Piotr Misiak1, Robert Gałązkowski2, Sławomir Jabłoński1, Lechosław Dorożała3, Artur Terlecki1

1 Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Polska

2 Zakład Medycyny Ratunkowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

3 Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Polska

Oddział ratunkowy PCM-Pabianice

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Polska

Streszczenie

Urazowa perforacja odcinka szyjnego przełyku wywołana urazem tępym występuje bardzo rzadko i wciąż wiąże się z wysoką śmiertelnością. Do tej pory opisano około 100 przypadków. Jej objawy są nieraz maskowane przez częściej spotykane tępe urazy klatki piersiowej. Udowodniono, że leczenie perforacji przełyku z opóźnieniem przekraczającym 24 godziny wiąże się z wysoką śmiertelnością

DYSKUSJA

Urazowa perforacja przełyku nie występuje często, w związku z czym stanowi wyzwanie dla zespołu operacyjnego. Urazy przenikające są jej przyczyną w 20−25% przypadków, a uraz tępy w mniej niż 10% [1−3]. 82% tych przypadków dotyczy poziomu ponad ostrogą tchawicy. Perforacje poniżej tego poziomu w obrębie klatki piersiowej są niezwykle rzadkie i dlatego istnieje wysokie prawdopodobieństwo postawienia błędnej diagnozy [1]. Opóźnienie interwencji chirurgicznej ma znaczący wpływ na rozwój powikłań. Ogólna śmiertelność jest wysoka i wynosi od 5% do 30%, chociaż w przypadku rozpoznania postawionego po upływie 24 godzin może sięgnąć 50% [2, 3].

Mechanizm perforacji przełyku w przypadku urazu tępego jest podobny do mechanizmu zespołu Boerhaavego, w którym nagły wzrost ciśnienia w przełyku przy zamkniętej głośni skutkuje rozdarciem ściany przełyku w jej najsłabszym punkcie. Pozostałe teorie obejmują zaburzenia mikrokrążenia w przełyku, które prowadzą ostatecznie do powstania perforacji z powodu miejscowej martwicy ściany przełyku, uraz powybuchowy wywołany urazami towarzyszącymi tchawicy lub złamaniem kręgosłupa oraz bezpośrednią ranę spowodowaną uciskiem przełyku między mostkiem i kręgosłupem piersiowym [2, 3]. Większość perforacji przełyku spowodowanych urazem tępym wiąże się z wypadkami z udziałem pojazdów mechanicznych poruszających się z dużą prędkością.

Rozpoznanie perforacji przełyku może być bardzo trudne, zwłaszcza w przypadku urazu tępego klatki piersiowej, kiedy to objawy są nieraz maskowane przez częściej spotykane tępe urazy klatki piersiowej. Istotny jest tu fakt, że wielu pacjentów po urazach jest nieprzytomnych lub/i zaintubowanych, co utrudnia proces diagnostyki. Objawy kliniczne obejmują ból (najczęstszy objaw – 71% przypadków), gorączkę (51%), duszność (24%) oraz trzeszczenie (22%). Odma śródpiersiowa jest słyszalna przy osłuchiwaniu jako „chrupanie” znane jako objaw Hammana. Klasyczna triada Macklera, która występuje jedynie u mniejszości pacjentów, obejmuje ból w klatce piersiowej, wymioty oraz odmę podskórną [1].

Objawy te są niespecyficzne i mogą nie sugerować prawidłowej diagnozy u pacjentów po urazach wielonarządowych, jako że zazwyczaj wiążą się z częściej występującymi urazami jamy klatki piersiowej, takimi jak pourazowa odma opłucnowa. W związku z tym należy kierować się odpowiednimi badaniami w celu potwierdzenia lub wykluczenia obecności perforacji.

RTG klatki piersiowej może tu stanowić ważną pomoc, ponieważ może ujawnić obecność wysięku opłucnowego, odmy śródpiersiowej, płynu wodnistego w jamie opłucnowej i odmy opłucnowej, jednak badanie to jest bardzo niespecyficzne w diagnostyce perforacji przełyku [3]. Podanie środka kontrastowego rozpuszczalnego w wodzie zwiększa szansę właściwego rozpoznania, chociaż może wywołać ciężką odpowiedź zapalną i zaburzenia oddychania w przypadku dostania się do dróg oddechowych. Co więcej, może ono dawać wynik fałszywie ujemny z częstością 10-25% z powodu pokrycia śluzówki mogącego skutkować przeoczeniem miejsca perforacji. Wielu autorów jest przekonanych, że podawanie środka kontrastowego zawierającego baryt jest skuteczniejsze i znacznie bezpieczniejsze dla pacjenta, ponieważ nie zaobserwowano żadnych reakcji chemicznych podczas jego kontaktu z jamą opłucną [1, 4, 5]. Baryt powinien być stosowany za każdym razem, kiedy wykorzystanie środka kontrastowego rozpuszczalnego w wodzie nie ujawnia miejsca perforacji. W przypadku nieskuteczności wymienionych metod należy przeprowadzić badanie endoskopowe. Powinno się pamiętać o tym, że metoda diagnostyki jest ściśle związana z ogólnym stanem pacjenta.

U pacjentów z obrażeniami wielonarządowymi zaleca się wykonanie badania TK. Miejsce perforacji jest zwykle lepiej uwidocznione w górnej części przełyku (ryc. 1). W przypadku urazów w zakresie dolnego odcinka przełyku niektóre wykryte zmiany w badaniach obrazowych (takie jak obecność płynu, odma śródpiersiowa współwystępująca z odmą opłucnową oraz odmą podskórną) mogą być przypisane innym, częściej występującym następstwom urazów klatki piersiowej. Mała perforacja może zostać przeoczona. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości w procesie diagnostycznym zalecane jest dalsze badanie endoskopowe [2, 3, 5−7].

Sposób leczenia zależy od czasu rozpoznania perforacji. Urazy rozpoznane w ciągu pierwszych 24 godzin są zazwyczaj kwalifikowane do pierwotnego zszycia rany z pokryciem uszypułowanym płatem lub bez, zwykle z współistniejącym miejscowym drenażem jamy opłucnej. Wzmocnienie miejsca perforacji przy użyciu „płata” pomaga uniknąć przecieku oraz rozwoju przetoki przełykowotchawiczej [1, 4].

W grupie pacjentów z opóźnionym rozpoznaniem perforacji (po ponad 24 godzinach) preferowane jest podejście indywidualne. Nasza decyzja zależy od wielu aspektów, w tym od ogólnego stanu pacjenta, urazów współistniejących, jakości tkanek, chorób współistniejących, stopnia uszkodzenia i ewentualnej obecności stanu ropnego w śródpiersiu. Zawsze należy brać pod uwagę następujące czynniki: stan ogólny, biochemiczny wskaźnik procesu zapalnego, rozwój zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) i niewydolności wielonarządowej (MODS), rozmiar i poziom perforacji oraz obecność płynu w śródpiersiu lub jamie opłucnej. W przypadku niskiego poziomu wskaźnika stanu zapalnego oraz małej perforacji istnieje szansa skutecznej interwencji pomimo opóźnionej diagnozy. W dostępnym piśmiennictwie ukazało się dotychczas kilka publikacji dotyczących leczenia zachowawczego perforacji przełyku zgodnie z zasadami sformułowanymi przez Camerona. Kryteria te obejmują : niewielki zaciek w okolicy okołoprzełykowej, minimalne wykładniki kliniczne sepsy, etiologię niezwiązaną z podłożem nowotworowym i lokalizację w odcinku szyjnym lub piersiowym [3, 4]. W takiej sytuacji preferujemy połączenie leczenia zachowawczego i wprowadzenia protezy przełyku w miejscu perforacji w skojarzeniu z zabiegiem wideotorakoskopowym (VATS) lub klasycznym oczyszczaniem śródpiersia i jamy opłucnej, a także wprowadzenie drenu w bezpośrednią okolicę miejsca perforacji. W przypadku dużej perforacji i znacznego skażenia, podobnie jak inni autorzy preferujemy, zabiegi o charakterze wyłączającym – szyjną ezofagostomię z wdrożeniem żywienia przez gastrotomię lub jejunostomię. Jeżeli uszkodzenie jest nieodwracalne, zaleca się wycięcie zmienionego chorobowo przełyku [2, 8].

WNIOSKI

Pęknięcie przełyku spowodowane urazem tępym występuje rzadko. Nie wolno lekceważyć obecności odmy podskórnej po urazie tępym. W takich przypadkach powinno się zawsze wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia perforacji przełyku. Szybka diagnoza ma zasadnicze znaczenie w ograniczeniu skażenia klatki piersiowej i poprawie przeżywalności.

medl-2

Ryc. 1. Pourazowe pęknięcie przełyku w obrazie TK bez podania kontrastu.

Piśmiennictwo

1. Cedeño A, Echeverría K, Vázquez J, Delgado A, Rodríguez- Ortiz P. Intrathoracic esophageal rupture distal to the carina after blunt chest trauma: Case-report. Int J Surg Case Rep. 2015;16:184-6.

2. Strauss DC, Tandon R, Mason RC. Distal thoracic oesophageal perforation secondary to blunt trauma: case report. World J Emerg Surg. 2007:21;2:8.

3. Delos Reyes AP, Clancy C, Lach J, Olorunto WA, Williams M. Conservative management of esophageal perforation after a fall. Int J Surg Case Rep. 2013;4:550−553.

4. Andrade-Alegre R. Surgical treatment of traumatic esophageal perforations: analysis of 10 cases. Clinics (Sao Paulo). 2005;60:375−380.

5. Oray NC, Sivrikaya S, Bayram B, Egeli T, Dicle O. Blunt trauma patient with esophageal perforation. West J Emerg Med. 2014;15:659−662.

6. Henderson E, Echavé V, Lalancette M, Langlois G. Esophageal perforation in closed neck trauma. Can J Surg. 2007:10;50:E5−6

7. Liguori C, Gagliardi N, Saturnino PP, Pinto A, Romano L. Multidetector Computed Tomography of Pharyngo- Esophageal Perforations. Semin Ultrasound CT MR. 2016;37:10−15.

8. Kroepil F, Schauer M, Raffel AM, Kröpil P, Eisenberger CF, Knoefel WT. Treatment of Early and Delayed Esophageal Perforation. Indian J Surg. 2013;75:469–472.

ZALOGUJ SIĘ

X