zakresie resuscytacji, ujednolicenia terminologii i lepszych metod badawczych medycyny ratunkowej i medycyny katastrof. Konflikty zbrojne i ewolucja medycyny wojskowej wywarły głęboki wpływ na rozwój nowoczesnych systemów ratownictwa medycznego. Do dziś taktyka zarówno systemów cywilnych, jak i ta wypracowana na polu walki dąży do poprawy opieki medycznej ukierunkowanej na osoby potrzebujące.

PIŚMIENNICTWO

  1. Brzeziński T. Historia medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2014.
  2. Goniewicz M. Pierwsza pomoc. Podręcznik dla studentów, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2011.
  3. Dzierżanowski R. Słownik chronologiczny dziejów medycyny i farmacji, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1983.
  4. Ghobarah, HA, Huth P, Russett B. The post-war public health effects of civil conflict. Soc Sci Med. 2004;59(4): 869−884.
  5. Winniczuk L. Ludzie, zwyczaje i obyczaje starożytnej Grecji i Rzymu, Wydawnictwo PWN, Warszawa, 2008.
  6. Blagg RC. Triage: Napoleon to the present day, J Nephrol. 2004;17:629−632.
  7. Robertson-Steel I. Evolution of triage systems, Emerg Med J. 2006;23(2):154−155.
  8. Skandalakis PN, Lainas P, Zoras O, Skandalakis JE, Mirilas P. “To afford the wounded speedy assistance”: Dominique Jean Larrey and Napoleon. World J Surg. 2006;30(8):1392−1399.
  9. Gajić V. Forgotten great men of medicine – Baron Dominique Jean Larrey (1766-1842). Med Pregl. 2011;64(12):97−100.
  10. Remba SJ, Varon J, Rivera A, Sternbach GL. Dominique-Jean Larrey: the effects of therapeutic hypothermia and the first ambulance. Resuscitation. 2010;81(3):268−271.
  11. Loraine FP. Napoleon and the Archduke Charles, Kessinger Publ. London, 2000.
  12. Haythornthwaite JP. Napoleon’s Commanders (2) 18091815, Osprey Publishing, Oxford, 2002.
  13. Góra S (ed.). Zarys chirurgii wojennej, PZWL, Warszawa, 1976.
  14. Poznajemy MKCK. Zarząd Główny Polskiego Czerwonego Krzyża, Warszawa, 2004.
  15. Wilkinson D. The history of trauma anaesthesia. In: Grande CM (ed). Textbook of Trauma Anesthesia and Critical Care. Mosby, St. Louis, 1993.
  16. Flemming M. Międzynarodowe prawo humanitarne konfliktów zbrojnych. Zbiór dokumentów. Akademia Obrony Narodowej, Warszawa, 2003.
  17. Cohen IB. Florence Nightingale. Sci Am. 1984;250 (3):128– 137.
  18. Gill CJ, Gill GC. Nightingale in Scutari: her legacy reexamined. Clin Infect Dis. 2005; 40(12):1799−1805.
  19. Miracle VA. The life and impact of Florence Nightingale. Dimens Crit Care Nurs. 2008; 27(1): 21-23.
  20. 20. Sorokina T. The great Russion surgeon Nikolay Ivanovich Pirogov (1810−1881). Vesalius. 2011;17(1):10-15.
  21. Ring A.  Nikolaj Pirogov: a pioneer of modern surgery. Chirurg. 2011;82(2):164−168.
  22. 22. Shabrov AV, Topuzov EG, Romaniuk VP. Surgeon V.A. Oppel-an organizer of medical affairs (on the 120th anniversary of his birth). Vestn Khir Im I I Grek. 1993;151(7−12):124−126.
  1. King B, Jatoi I. The mobile Army surgical hospital (MASH): a military and surgical legacy. J Natl Med Assoc. 2005;97(5):648−656.
  2. Ahnefeld F. Medycyna stanów nagłych i ratownictwo w Niemczech, Ratownictwo Polskie 1997;2:38−47.25. Jones EL, Peters AF, Gasior RM. Early management of battle casualties in Vietnam. An analysis of 1,011 consecutive cases treated at a mobile army surgical hospital. Arch Surg. 1968;97(1):1−15.
  3. Dudley HA. Some aspects of modern battle surgery. The Vietnam experience. J R Coll Surg Edinb. 1973;18(2):67−75.
  4. Patel TH, Wenner KA, Price SA, Weber MA, Leveridge A, McAtee SJ. A U.S. Army Forward Surgical Team’s experience in Operation Iraqi Freedom. J Trauma. 2004;57(2):201−207.
  5. Pozner CN, Zane R, Nelson SJ, Levine M. International EMS systems: The United States: past, present, and future. Resuscitation. 2004;60(3):239−244.
  6. Maupetit B. History of the Emergency Medical Service and Mobile Emergency Medical Service. Development of legal dispositions. Soins Chir. 1989;(97):5−8.
  7. Page J. A brief history of EMS. JEMS. 1989;14(8):S11.
  8. Konieczny J. Studia i materiały do dziejów ratownictwa medycznego w Polsce, Garmond Oficyna Wydawnicza, Poznań-Warszawa, 2008.
  9. Petecki G. Emergency medical service in the Polish People’s Republic. Sov Zdravookhr. 1968;27(6):39−41.
  10. Goniewicz M, Goniewicz K. Protection of medical personnel in armed conflicts—case study: Afghanistan. Eur j trauma emerg surg. 2013;39(2):107−112.
  11. Baskett TF, Baskett PJ. Frank Pantridge and mobile coronary care. Resuscitation. 2001;48(2):99−104.
  12. Pantridge JF, Geddes JS. A mobile intensive care unit in management of myocardial infarction. Lancet 1967;2(7510):271−273.
  13. 36.Peters S. The hospitalized legionnaire at the Rhine front at the outset of the Roman Principate. Wurzbg Medizinhist Mitt. 2010;29:158-93. Wurzbg Medizinhist Mitt. 2010;29:158−193.
  1. Künzl E. Aesculapius in the valetudinarium, or: the hitherto existing interpretation of Roman military hospital is furthermore valid. Wurzbg Medizinhist Mitt. 2005;24:99−109.
  2. Andrushko VA, Verano JW. Prehistoric trepanation in the Cuzco region of Peru: a view into an ancient Andean practice. Am J Phys Anthropol. 2008;137(1):4−13.
  3. Pikoulis EA, Petropoulos JC, Tsigris C et al. Trauma management in ancient Greece: value of surgical principles through the years. World J Surg. 2004;28(4):425−430.
  4. Gaston SR. “Accidental death and disability: the neglected disease of modern society”. A progress report. J Trauma. 1971;11(3):195−206.

[:en]Mariusz Goniewicz¹, Krzysztof Goniewicz²,³

¹ Zakład Ratownictwa Medycznego, Uniwersytet Medyczny, Lublin
² Wydział Bezpieczeństwa Narodowego i Logistyki, Wyższa Szkoła Oficerska Sił Powietrznych, Dęblin
³ Studium Medycyny Katastrof, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa

Streszczenie
W pracy omówiono perspektywę historyczną − od starożytności do czasów współczesnych − dotyczącą ewolucji medycyny wojskowej i jej wsparcia podczas wojen i bitew, a także jej wpływu na rozwój cywilnej opieki medycznej oraz ratownictwa medycznego. Przedstawiono przełomowe odkrycia związane z prowadzeniem działań militarnych oraz wskazano wizjonerów, którzy opracowali nowe paradygmaty opieki medycznej, w tym programów mających na celu ocenę stanu zdrowia pacjentów, leczenie na polu walk, transport medyczny, znieczulenia, chirurgii oraz procedur ratowniczych. Podkreślono ogromną rolę właściwej organizacji i szybkości udzielania pomocy poszkodowanym.

Słowa kluczowe:
• medyczne systemy ratunkowe,
• konflikty militarne,
• historia medycyny,
• wojna i medycyna

Od zarania dziejów ludzie borykali się z siłami natury,próbowali zapobiegać chorobom, starali się zaopatrywać obrażenia, których doznawali w trakcie polowań i walk z wrogami. Pierwsze sposoby udzielania pomocy w przypadku obrażeń wynikały z obserwacji świata natury. Wraz z rozwojem ludzkości zmienił się charakter zagrożeń. Lokalne konflikty zbrojne przemieniły się w wojny, pojawiły się zniszczenia powodowane destrukcyjną działalnością człowieka, znacznie zwiększyła się liczba rannych i zabitych. Wydarzenia te, niezwykle tragiczne w skutkach, inicjowały poszukiwania nowych rozwiązań profilaktycznych, ratowniczych i leczniczych. Doświadczenia zdobywane na polach bitew i w trakcie wojen przyczyniły się do rozwoju nowych sposobów udzielania pomocy poszkodowanym i powstania pierwszych systemów ratownictwa medycznego [1, 2]. Urazy, podobnie jak choroby są nieodłączną częścią dziejów człowieka. O konieczności udzielania pierwszej pomocy w miejscu, w którym doszło do urazu, wiedzieli już starożytni Grecy i Rzymianie. Podejmowali oni działania, aby żołnierzom walczącym z przeciwnikami zapewnić pomoc medyczną i ulżyć cierpieniom [3, 4]. W Grecji lekarze świeccy − absolwenci ośrodków medycznych, m.in. szkoły na wyspie Kos, szkoły w Aleksandrii; po złożeniu przysięgi, swoją praktykę wykonywali w jatreionach − budynkach przeznaczonych do opieki nad chorymi. Niektórzy greccy lekarze specjalizowali się tylko w jednej dziedzinie, na przykład w usuwaniu zębów, a inni leczyli wszystkie choroby wewnętrzne i wykonywali zabiegi chirurgiczne. Część z nich pełniła ponadto funkcje lekarzy państwowych lub miejskich [5].  Do ich obowiązków należało wyruszanie z armią na woj-nę i udzielanie pomocy rannym żołnierzom. Zwyczaj ten wprowadził Likurg w armii spartańskiej. Lekarze ci mieli zakaz noszenia włóczni [6]. W starożytnym Rzymie rozwinięto greckie sposoby pomocy poszkodowanym. Rzymianie w pierwszym stuleciu naszej ery w miejscach potencjalnych większych starć zbrojnych tworzyli specjalne lecznice (łac. valetudinarium) dla zapewnienia opieki rannym legionistom. Te antyczne szpitale wojskowe przejęły formę jatreionów dostosowaną do zasad rzymskiej architektury. Były to prostokątne budowle, które przypominały niewielkie miasta. Posiadły dziedziniec, na którym stała mała świątynia poświęcona Eskulapowi. Wokół dziedzińca znajdował się szereg pomieszczeń dla rannych, chorych, lekarzy i ich pomocników. Do lecznic doprowadzano wodę pitną, budowano w nich łaźnie legionowe (łac. thermae legionis) z ciepłą i zimną wodą, latryny spłukiwano wodą, a nieczystości odprowadzano poza ich mury [7].  Antyczne szpitale wojskowe znajdowały się także w twierdzach poszczególnych legionów cesarstwa rzymskiego. Wykopaliska prowadzone przez Międzynarodową Interdyscyplinarną Ekspedycję Archeologiczną Uniwersytetu im. A. Mickiewicza w Poznaniu w obrębie rzymskiego szpitala w twierdzy I Legionu Italskiego w Novae ang. the legion I Italica in Novae (obecnie miasto Swisztow w Bułgarii) potwierdziły formę architektoniczną valetudinarium. Szpital powstał na przełomie I i II w. n.e. za panowania cesarza Trajana i funkcjonował bez przerwy do pierwszych dziesięcioleci III w. n.e. Był otoczony wysokim murem, za którym znajdowały się najpierw ambulatoria i sale zabiegowe, a następnie izby chorych. W centrum valetudinarium znajdował się duży dziedziniec, który z jednej strony zapewniał spokój rannym legionistom, a z drugiej strony prawdopodobnie był miejscem religijnej refleksji. W szpitalu w Novae mogło przebywać jednocześnie około 300 chorych legionistów [8, 9]. Rzymianie jako pierwsi na świecie do opieki nad rannymi wykorzystywali przeszkolony personel medyczny. Armia rzymska miała wówczas własnych lekarzy (łac. medici castrenses). Każdy lekarz wyróżniał się jakąś specjalizacją, a także posiadał do swojej dyspozycji pomocników, pielęgniarza i sanitariusza. Za czasów Marka Aureliusza wojskowa służba medyczna przyjęła wyróżniający ją znak – węża oplecionego wokół drewnianej laski podróżnej (Rod of Asclepius).  Jest on symbolem służby zdrowia do dzisiaj. Rzymscy lekarze wojskowi przeprowadzali selekcję rekrutów, leczyli chorych i udzielali pomocy rannym żołnierzom, m.in. tamowali krwotoki, amputowali kończyny, podwiązywali naczynia, zaopatrywali złamania i zwichnięcia. Poszkodowanych transportowano z pola bitwy. Homer w „Iliadzie” pisał o punktach służących do opieki nad rannymi legionistami w bitwie pod Troją. Jednak mimo tego śmiertelność rannych na polach bitew sięgała w tamtych czasach 80%. W okresie cesarstwa rzymskiego pomoc medyczną otrzymywali nie tylko ranni legioniści. Medycyna została włączona do tzw. sztuk wyzwolonych. Lekarze posiadali własne gabinety lub udzielali porad chorym w ich domach. Powstały także gabinety lekarskie przy ważnych instytucjach publicznych, co spowodowało, że zaczęto wyróżniać lekarzy sportowych, lekarzy gladiatorów, lekarzy straży pożarnej. Bogaci Rzymianie posiadali prywatnych lekarzy, ale około II w. utworzono system opieki i pomocy społecznej, polegający na bezpłatnych usługach dla najbiedniejszych. Wraz z upadkiem cesarstwa rzymskiego nastąpił również upadek nauki i kultury starożytnej, w tym także medycyny, a zorganizowana pomoc medyczna rannym praktycznie nie istniała aż do czasów wojen napoleońskich [1−3, 10]. Za twórcę nowoczesnej chirurgii urazowej oraz wojskowego systemu medycznego ratownictwa przedszpitalnego opartego na segregacji medycznej i transporcie poszkodowanych uważany jest baron Dominique Jean Larrey (1766−1842). W wieku 21 lat − już jako wyszkolony chirurg − Larrey wstąpił do francuskiej marynarki wojennej. Był on nie tylko doskonale wykwalifikowanym chirurgiem, znanym z szybkości wykonywania operacji, ale także świetnym organizatorem. Od 1805 roku aż do bitwy pod Waterloo był naczelnym chirurgiem wojsk napoleońskich i generalnym inspektorem Urzędu Zdrowia Armii [11, 12]. Towarzyszył Napoleonowi w 25 kampaniach, 60 bitwach i ponad 400 walkach [13, 14]. Larrey twierdził, że szybka pomoc medyczna jest niezbędna do uratowania wielu żołnierzy, którzy odnieśli obrażenia na polu walki. Uważał także, iż operacja trwająca krócej powoduje mniejszy szok. W związku z tym uszkodzone kończyny i tkanki należy natychmiast usuwać, a nie próbować ratować, gdyż zwiększa to tylko uraz psychiczny i ryzyko infekcji. W 1812 roku w bitwie pod Borodino Larrey wykonał 200 amputacji kończyn u rannych żołnierzy [11, 12]. W 1792 roku Larrey i Pierre Francois Percy (francuski chirurg wojskowy, baron, profesor wojskowej szkoły medycznej w Paryżu) zaprojektowali nowy rodzaj wozu sanitarnego (ambulansu), tzw. latający ambulans (franc. ambulance volante). Był to lekki, zwrotny pojazd zaprzężony w jednego lub parę koni służący do przewozu rannych z pola bitwy do szpitali polowych. Zastąpił on używane do tej pory ręczne wózki, którymi sanitariusze transportowali rannych − narażając ich na dalsze obrażenia – do punktów zbiórek poszkodowanych [11, 13, 15]. Ambulanse te na szerszą skalę zastosowano dopiero w 1797 roku podczas pierwszej kampanii włoskiej. W celu ewakuacji rannych z pola walki Larrey i Percy utworzyli w armii francuskiej batalion „żołnierzy ambulansowych” (składający się między innymi z lekarzy i podoficerów) z kompanią sanitariuszy noszowych. Batalion ten był wyposażony w nowe wozy sanitarne [11, 12]. Larrey był zwolennikiem udzielania szybkiej pomocy żołnierzom poszkodowanym na polu walki. W okresie wojen napoleońskich zgodnie z jego wytycznymi lekarze przybywali do rannych, znajdujących się w punktach sanitarnych w pobliżu pola bitwy w celu wykonania niezbędnych dla życia operacji. Larrey uważał, że ciężko rannych nie wolno pozostawiać bez opieki, a szpitale polowe należy organizować jak najbliżej linii walki. W bitwie pod Waterloo w dniu 18 czerwca 1815 roku Larrey urządził swój lazaret w budynkach fermy La Belle Alliance, około 400 metrów od linii frontu − praktycznie bez szans na ewakuację. Gdy angielski generał A. Wellington dowiedział się, co mieści się w zrujnowanych budynkach fermy, wstrzymał ostrzał artyleryjski, uznając, że tylko w ten sposób może uczcić poświęcenie i lojalność francuskich lekarzy, którzy z narażeniem życia nieśli pomoc rannym żołnierzom [14, 16, 17]. Larrey stał na stanowisku, że w pierwszej kolejności należy zaopatrywać ciężko rannych niezależnie od ich stopnia wojskowego i narodowości. Lżej ranni powinni poczekać na swoją kolej do momentu, gdy pomoc medyczna zostanie udzielona ich ciężko rannym towarzyszom broni. Natomiast ranni z najlżejszymi obrażeniami nie muszą być poddani leczeniu na miejscu bitwy, mogą otrzymać pomoc w szpitalach zlokalizowanych w oddali od linii frontu, gdyż obrażenia, których doznali, nie zagrażają ich życiu i mogą bezpiecznie czekać na pomoc [17, 18]. Dzięki zastosowaniu zalecanej przez Larreya wczesnej pomocy rannym i ich szybkiej ewakuacji do szpitali polowych znacznie poprawiły się wyniki leczenia i uzyskano zmniejszenie śmiertelności wśród rannych żołnierzy armii napoleońskiej. Na przykład w bitwie pod Aspen – w dniach 21−22 maja 1809 roku – z 1200 rannych gwardzistów zmarło tylko 45 [16]. W latach następnych opracowany przez Larrey’a system segregacji i leczenia rannych został odpowiednio zmodyfikowany, a dostosowana do potrzeb wojskowej służby zdrowia segregacja medyczna poszkodowanych – w zmienionej formie – trafiła do cywilnego systemu ratownictwa medycznego [18]. W konfliktach zbrojnych do XVIII wieku przeważał system leczenia rannych na miejscu, w pobliżu pola walki. Wynikało to z faktu, że o losach wojny zazwyczaj rozstrzygały pojedyncze bitwy, straty sanitarne były niewielkie, a pozostawienie rannych w pobliżu pola bitwy nie narażało ich na niebezpieczeństwo ponownych obrażeń z powodu małego zasięgu rażenia uzbrojenia ówczesnych wojsk [2, 12, 19]. W latach następnych zastosowanie w technice wojennej coraz doskonalszych środków niszczenia, wzrost liczebności armii oraz pojawienie się nowych środków transportu broni i wojsk spowodowały gwałtowny wzrost liczby i ciężkości urazów. Na przykład w czasie wojny krymskiej w latach 1853−1856 zmarło 60% wszystkich rannych, a tylko jedna bitwa pod Solferino w dniu 24 czerwca 1859 roku pochłonęła około 40 tysięcy ofiar spośród żołnierzy francuskich, austriackich i sardyńskich. Ogromne straty ludzkie powstające w następstwie prowadzenia działań bojowych, jak również rozwój nauk medycznych zadecydowały o zmianie sposobu udzielania pierwszej pomocy rannym. Spowodowały też podjęcie działalności charytatywnej na rzecz pomocy ofiarom wojny. Naoczny świadek wydarzeń pod Solferino Henry Dunant – obywatel szwajcarski − po powrocie do kraju opublikował książkę pt. „Wspomnienie Solferino”. Inspiracją do napisania tej książki był widok rannych i umierających żołnierzy, którym nieliczne i źle zorganizowane służby medyczne nie były w stanie udzielić pomocy. Dunant postulował utworzenie w czasie pokoju stowarzyszeń dysponujących personelem gotowym do opieki nad rannymi w czasie wojny oraz uznanie i ochronę w prawie międzynarodowym wolontariuszy wspierających wojskowe służby medyczne. W 1863 roku z myślą o realizacji pomysłów Dunanta Genewskie Stowarzyszenie Opieki Publicznej powołało komisję w składzie: Gustave Moynier, Guillaume-Henri Dufour, Louis Appia, Theodore Maunoir i Henry Dunant. Komisja ta zawiązała Międzynarodowy Komitet Opieki nad Rannymi, późniejszy Międzynarodowy Komitet Czerwonego Krzyża (MKCK). Za namową pięciu członków założycieli MKCK, rząd Szwajcarii zwołał w 1864 roku konferencję dyplomatyczną z udziałem 16 państw, które przyjęły dokument „O poprawie losu rannych wojskowych w armiach w polu będących” – pierwszy traktat prawa humanitarnego. W roku 1906 i w roku 1929 zostały ogłoszone kolejne konwencje, które rozszerzyły zakres ochrony prawnej nad ofiarami działań wojennych oraz zajęły się poprawą losu jeńców [1, 2, 19−22]. Ciężki los rannych w czasie wojny krymskiej spowodował rewolucyjne zmiany w ich pielęgnacji. Zapoczątkowała je Florence Nightingale. Ta angielska pielęgniarka i działaczka społeczna odkryła, że ranni żołnierze umierają nie tylko z powodu obrażeń, których doznali na polu bitwy, lecz także na skutek szoku pourazowego i fatalnego stanu sanitarnego szpitali polowych. W związku z tym potrzebują nie tylko leczenia, ale i specjalistycznej opieki. W 1854 roku, zwalczając uprzedzenia i sprzeciwy m.in. lekarzy, urzędników, oficerów, zorganizowała od podstaw opiekę nad rannymi żołnierzami brytyjskimi w tureckim szpitalu wojskowym w Scutari (dziś Üsküdar, azjatycka dzielnica Stambułu). Florence Nightingale zdefiniowała metody i sposoby pielęgnacji chorych i poszkodowanych. W 1860 roku założyła w Londynie przy szpitalu św. Tomasza pierwszą szkołę pielęgniarstwa. Jej działania doprowadziły do powstania nowoczesnego, w pełni zawodowego pielęgniarstwa oraz zmian w organizacji szpitali w całym cywilizowanym świecie [23−25]. Za twórcę podstaw współczesnej organizacji udzielania pomocy poszkodowanym w wypadkach masowych i katastrofach uważany jest rosyjski chirurg i anatom, profesor akademii w Petersburgu Nikołaj Iwanowicz Pirogow. W drugiej połowie XIX wieku w swoich dziełach pt. „Zasady ogólne chirurgii wojenno-polowej” oraz „Zagadnienia lekarsko-wojskowe w czasie wojny w Bułgarii 1877−1878” zwrócił uwagę na ważność zagadnień organizacyjnych w udzielaniu pomocy rannym – „…dla osiągnięcia dobrych wyników w wojskowych szpitalach polowych niezbędna jest nie tylko chirurgia naukowa, ale i dobra, należycie zorganizowana administracja. Od administracji, a nie od medycyny, zależy, aby wszystkim rannym bez wyjątku można było udzielić pomocy bez zwłoki w odpowiednim terminie” [19]. Pirogow wojnę określił jako „epidemię urazów”, uważał, że ciężki charakter obrażeń powstających na polu walki wymaga wczesnego postępowania specjalistycznego. Jego zasługą było odstąpienie od natychmiastowej amputacji i zastąpienie jej chirurgicznym zaopatrywaniem rany. Pirogow jako pierwszy zastosował gips do unieruchamiania złamań postrzałowych, a w 1847 roku przeprowadził pierwszą na polu bitwy operację pod narkozą (chloroformową). Był też jednym z prekursorów aseptyki. Podał opis wstrząsu i zasady segregacji medycznej poszkodowanych. Pirogow był zwolennikiem ewakuacji poszkodowanych na tyły, tzw. system „rozsiewania rannych po szpitalach zaplecza” [19, 26, 27]. W 1916 roku − korzystając z zasad Pirogowa − rosyjski chirurg Władymir Oppel stworzył system leczenia rannych oparty na jednolitej doktrynie postępowania leczniczo-ewakuacyjnego. Przewiduje ona kierowanie poszkodowanych do kolejnych punktów pomocy medycznej i zapewnienie ciągłości leczenia na etapach ewakuacji, ze staranną segregacją medyczną oraz ewakuacją rannych według wskazań do szpitali polowych. Podczas drugiej wojny światowej system ten został rozwinięty i stosowany z powodzeniem między innymi przez wojska radzieckie, amerykańskie oraz polskie [19, 28]. Wtedy też, organizując pomoc medyczną rannym żołnierzom, zwrócono uwagę na znaczenie upływu czasu od momentu zadziałania urazu do chwili podjęcia kwalifikowanej pomocy lekarskiej. Uznano, że skrócenie tego przedziału czasowego w zasadniczy sposób zmniejsza śmiertelność poszkodowanych. Doświadczenia te zostały z powodzeniem wykorzystane w kolejnych konfliktach zbrojnych. Pomiędzy II wojną światową a wojną w Wietnamie czas od momentu powstania obrażenia do uzyskania pomocy medycznej uległ znacznemu skróceniu. Specjalistyczne punkty pomocy medycznej organizowano jak najbliżej linii frontu, aby zapewnić rannym żołnierzom szybki dostęp do ostatecznego leczenia. Podczas wojny koreańskiej rannych przewożono śmigłowcami, a armia Stanów Zjednoczonych punkty specjalistycznej pomocy medycznej, czyli Mobilne Wojskowe Szpitale Chirurgiczne (ang. Mobile Army Surgical Hospital – MASH) rozmieszczała w obszarze walki [29]. Badania przeprowadzone przez Amerykańskie Kolegium Chirurgów wykazały, że w czasie wojen napoleońskich czas oczekiwania na pomoc medyczną wynosił około 40 godzin, a śmiertelność okołourazowa rannych żołnierzy sięgała 46%. W czasie I wojny światowej czas oczekiwania na pomoc medyczną wynosił 12−18 godzin, a śmiertelność okołourazowa rannych 8,5%. Podczas II wojny światowej czas oczekiwania na pomoc medyczną wynosił 6−12 godzin, a śmiertelność rannych 5,8%. W czasie wojny w Korei (lata 1950−1953) czas oczekiwania na pomoc medyczną uległ skróceniu do 2−4 godzin, m.in. dzięki transportowi rannych żołnierzy bezpośrednio z pola walki do MASH. Pozwoliło to na obniżenie wskaźnika śmiertelność do 2,4% [30] Taktykę wczesnego udzielania pomocy specjalistycznej poszkodowanym doskonalono w czasie wojny wietnamskiej (lata 1965−1973), m.in. transportując rannych śmigłowcami bezpośrednio do właściwych szpitali, na przykład z pominięciem MASH. Pozwoliło to na skrócenie czasu oczekiwania na leczenie definitywne do 60 minut (tzw. złota godzina). Dzięki temu uzyskano obniżenie śmiertelności rannych żołnierzy do 1,7% [30−32]. Powyższe dane wskazują, że śmiertelność rannych jest wprost proporcjonalna do czasu upływającego od chwili powstania obrażeń do momentu podjęcia leczenia specjalistycznego. Współczesne doświadczenia wojskowe potwierdziły korzyści, jakie niesie rannym natychmiastowa pierwsza pomoc połączona z szybką ewakuacją do ośrodków zapewniających pełną specjalistyczną pomoc medyczną. Obecnie dzięki sprawnym wojskowym służbom medycznym oraz właściwie funkcjonującemu systemowi ratunkowemu aż 98% żołnierzy, którzy nie zginą na miejscu zdarzenia, udaje się uratować [33]. Wiedza, umiejętności i doświadczenie zdobyte podczas udzielania pomocy rannym w trakcie kolejnych konfliktów zbrojnych wpłynęły na rozwój wielu dziedzin medycyny, przyspieszyły doskonalenie kwestii organizacyjnych, takich jak transport i segregacja medyczna oraz stały się podstawą stworzenia cywilnego modelu udzielania pomocy poszkodowanym. Jednak środowisko cywilne zawsze pozostawało w tyle za doświadczeniem wojskowym w zakresie przedszpitalnej pomocy rannym i chorym. Dopiero w drugiej połowie XIX wieku w Stanach Zjednoczonych i w Europie zwrócono uwagę na potrzebę organizowania pomocy nie tylko ofiarom wojny, ale także ofiarom nieszczęśliwych wypadków czasu pokoju. Rewolucja przemysłowa z końca XIX wieku spowodowała zwiększenie rodzajów i ciężkości urazów oraz wywołała zapotrzebowanie na leczenie przedszpitalne poszkodowanych. Zaczęły powstawać pierwsze cywilne służby ratownictwa medycznego. Ich działalność sprowadzała się do przewożenia poszkodowanych do szpitala prowizorycznymi ambulansami początkowo ciągniętymi przez konie, a później, po wybuchu rewolucji przemysłowej napędzanych silnikami. W 1865 roku powstała przyszpitalna służba ratownictwa medycznego w oparciu o Commercial Hospital w Cincinnati, Ohio (obecnie Cincinnati General Hospital) [34]. W 1869 roku Edward B. Dalton, były amerykański chirurg wojskowy i inspektor sanitarny przy Miejskiej Radzie Zdrowia oraz Bellevue Hospital wspólnie założyli miejskie pogotowie ratunkowe w Nowym Jorku [24, 35]. W 1879 roku nowojorskie zgromadzenie ustawodawcze uchwaliło ustawę o pogotowiu ratunkowym [34]. Do powołania pierwszego w Europie pogotowia ratunkowego przyczynił się wielki pożar teatru Ring w Wiedniu w 1881 roku. Z powodu złej organizacji działań ratowniczych i bezradności strażaków wobec żywiołu w pożarze zginęło 386 osób. Dwa lata później, z inicjatywy świadka pożaru doktora Jaromira Mundy’ego powołano Vienna Voluntary Rescue Society. W latach następnych powstały liczne stacje pogotowia ratunkowego w Europie [36, 37]. Pierwsze pogotowie ratunkowe w Polsce zorganizowano w 1891 roku w Krakowie. Do jego powstania przyczyniły się liczne pożary mające miejsce w tym mieście w 1890 roku, w których zginęło wielu ludzi. Inicjatorami powstania pogotowia byli Arnold Bannet, późniejszy znany okulista, Alfred Obaliński, profesor Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz Wincenty Eminowicz, ówczesny naczelnik straży pożarnej. Wielu wskazówek udzielili im Jaromir Mundy oraz Jan Wilczek, organizatorzy wiedeńskiego pogotowia. Rada Miejska Krakowa przydzieliła pomieszczenia w budynku straży pożarnej i zgodziła się na finansowanie stacji ratunkowej. W dniu 6 czerwca 1891 roku na ulicach Krakowa pojawiła się pierwsza karetka pogotowia − powóz zaprzężony w parę koni wyposażony w pięć sztuk noszy. Należała ona do Krakowskiego Ochotniczego Towarzystwa Ratunkowego. Personel stanowili ochotnicy − studenci wyższych lat Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego. Datę tę przyjmuje się jako powstanie pierwszego pogotowia ratunkowego w Polsce. Wkrótce stacje pogotowia ratunkowego powstały w innych polskich miastach: we Lwowie w 1893 r., w Warszawie w 1897 r., w Łodzi w 1899 r., w Wilnie w 1902 r., w Lublinie w 1917 r. i w Poznaniu w 1928 r. Były to instytucje samodzielne, posiadające osobowość prawną, finansujące swoją działalność ze składek społecznych, darowizn, opłat ubezpieczalni społecznej, dotacji miejskich i własnych środków. Funkcjonowały przez całą dobę i udzielały bezpłatnej, samarytańskiej pomocy we wszystkich nagłych zdarzeniach. Po odzyskaniu przez Polskę niepodległości, 18 stycznia 1919 roku z inicjatywy Stowarzyszenia „Samarytanin Polski” zwołano pod patronatem Heleny Paderewskiej naradę wszystkich istniejących na ziemiach polskich organizacji kierujących się w działaniu czerwonokrzyskimi ideami. Organizacje te utworzyły Polskie Towarzystwo Czerwonego Krzyża (PTCK). W okresie międzywojennym działania PTCK były dostosowane do potrzeb społeczeństwa. Udzielano pomocy poszkodowanym w wyniku wojen, organizowano i prowadzono szereg zakładów lecznictwa oraz stacji pogotowia ratunkowego. Poszukiwano również zaginionych, realizowano zadania w zakresie szkolenia sanitarnego, zakładano drużyny ratownicze itp. W 1935 roku powołano w Łodzi Centralną Stację Wypadkową Polskiego Czerwonego Krzyża z ośrodkiem przetaczania krwi. Druga wojna światowa przerwała w Polsce dynamiczny rozwój ratownictwa medycznego opartego o zasady pomocy samarytańskiej. W latach 1948−1951 na mocy decyzji państwowych rząd przejął od Polskiego Czerwonego Krzyża i przekazał pod zarząd Ministerstwa Zdrowia całą infrastrukturę opieki zdrowotnej. Do tego okresu PCK prowadził między innymi 30 szpitali, 280 przychodni zdrowia i 177 stacji pogotowia ratunkowego. Po podporządkowaniu ratownictwa medycznego władzom administracyjnym dokonano podziału stacji pogotowia ratunkowego na: powiatowe, miejskie i wojewódzkie. W stacjach tych funkcjonowały zespoły wyjazdowe oraz stacjonarne ambulatoria. Niektóre stacje pogotowia znacznie rozbudowały część diagnostyczno-zabiegową, na przykład Krakowskie Pogotowie Ratunkowe zorganizowało stacjonarny oddział urazowy z pracownią diagnostyki radiologicznej oraz blok operacyjny [38, 39]. Od drugiej połowy latach sześćdziesiątych XX wieku nastąpił gwałtowny rozwój cywilnych systemów ratownictwa medycznego. Przyczyniło się do tego powstanie nowoczesnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, uznanie wypadków drogowych w Stanach Zjednoczonych za jeden z największych problemów w systemie zdrowia publicznego oraz opublikowanie przez profesora F.W. Ahnefelda modelu udzielania pomocy rannym opartego na łańcuchu ratunkowym. Pierwsze wzmianki o przedszpitalnej pomocy medycznej opartej na łańcuchu ratunkowym pochodzą z Belfastu w Irlandii Północnej. 1 stycznia 1966 roku dzięki grantowi z Brytyjskiej Fundacji na rzecz Serca (ang. British Heart Foundation) rozpoczęto tam realizację projektu, polegającego na jak najszybszym udzielaniu pomocy kardiologicznej osobom z ostrym zawałem mięśnia sercowego. W tym celu utworzono Mobilną Jednostkę Pomocy Kardiologicznej (ang. MICU− mobile intensive care unit). Była to bardzo dobrze wyposażona karetka reanimacyjna, którą lekarz i pielęgniarka przyjeżdżali do pacjenta w przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego [21, 40]. 5 sierpnia 1967 roku w czasopiśmie Lancet opublikowano wnioski z realizowanego w Belfaście projektu, który objął 312 pacjentów w ciągu piętnastu miesięcy. Zachęcające wyniki projektu wywołały spory oddźwięk na całym świecie [38]. W ciągu dwóch lat podobne programy udzielania pomocy przedszpitalnej zaczęto wprowadzać w innych krajach, między innymi w Irlandii, Wielkiej Brytanii, Australii i Stanach Zjednoczonych [34]. W latach 1967−1975 powstał i szybko uległ rozwinięciu w całych Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej system ratownictwa medycznego. System ten oparty został na kilku niezależnych programach w zakresie ratownictwa przedszpitalnego zrealizowanych między innymi w Miami, Seattle, Nowym Jorku, Los Angeles i Columbus oraz na uchwalonej w 1973 roku przez Kongres Stanów Zjednoczonych ustawie o systemie służb ratownictwa medycznego EMS Systems Act of 1973 [34, 40]. Na szczególne wyróżnienie − dzięki niezwykle wysokiemu odsetkowi pacjentów przeżywających zatrzymanie akcji serca w warunkach pozaszpitalnych − zasłużył program zrealizowany w Seattle. Nie ograniczono się w nim tylko do zorganizowania udzielania pomocy osobom, u których doszło do zatrzymania akcji serca przez wykwalifikowanych ratowników. W programie tym – w celu zwiększenia przeżywalności osób z nagłym zatrzymaniem krążenia w warunkach pozaszpitalnych − zaproponowano przeszkolenie mieszkańców Seattle w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Realizację programu nazwanego Medic 2 rozpoczęto w 1971 roku. W ciągu 25 lat przeszkolono dzięki niemu ponad 600 tysięcy obywateli Seattle. Do dzisiaj program z Seattle uważany jest za jeden z najlepszych programów przedszpitalnego ratownictwa na świecie [21, 34]. Dalszy rozwój systemów ratownictwa medycznego następował w drodze ściślejszego powiązania pomocy przedszpitalnej z pomocą szpitalną, edukacji w zakresie pierwszej pomocy, postępów w zakresie resuscytacji, ujednolicenia terminologii i lepszych metod badawczych medycyny ratunkowej i medycyny katastrof. Konflikty zbrojne i ewolucja medycyny wojskowej wywarły głęboki wpływ na rozwój nowoczesnych systemów ratownictwa medycznego. Do dziś taktyka zarówno systemów cywilnych, jak i ta wypracowana na polu walki dąży do poprawy opieki medycznej ukierunkowanej na osoby potrzebujące.

PIŚMIENNICTWO

  1. Brzeziński T. Historia medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2014.
  2. Goniewicz M. Pierwsza pomoc. Podręcznik dla studentów, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2011.
  3. Dzierżanowski R. Słownik chronologiczny dziejów medycyny i farmacji, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1983.
  4. Ghobarah, HA, Huth P, Russett B. The post-war public health effects of civil conflict. Soc Sci Med. 2004;59(4): 869−884.
  5. Winniczuk L. Ludzie, zwyczaje i obyczaje starożytnej Grecji i Rzymu, Wydawnictwo PWN, Warszawa, 2008.
  6. Blagg RC. Triage: Napoleon to the present day, J Nephrol. 2004;17:629−632.
  7. Robertson-Steel I. Evolution of triage systems, Emerg Med J. 2006;23(2):154−155.
  8. Skandalakis PN, Lainas P, Zoras O, Skandalakis JE, Mirilas P. “To afford the wounded speedy assistance”: Dominique Jean Larrey and Napoleon. World J Surg. 2006;30(8):1392−1399.
  9. Gajić V. Forgotten great men of medicine – Baron Dominique Jean Larrey (1766-1842). Med Pregl. 2011;64(12):97−100.
  10. Remba SJ, Varon J, Rivera A, Sternbach GL. Dominique-Jean Larrey: the effects of therapeutic hypothermia and the first ambulance. Resuscitation. 2010;81(3):268−271.
  11. Loraine FP. Napoleon and the Archduke Charles, Kessinger Publ. London, 2000.
  12. Haythornthwaite JP. Napoleon’s Commanders (2) 18091815, Osprey Publishing, Oxford, 2002.
  13. Góra S (ed.). Zarys chirurgii wojennej, PZWL, Warszawa, 1976.
  14. Poznajemy MKCK. Zarząd Główny Polskiego Czerwonego Krzyża, Warszawa, 2004.
  15. Wilkinson D. The history of trauma anaesthesia. In: Grande CM (ed). Textbook of Trauma Anesthesia and Critical Care. Mosby, St. Louis, 1993.
  16. Flemming M. Międzynarodowe prawo humanitarne konfliktów zbrojnych. Zbiór dokumentów. Akademia Obrony Narodowej, Warszawa, 2003.
  17. Cohen IB. Florence Nightingale. Sci Am. 1984;250 (3):128– 137.
  18. Gill CJ, Gill GC. Nightingale in Scutari: her legacy reexamined. Clin Infect Dis. 2005; 40(12):1799−1805.
  19. Miracle VA. The life and impact of Florence Nightingale. Dimens Crit Care Nurs. 2008; 27(1): 21-23.
  20. 20. Sorokina T. The great Russion surgeon Nikolay Ivanovich Pirogov (1810−1881). Vesalius. 2011;17(1):10-15.
  21. Ring A.  Nikolaj Pirogov: a pioneer of modern surgery. Chirurg. 2011;82(2):164−168.
  22. 22. Shabrov AV, Topuzov EG, Romaniuk VP. Surgeon V.A. Oppel-an organizer of medical affairs (on the 120th anniversary of his birth). Vestn Khir Im I I Grek. 1993;151(7−12):124−126.
  1. King B, Jatoi I. The mobile Army surgical hospital (MASH): a military and surgical legacy. J Natl Med Assoc. 2005;97(5):648−656.
  2. Ahnefeld F. Medycyna stanów nagłych i ratownictwo w Niemczech, Ratownictwo Polskie 1997;2:38−47.25. Jones EL, Peters AF, Gasior RM. Early management of battle casualties in Vietnam. An analysis of 1,011 consecutive cases treated at a mobile army surgical hospital. Arch Surg. 1968;97(1):1−15.
  3. Dudley HA. Some aspects of modern battle surgery. The Vietnam experience. J R Coll Surg Edinb. 1973;18(2):67−75.
  4. Patel TH, Wenner KA, Price SA, Weber MA, Leveridge A, McAtee SJ. A U.S. Army Forward Surgical Team’s experience in Operation Iraqi Freedom. J Trauma. 2004;57(2):201−207.
  5. Pozner CN, Zane R, Nelson SJ, Levine M. International EMS systems: The United States: past, present, and future. Resuscitation. 2004;60(3):239−244.
  6. Maupetit B. History of the Emergency Medical Service and Mobile Emergency Medical Service. Development of legal dispositions. Soins Chir. 1989;(97):5−8.
  7. Page J. A brief history of EMS. JEMS. 1989;14(8):S11.
  8. Konieczny J. Studia i materiały do dziejów ratownictwa medycznego w Polsce, Garmond Oficyna Wydawnicza, Poznań-Warszawa, 2008.
  9. Petecki G. Emergency medical service in the Polish People’s Republic. Sov Zdravookhr. 1968;27(6):39−41.
  10. Goniewicz M, Goniewicz K. Protection of medical personnel in armed conflicts—case study: Afghanistan. Eur j trauma emerg surg. 2013;39(2):107−112.
  11. Baskett TF, Baskett PJ. Frank Pantridge and mobile coronary care. Resuscitation. 2001;48(2):99−104.
  12. Pantridge JF, Geddes JS. A mobile intensive care unit in management of myocardial infarction. Lancet 1967;2(7510):271−273.
  13. 36.Peters S. The hospitalized legionnaire at the Rhine front at the outset of the Roman Principate. Wurzbg Medizinhist Mitt. 2010;29:158-93. Wurzbg Medizinhist Mitt. 2010;29:158−193.
  1. Künzl E. Aesculapius in the valetudinarium, or: the hitherto existing interpretation of Roman military hospital is furthermore valid. Wurzbg Medizinhist Mitt. 2005;24:99−109.
  2. Andrushko VA, Verano JW. Prehistoric trepanation in the Cuzco region of Peru: a view into an ancient Andean practice. Am J Phys Anthropol. 2008;137(1):4−13.
  3. Pikoulis EA, Petropoulos JC, Tsigris C et al. Trauma management in ancient Greece: value of surgical principles through the years. World J Surg. 2004;28(4):425−430.
  4. Gaston SR. “Accidental death and disability: the neglected disease of modern society”. A progress report. J Trauma. 1971;11(3):195−206.

[:]