[:pl]Piotr Misiak1, Robert Gałązkowski2, Sławomir Jabłoński1, Lechosław Dorożała3, Artur Terlecki1

1 Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Polska

2 Zakład Medycyny Ratunkowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

3 Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Polska

Oddział ratunkowy PCM-Pabianice

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Polska

Streszczenie

Urazowa perforacja odcinka szyjnego przełyku wywołana urazem tępym występuje bardzo rzadko i wciąż wiąże się z wysoką śmiertelnością. Do tej pory opisano około 100 przypadków. Jej objawy są nieraz maskowane przez częściej spotykane tępe urazy klatki piersiowej. Udowodniono, że leczenie perforacji przełyku z opóźnieniem przekraczającym 24 godziny wiąże się z wysoką śmiertelnością

DYSKUSJA

Urazowa perforacja przełyku nie występuje często, w związku z czym stanowi wyzwanie dla zespołu operacyjnego. Urazy przenikające są jej przyczyną w 20−25% przypadków, a uraz tępy w mniej niż 10% [1−3]. 82% tych przypadków dotyczy poziomu ponad ostrogą tchawicy. Perforacje poniżej tego poziomu w obrębie klatki piersiowej są niezwykle rzadkie i dlatego istnieje wysokie prawdopodobieństwo postawienia błędnej diagnozy [1]. Opóźnienie interwencji chirurgicznej ma znaczący wpływ na rozwój powikłań. Ogólna śmiertelność jest wysoka i wynosi od 5% do 30%, chociaż w przypadku rozpoznania postawionego po upływie 24 godzin może sięgnąć 50% [2, 3].

Mechanizm perforacji przełyku w przypadku urazu tępego jest podobny do mechanizmu zespołu Boerhaavego, w którym nagły wzrost ciśnienia w przełyku przy zamkniętej głośni skutkuje rozdarciem ściany przełyku w jej najsłabszym punkcie. Pozostałe teorie obejmują zaburzenia mikrokrążenia w przełyku, które prowadzą ostatecznie do powstania perforacji z powodu miejscowej martwicy ściany przełyku, uraz powybuchowy wywołany urazami towarzyszącymi tchawicy lub złamaniem kręgosłupa oraz bezpośrednią ranę spowodowaną uciskiem przełyku między mostkiem i kręgosłupem piersiowym [2, 3]. Większość perforacji przełyku spowodowanych urazem tępym wiąże się z wypadkami z udziałem pojazdów mechanicznych poruszających się z dużą prędkością.

Rozpoznanie perforacji przełyku może być bardzo trudne, zwłaszcza w przypadku urazu tępego klatki piersiowej, kiedy to objawy są nieraz maskowane przez częściej spotykane tępe urazy klatki piersiowej. Istotny jest tu fakt, że wielu pacjentów po urazach jest nieprzytomnych lub/i zaintubowanych, co utrudnia proces diagnostyki. Objawy kliniczne obejmują ból (najczęstszy objaw – 71% przypadków), gorączkę (51%), duszność (24%) oraz trzeszczenie (22%). Odma śródpiersiowa jest słyszalna przy osłuchiwaniu jako „chrupanie” znane jako objaw Hammana. Klasyczna triada Macklera, która występuje jedynie u mniejszości pacjentów, obejmuje ból w klatce piersiowej, wymioty oraz odmę podskórną [1].

Objawy te są niespecyficzne i mogą nie sugerować prawidłowej diagnozy u pacjentów po urazach wielonarządowych, jako że zazwyczaj wiążą się z częściej występującymi urazami jamy klatki piersiowej, takimi jak pourazowa odma opłucnowa. W związku z tym należy kierować się odpowiednimi badaniami w celu potwierdzenia lub wykluczenia obecności perforacji.

RTG klatki piersiowej może tu stanowić ważną pomoc, ponieważ może ujawnić obecność wysięku opłucnowego, odmy śródpiersiowej, płynu wodnistego w jamie opłucnowej i odmy opłucnowej, jednak badanie to jest bardzo niespecyficzne w diagnostyce perforacji przełyku [3]. Podanie środka kontrastowego rozpuszczalnego w wodzie zwiększa szansę właściwego rozpoznania, chociaż może wywołać ciężką odpowiedź zapalną i zaburzenia oddychania w przypadku dostania się do dróg oddechowych. Co więcej, może ono dawać wynik fałszywie ujemny z częstością 10-25% z powodu pokrycia śluzówki mogącego skutkować przeoczeniem miejsca perforacji. Wielu autorów jest przekonanych, że podawanie środka kontrastowego zawierającego baryt jest skuteczniejsze i znacznie bezpieczniejsze dla pacjenta, ponieważ nie zaobserwowano żadnych reakcji chemicznych podczas jego kontaktu z jamą opłucną [1, 4, 5]. Baryt powinien być stosowany za każdym razem, kiedy wykorzystanie środka kontrastowego rozpuszczalnego w wodzie nie ujawnia miejsca perforacji. W przypadku nieskuteczności wymienionych metod należy przeprowadzić badanie endoskopowe. Powinno się pamiętać o tym, że metoda diagnostyki jest ściśle związana z ogólnym stanem pacjenta.

U pacjentów z obrażeniami wielonarządowymi zaleca się wykonanie badania TK. Miejsce perforacji jest zwykle lepiej uwidocznione w górnej części przełyku (ryc. 1). W przypadku urazów w zakresie dolnego odcinka przełyku niektóre wykryte zmiany w badaniach obrazowych (takie jak obecność płynu, odma śródpiersiowa współwystępująca z odmą opłucnową oraz odmą podskórną) mogą być przypisane innym, częściej występującym następstwom urazów klatki piersiowej. Mała perforacja może zostać przeoczona. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości w procesie diagnostycznym zalecane jest dalsze badanie endoskopowe [2, 3, 5−7].

Sposób leczenia zależy od czasu rozpoznania perforacji. Urazy rozpoznane w ciągu pierwszych 24 godzin są zazwyczaj kwalifikowane do pierwotnego zszycia rany z pokryciem uszypułowanym płatem lub bez, zwykle z współistniejącym miejscowym drenażem jamy opłucnej. Wzmocnienie miejsca perforacji przy użyciu „płata” pomaga uniknąć przecieku oraz rozwoju przetoki przełykowotchawiczej [1, 4].

W grupie pacjentów z opóźnionym rozpoznaniem perforacji (po ponad 24 godzinach) preferowane jest podejście indywidualne. Nasza decyzja zależy od wielu aspektów, w tym od ogólnego stanu pacjenta, urazów współistniejących, jakości tkanek, chorób współistniejących, stopnia uszkodzenia i ewentualnej obecności stanu ropnego w śródpiersiu. Zawsze należy brać pod uwagę następujące czynniki: stan ogólny, biochemiczny wskaźnik procesu zapalnego, rozwój zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) i niewydolności wielonarządowej (MODS), rozmiar i poziom perforacji oraz obecność płynu w śródpiersiu lub jamie opłucnej. W przypadku niskiego poziomu wskaźnika stanu zapalnego oraz małej perforacji istnieje szansa skutecznej interwencji pomimo opóźnionej diagnozy. W dostępnym piśmiennictwie ukazało się dotychczas kilka publikacji dotyczących leczenia zachowawczego perforacji przełyku zgodnie z zasadami sformułowanymi przez Camerona. Kryteria te obejmują : niewielki zaciek w okolicy okołoprzełykowej, minimalne wykładniki kliniczne sepsy, etiologię niezwiązaną z podłożem nowotworowym i lokalizację w odcinku szyjnym lub piersiowym [3, 4]. W takiej sytuacji preferujemy połączenie leczenia zachowawczego i wprowadzenia protezy przełyku w miejscu perforacji w skojarzeniu z zabiegiem wideotorakoskopowym (VATS) lub klasycznym oczyszczaniem śródpiersia i jamy opłucnej, a także wprowadzenie drenu w bezpośrednią okolicę miejsca perforacji. W przypadku dużej perforacji i znacznego skażenia, podobnie jak inni autorzy preferujemy, zabiegi o charakterze wyłączającym – szyjną ezofagostomię z wdrożeniem żywienia przez gastrotomię lub jejunostomię. Jeżeli uszkodzenie jest nieodwracalne, zaleca się wycięcie zmienionego chorobowo przełyku [2, 8].

WNIOSKI

Pęknięcie przełyku spowodowane urazem tępym występuje rzadko. Nie wolno lekceważyć obecności odmy podskórnej po urazie tępym. W takich przypadkach powinno się zawsze wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia perforacji przełyku. Szybka diagnoza ma zasadnicze znaczenie w ograniczeniu skażenia klatki piersiowej i poprawie przeżywalności.

medl-2

Ryc. 1. Pourazowe pęknięcie przełyku w obrazie TK bez podania kontrastu.

Piśmiennictwo

1. Cedeño A, Echeverría K, Vázquez J, Delgado A, Rodríguez- Ortiz P. Intrathoracic esophageal rupture distal to the carina after blunt chest trauma: Case-report. Int J Surg Case Rep. 2015;16:184-6.

2. Strauss DC, Tandon R, Mason RC. Distal thoracic oesophageal perforation secondary to blunt trauma: case report. World J Emerg Surg. 2007:21;2:8.

3. Delos Reyes AP, Clancy C, Lach J, Olorunto WA, Williams M. Conservative management of esophageal perforation after a fall. Int J Surg Case Rep. 2013;4:550−553.

4. Andrade-Alegre R. Surgical treatment of traumatic esophageal perforations: analysis of 10 cases. Clinics (Sao Paulo). 2005;60:375−380.

5. Oray NC, Sivrikaya S, Bayram B, Egeli T, Dicle O. Blunt trauma patient with esophageal perforation. West J Emerg Med. 2014;15:659−662.

6. Henderson E, Echavé V, Lalancette M, Langlois G. Esophageal perforation in closed neck trauma. Can J Surg. 2007:10;50:E5−6

7. Liguori C, Gagliardi N, Saturnino PP, Pinto A, Romano L. Multidetector Computed Tomography of Pharyngo- Esophageal Perforations. Semin Ultrasound CT MR. 2016;37:10−15.

8. Kroepil F, Schauer M, Raffel AM, Kröpil P, Eisenberger CF, Knoefel WT. Treatment of Early and Delayed Esophageal Perforation. Indian J Surg. 2013;75:469–472.

[:en]

Piotr Misiak

Robert Gałązkowski

Sławomir Jabłoński

Lechosław Dorożała

Artur Terlecki

Departament of Chest Surgery, General and Oncological Surgery University Hospital No. 2. Medical University of Lodz, Poland

Department of Emergency Medical Service, Medical University of Warsaw #SKADAUT2KONIEC

Departament of Chest Surgery, General and Oncological Surgery University Hospital No. 2. Medical University of Lodz, Poland

Emergency Department PCM-Pabianice

Departament of Chest Surgery, General and Oncological Surgery University Hospital No. 2. Medical University of Lodz, Poland

Abstract

Traumatic perforation of the cervical esophagus due to blunt trauma is very rare condition and it is still associated with significant mortality. So far it has been reported approximately 100 cases. The symptoms are often masked by more common blunt thoracic injuries. It is proved that treatment of perforation after a delay of more than 24 hours results in a high mortality rate.

esophageal perforation, blunt trauma

Discussion

Traumatic esophageal perforation is not common so its management is challenging for surgical team. Penetrating trauma accounts for 20−25%, whereas perforation in blunt trauma less than 10% [1−3]. 82% of these cases occur above the level of carina. Perforations below this point in intrathoracic region are extremely rare and that is why they are likely to be misdiagnosed [1]. Delay of surgical intervention has a significant influence on the development of complications. Overall mortality is high and rates between 5−30%, although if the diagnosis is established after the 24 h it can range up to 50% [2, 3].

The mechanism of esophageal perforation in blunt trauma is similar to the mechanism in Boerhaave syndrome, where sudden rise in intraluminal pressure against a closed glottis results in a tear at the weakest point of the esophageal wall. The other theories include: disruption of the esophageal microcirculation which eventually ends up as perforation due to local necrosis of esophageal wall, trauma in course of blast effect induced by concomitant injuries of trachea or spine fracture, direct wounds caused by compression of esophagus between the sternum and thoracic spine [2, 3]. The majority of blunt esophageal perforations are associated with high-speed motor vehicle accidents.

The diagnosis of esophageal perforation can be very difficult, especially in case of blunt chest trauma, when symptoms are often masked by more common blunt thoracic injuries. It is important that many posttraumatic patients are unconscious or/and intubated what make the diagnostic process more difficult. The clinical symptoms are pain (most common − 71%), fever (51%), dyspnea (24%) and crepitus (22%). The mediastinal emphysema which is heard on auscultation as a “crunch” is known as Hammon’s sign. The classic Mackler’s triad which is only experienced by a minority of patients includes chest pain, vomiting and subcutaneous emphysema [1].

Those symptoms are not specific and may not be suggestive in polytrauma patients when they are usually related to more common injuries connected with chest cavity such as posttraumatic pneumothorax. This is why it is necessary to proceed accordingly to the pertinent studies to confirm or rule out the presence of perforation.

Chest X-ray can be highly suggestive as it can reveal pleural effusion, pneumomediastinum, hydrothorax, pneumothorax but is very unspecific in diagnostics of esophageal perforation [3]. Administration of watersoluble contrast media increase the chance of accurate recognition, although it can cause severe inflammatory reaction and respiratory distress when aspirated. What is more it can generate false negative outcomes at a rate of between 10−25% due to their mucosal coating that can result in missing the place of perforation. Many authors are convinced that administration of barium contrast is more effective and much safer for the patients, because no chemical reaction has been observed in contact with peritoneal cavity [1, 4, 5]. Barium should be used every time as the use of water-soluble contrast medium do not reveal the place of perforation. In case of ineffectiveness of mentioned methods endoscopy examination should be carried out. It is worth bearing in mind that the method of diagnostics is strictly related to the general condition of the patient. In patients with multiple organ injuries CT examination is recommended. The place of perforation is usually better seen in the upper part of esophagus (Fig. 1). However in the lower part of esophagus some symptoms which can be found (like fluid, mediastinal emphysema coexisting with pneumothorax and subcutaneous emphysema) can be related to more common injuries of the chest cavity. The small place of perforation can be overlooked. In case of any diagnostic doubts further endoscopic examination is advised. [2, 3, 5−7].

The method of treatment is time dependant. Injuries diagnosed within first 24 h are usually evaluated for primary suture, with or without coverage of vascular pedicle, usually with local drainage or pleural cavity. The reinforcement of the place of perforation with the “flap” helps to avoid leakage and the development of tracheoesophageal fistula [1, 4].

In the group of patients with delayed diagnosis of perforation, more than 24 h, we favor the individual approach. Our decision depends on many aspects including the patient’s general condition, coexisting injuries, quality of tissue, coexisting diseases, extent of damage, presence or absence the purulent state in the mediastinum. Factors that should always be taken into consideration are: general condition, biochemical inflammatory index, development of SIRS and MODS, size and level of perforation and presence of fluid in mediastinal or pleural cavity. In case of low level of inflammatory index and small perforation there are chances of successful intervention despite delayed diagnosis.

Nowadays there are few publication about the conservative treatment of esophageal perforation following Cameron’s criteria. These criteria include drainage of the cavity back into the esophagus, minimal signs of clinical sepsis, nonneoplastic etiology, cervical or thoracic location [3, 4]. In such situation we prefer combination of the conservative treatment with the implementation of esophageal prosthesis in the place of perforation combined with VATS or classical debridement of mediastinum and pleural cavities and with implementation of drainage in area of perforation. In case of large perforation and extensive contaminations like other authors we prefer cervical esophagostomy, with feeding gastro- or jejunostomy. If the damage is irreversible esophagectomy is recommended. [2, 8].

Conclusion

Rupture of the esophagus due to blunt trauma is rare. The presence of subcutaneous emphysema following the blunt trauma cannot be ignored. In such cases we should always consider possibility of esophageal perforation. It is crucial to establish an early diagnosis to limit thoracic contamination and improve survival rate.

medl-2

Fig. 1. The posttraumatic rupture of the esophagus in CT examination without contrast administration

References

1. Cedeño A, Echeverría K, Vázquez J, Delgado A, Rodríguez- Ortiz P. Intrathoracic esophageal rupture distal to the carina after blunt chest trauma: Case-report. Int J Surg Case Rep. 2015;16:184-6.

2. Strauss DC, Tandon R, Mason RC. Distal thoracic oesophageal perforation secondary to blunt trauma: case report. World J Emerg Surg. 2007:21;2:8.

3. Delos Reyes AP, Clancy C, Lach J, Olorunto WA, Williams M. Conservative management of esophageal perforation after a fall. Int J Surg Case Rep. 2013;4:550−553.

4. Andrade-Alegre R. Surgical treatment of traumatic esophageal perforations: analysis of 10 cases. Clinics (Sao Paulo). 2005;60:375−380.

5. Oray NC, Sivrikaya S, Bayram B, Egeli T, Dicle O. Blunt trauma patient with esophageal perforation. West J Emerg Med. 2014;15:659−662.

6. Henderson E, Echavé V, Lalancette M, Langlois G. Esophageal perforation in closed neck trauma. Can J Surg. 2007:10;50:E5−6

7. Liguori C, Gagliardi N, Saturnino PP, Pinto A, Romano L. Multidetector Computed Tomography of Pharyngo- Esophageal Perforations. Semin Ultrasound CT MR. 2016;37:10−15.

8. Kroepil F, Schauer M, Raffel AM, Kröpil P, Eisenberger CF, Knoefel WT. Treatment of Early and Delayed Esophageal Perforation. Indian J Surg. 2013;75:469–472.

[:]