[:pl]Grzegorz Bujok1 , Anna Grochowicz2

1 Szpitalny Oddział Ratunkowy, Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii, Chorzów

2 Konopko i Kasprzyk, Kancelaria Adwokatów i Radców Prawnych, Chorzów

Streszczenie 

O ile pojęcie zagrożenia życia jest zrozumiałe w sposób intuicyjny znacznie trudniej zdefiniować pojęcie zagrożenia zdrowia. Precyzyjne definicje obydwu pojęć  mają fundamentalne znaczenie dla szeroko rozumianego bezpieczeństwa. W artykule dokonano analizy prawnej obydwu terminów w oparciu o istniejące akty prawne a także o orzecznictwo sądowe. Omówiono zarówno aspekty cywilne jak i karne  problemu podkreślając jednocześnie konieczność maksymalnie szerokiego spojrzenia na problematykę i jednoczesnego zastosowania różnych aktów prawnych. W konkluzji poczynionych rozważań, za zagrożenie zdrowia czy życia należy przyjąć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu, uszkodzenie ciała lub utrata życia. Zatem zagrożenie życia i zdrowia występuje wtedy, gdy istnieje niemożność odłożenia w czasie pomocy lekarskiej, mogącej według wiedzy i doświadczenia medycznego zapobiec powstaniu u pacjenta niekorzystnych skutków. Obowiązek udzielenia pomocy w takich przypadkach ma charakter bezwzględny i wyprzedza ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Zakład opieki zdrowotnej, w przypadku odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentowi w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia naraża się na odpowiedzialność cywilną, natomiast jego pracownicy na odpowiedzialność karną i dyscyplinarną z tytułu nieudzielenia pomocy.

O ile nagłe zagrożenie życia jest z reguły właściwie rozumiane w sposób intuicyjny, o tyle nagłego zagrożenia zdrowotnego ma charakter bardzo subiektywny, zależny od: wykształcenia, osobowości, profilu emocjonalnego jednostki, warunków otoczenia i wielu zmiennych, których ocena jest aktualnie domeną szeroko rozumianych badań z zakresu socjologii zdrowia. Oddziały ratunkowe wrosły w struktury zdrowia publicznego w sposób trwały i w bardzo wielu obszarach geograficznych czy niektórych strukturach społecznych stały się gwarantem zachowania poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego społeczności lokalnych. Bezpieczeństwo to stan, który daje poczucie pewności istnienia i gwarancje jego zachowania oraz szanse na doskonalenie. Jest to jedna z podstawowych potrzeb człowieka. Odznacza się akceptowalnym poziomem ryzyka utraty czegoś dla podmiotu szczególnie cennego
– życia, zdrowia, pracy, szacunku, uczuć, dóbr materialnych i dóbr niematerialnych. Najczęściej bezpieczeństwo definiuje się zarówno jako stan (osiągnięte poczucie bezpieczeństwa danego podmiotu), jak i proces (zapewnianie poczucia bezpieczeństwa podmiotu). Bardziej praktyczne jest podejście drugie, odzwierciedlające naturalny, dynamiczny charakter zjawiska bezpieczeństwa. W tym sensie bezpieczeństwo danego podmiotu to ta dziedzina jego aktywności, której treścią jest zapewnianie możliwości przetrwania (egzystencji) i  swobody realizacji własnych interesów w niebezpiecznym środowisku, w szczególności poprzez wykorzystywanie szans (okoliczności sprzyjających), stawianie czoła wyzwaniom, redukowanie ryzyka oraz przeciwdziałanie (zapobieganie i przeciwstawianie się) wszelkiego rodzaju zagrożeniom dla podmiotu i jego interesów [II – 2011 / 18 BEZPIECZEŃSTWO NARODOWE].

Poczucie bezpieczeństwa ma więc znaczenie kluczowe. Ze względu na fakt, że funkcjonujące w Ustawie o państwowym ratownictwie medycznym pojęcia nagłego zagrożenia zdrowotnego oraz nagłego zagrożenia życia wydają się być mało precyzyjnie zdefiniowane, istnieje pilna konieczność takiego dopracowania tychże definicji, aby mogły służyć personelowi ratowniczemu w codziennej praktyce, a pacjentom gwarantować poczucie bezpieczeństwa. Jest dosyć prawdopodobne, że ze względu na bardzo subiektywny charakter poczucia zagrożenia może to być trudne do realizacji, jednak próby na tym polu mogą doprowadzić do rozwiązań, które okażą się satysfakcjonujące dla chorych, a jednocześnie pozbawione tak dużej jak obecnie i ryzykownej dawki arbitralności decyzyjnej

Słowa kluczowe: • nagłe zagrożenie zdrowia • analiza prawna

ANALIZA PRAWNA

Każdy ma moralny obowiązek niesienia pomocy człowiekowi znajdującemu się w niebezpieczeństwie dla życia i zdrowia. Obowiązek ten może nabrać charakteru prawnego i wtedy jego niewykonanie obwarowane jest sankcją karną (art. 162 k.k.). Ponadto udzielenie pomocy człowiekowi w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia stanowi szczególny obowiązek lekarza, a także uważane jest za jego powołanie (art. 2 KEL). Chociaż zarówno KEL (art. 7), jak i art. 38 i 39 u.z.l. dopuszczają prawo odmowy przez lekarza podjęcia wykonywania świadczenia zdrowotnego lub jego zaprzestania, zostało ono jednak ograniczone m.in. przez art. 30 u.z.l., który zobowiązuje do udzielenia pomocy w każdym niecierpiącym zwłoki przypadku zagrożenia życia lub zdrowia. Obowiązek ten dotyczy każdego lekarza, niezależnie od zatrudnienia lub jego braku.

Pacjent ma prawo do pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki (art. 30 u.z.l.). Przypadek niecierpiący zwłoki to każda okoliczność, która bezpośrednio zagraża życiu oraz sytuacja, która stwarza jedynie pośrednie zagrożenie dla życia pacjenta. Ponadto lekarz jest zobowiązany do udzielenia pomocy, również wtedy, gdy nie jest specjalistą, jeżeli nie ma możliwości uzyskania pomocy specjalisty, a pacjent niezwłocznie jej potrzebuje [1]. Obowiązek pomocy lekarskiej i wynikający z niego nakaz działania jest znacznie szerszy niż prawo pacjenta z art. 7 u.p.p., obowiązek podmiotu leczniczego z art. 15 u.d.l. czy Państwowego Ratownictwa Medycznego z art. 1 u.p.r.m. Stan „nagły” odnosi się również do mniej poważnego przypadku wymagającego interwencji medycznej, w którym zwłoka w udzieleniu pomocy mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała albo ciężkiego rozstroju zdrowia.. Jeżeli zwłoka w udzieleniu pomocy mogłaby chociażby pośrednio przyczynić się do wystąpienia ww. zagrożenia, należy mówić o obowiązku udzielenia pomocy.

Przepis art. 3 pkt 8 u.p.r.m., definiuje stan nagłego zagrożenia zdrowotnego. Jest to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia. Stan ten wymaga podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Zgodnie z art. 3 pkt 7 przywołanej ustawy, pierwsza pomoc jest zespołem czynności podejmowanych w celu ratowania osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, wykonywanych przez osobę znajdującą się w miejscu zdarzenia, w tym również z wykorzystaniem wyrobów medycznych i wyposażenia wyrobów medycznych oraz produktów leczniczych wydawanych bez przepisu lekarza, dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Wymagań tych nie spełnia wykonanie niezbędnych czynności podjętych w zaplanowanych i uzgodnionych z pacjentem terminach, jeżeli nie zachodzi konieczność udzielenia świadczeń z innych przyczyn. Z definicji stanu nagłego wynika, że chodzi o przypadek, w odniesieniu do którego istnieje niemożność (przeciwwskazanie) odłożenia (przesunięcia) w czasie pomocy lekarskiej, mogącej według wiedzy i doświadczenia medycznego zapobiec powstaniu u pacjenta niekorzystnych skutków (zagrożenia) dla jego życia i zdrowia (wyrok  Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 3 października 2012 r., sygn. akt II GSK 1369/11). Ustawową definicję stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego należy interpretować przede wszystkim jako nagłe zachorowanie lub nagłe pogorszenie stanu zdrowia powodujące zagrożenie życia, ale nie można zapominać, że udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pogotowie ratunkowe będzie konieczne również w razie wypadku, urazu, porodu. Choroba nowotworowa jest także bezsprzecznie stanem, który zagraża życiu. Jednak aby uznać, że zaistniał stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, powinien on wymagać zarówno podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych, jak i leczenia.

Przepis art. 15 u.d.l. stanowi o obowiązku udzielenia świadczenia zdrowotnego przez podmiot leczniczy osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Chodzi zatem o sytuację, gdy odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo życia. Świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w ww. przepisie nie są zabiegi, które choć ratują życie, są stosowane u chorych leczonych przewlekle, wymagających regularnego poddawania się zabiegom medycznym (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 stycznia 2007 r., sygn. akt V CSK 396/06, Biul. SN 2007,
nr 4, poz. 15, LEX nr 244455). Nie sposób zatem nie zauważyć, iż ocena czy dany pacjent pozostaje w opisanej wyżej sytuacji należy do osób wykonujących zawód medyczny zatrudnionych w podmiocie leczniczym, tj. z zasady do lekarza. Co więcej w takim przypadku żadna okoliczność nie może być podstawą odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych, czyli np. to, że pacjent nie należy do określonej grupy osób, nie zamieszkuje na określonym obszarze, nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego, brak jest umowy łączącej podmiot leczniczy z NFZ ani też wyczerpany określony w umowie limit świadczeń zdrowotnych. W omawianej sytuacji pacjentem powinno się zająć w pierwszej kolejności, czyli przed innymi osobami niepotrzebującymi natychmiastowej pomocy medycznej. W stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania (art.  60 u.ś.o.z.). W myśl wyroku Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 6 maja 2015 r., sygn. akt I ACa 435/15 (LEX nr 1746832): Przyjęty w art. 60 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych termin „stan nagły” nie może być rozumiany inaczej, niż określa to art. 3 pkt 1 ustawy z 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym w związku z art. 5 pkt 33 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, a jeżeli tak, to należy rozumieć, że sam fakt przyjęcia pacjenta bez skierowania właściwego lekarza do szpitala, z pominięciem procedury określonej w art. 20 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, oznacza, że pacjent znajduje się w stanie, w którym odmówienie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia lub życia, a więc w stanie nagłym, wymagającym niezwłocznego udzielenia świadczenia, o czym stanowi art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach, chyba że z dokumentacji lekarskiej sporządzonej w dniu przyjęcia wynika co innego. Tożsame stanowisko zostało wyrażone wcześniej przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 17 listopada 2005 r. (sygn. akt VI SA/Wa 1003/05, CBOSA). Podkreślenia w tym miejscu wymaga, iż art. 5 pkt 33 u.ś.o.z. odwołuje się do definicji stanu nagłego, o którym mowa
w art. 3 pkt 8 u.p.r.m.

Na tle powyższego orzeczenia przywołać należy również art. 19 u.ś.o.z. który stanowi, że w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. Nawet w przypadku, gdy świadczenia te są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie. Zaznaczyć również należy, że do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie u.ś.o.z. mają prawo osoby wymienione w art. 2 u.ś.o.z. Natomiast w u.d.l. mowa jest o osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczenia zdrowotnego, czyli o każdym człowieku. Zatem u.d.l. ustanawia znacznie szerszą kategorię osób uprawnionych do świadczeń niż grupa osób wynikająca z u.ś.o.z. Należy jednak pamiętać, że w razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w u.ś.o.z. z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca zapewnia udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę (art. 19 ust. 3 u.ś.o.z.).

W niniejszym opracowaniu wspomnieć trzeba również o art.  7 u.p.p., który w ust. 1 ustanawia zasadę, iż pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia, a w ust. 2 przewiduje prawo uzyskania takich świadczeń również w przypadku porodu. Użycie słowa natychmiast w tym przypadku również oznacza wydarzenia, które dzieją się nagle, niespodziewanie, raptownie, szybko, znienacka, w tej chwili, od razu i w związku z którymi zachodzi bezwzględna konieczność udzielenia świadczeń zdrowotnych. Nie można zapominać o obowiązku wynikającym z art. 4 u.p.r.m., a mianowicie, że każdy człowiek jest zobowiązany do powiadomienia o stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego własnego, jak i innego człowieka. W uzasadnieniu wyroku z dnia 13 października 2006 r. (sygn. akt III CSK 123/06, LEX nr 258671), Sąd Najwyższy zwrócił uwagę, iż: Jakkolwiek każde świadczenie medyczne jest udzielane w sytuacji zagrożenia zdrowia ludzkiego, to jednak ustawodawca wyraźnie odróżnia świadczenia medyczne udzielane w normalnych warunkach, gdy udzielenie pomocy nie wymaga natychmiastowego działania i może być odłożone w czasie, od sytuacji, gdy pomoc ta musi być udzielona natychmiast, bowiem jej odroczenie w czasie może skutkować utratą zdrowia (lub życia). Choć więc każde świadczenie medyczne jest udzielane w sytuacji zagrożenia zdrowia, to nie każde jest świadczeniem zdrowotnym w sytuacji wymagającej natychmiastowej pomoc medycznej, której odroczenie w czasie może spowodować utratę zdrowia lub życia. (…) Niewątpliwie ustawowy, bezwzględny wymóg natychmiastowego udzielenia świadczenia zdrowotnego obejmuje zarówno sytuacje, gdy udzielenie natychmiastowe takiego świadczenia może skutkować utratą życia, jak i sytuacje, gdy nieudzielenie natychmiastowe świadczenia medycznego może skutkować utrata zdrowia.

Podkreślenia wymaga, że zespół ratownictwa medycznego transportuje osobę w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do najbliższego pod względem czasu dotarcia szpitalnego oddziału ratunkowego albo do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora medycznego (art. 44 ust. 1 u.p.r.m.). Jednocześnie po spełnieniu tego zadania po stronie szpitalnego oddziału ratunkowego lub wskazanego przez dyspozytora szpitala powstaje obowiązek przyjęcia przetransportowanej osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Zadaniem szpitalnych oddziałów ratownictwa medycznego jest udzielanie świadczeń zdrowotnych pacjentom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w celu wyeliminowania lub ograniczenia tego zagrożenia. Po ustąpieniu bezpośredniego zagrożenia kontynuowanie świadczeń zdrowotnych powinno być realizowane przez inne podmioty.

Na marginesie niniejszych rozważań należy zwrócić uwagę, że życie i zdrowie są najważniejszymi dobrami osobistymi człowieka. Uszczerbek w tych dobrach, zwłaszcza w razie wywołania nieodwracalnych konsekwencji, będzie szczególnie dotkliwy i powinien być odpowiednio wysoko kompensowany. Przesłanki ochrony dóbr osobistych i środki ich sądowej ochrony uregulowano w art. 24 k.c.

W dalszej kolejności rozważań odwołać się należy do konieczności udzielenia pomocy przez lekarza, o której mówią art. 33 i art. 34 ust. 7 u.z.l., dotyczące sytuacji nagłych. Artykuł 8 konwencji bioetycznej wskazuje bowiem, że jeżeli, ze względu na nagłą sytuację, niemożliwe jest uzyskanie wymaganej zgody, interwencję można przeprowadzić bezzwłocznie, gdy jest niezbędna dla korzyści zdrowotnych danej osoby. Artykuł 33 ust. 1 u.z.l. głosi, iż badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia (np. nieprzytomność, działanie środków odurzających) lub wiek (małoletni, demencja starcza) nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Decyzję lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem, a okoliczności odnotować w dokumentacji medycznej (art. 33 ust. 2 i 3 u.z.l.). Przepis ten dotyczy zwykłych czynności leczniczych. Niezwłoczność zachodzi wtedy, gdy odłożenie interwencji mogłoby uniemożliwić lub ograniczyć skuteczne jej wykonanie w przyszłości, doprowadzając przykładowo do przedłużenia leczenia, uciążliwości dla pacjenta czy koniecznego leczenia bardziej skomplikowaną metodą [2−4]. Rozszerza to zatem zakres upoważnienia poza zagrożenie życia i zdrowia. Jednak nawet, gdy czynność powinna być podjęta niezwłocznie, chociaż opóźnienie nie wywoła negatywnych skutków, przepis uprawnia lekarza do działania, tym bardziej w razie zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta [2−4]. Przepis art. 34 ust. 7 u.z.l. stanowi, że lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki o podwyższonym ryzyku bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta albo zgody właściwego sądu opiekuńczego, jeśli zwłoka spowodowana postępowaniem dotyczącym uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Obowiązkiem lekarza, o ile jest to możliwe, będzie zasięgnięcie opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności, oraz niezwłoczne zawiadomienie o wykonywanych czynnościach pacjenta, przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy, a także dokonanie adnotacji wraz z uzasadnieniem w dokumentacji medycznej
(art. 34 ust. 8 u.z.l.).

Jeżeli chory sprzeciwił się zabiegowi przed utratą przytomności, lekarz powinien uszanować jego wolę, z wyjątkiem sytuacji, gdy chory był w takim stanie psychicznym, że oświadczenie można uznać za wadliwe [5]. Jeżeli pacjentowi groziłaby śmierć, lekarz jest uprawniony do działania, mimo nieudzielenia zgody. Zachodzi wtedy domniemanie, że pacjent zmieniłby wolę, jeśli byłby przytomny. Lekarz działa wtedy jako prowadzący cudze sprawy bez zlecenia (art. 752 k.c.).
W pozostałych przypadkach lekarz nie ma obowiązku działania wbrew świadomie wyrażonej woli chorego [5, 6]. Artykuł 35 u.z.l. stanowi tzw. wyjątek terapeutyczny, zgodnie z którym, jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. Lekarz uzyskuje uprawnienie do przekroczenia zakresu zgody na zabiegi zwykłe, o podwyższonym ryzyku i na badania diagnostyczne. Wyjątek terapeutyczny może objąć zmianę przedmiotu zabiegu, np. przez rozszerzenie interwencji na inny organ; zmianę jego granic, np. przez dokonanie amputacji, pomimo zgody na mniej inwazyjny zabieg, a także zmianę metody, np. na bardziej skuteczną, chociaż związaną z większym bólem. Niewielka zmiana zabiegu, jak np. usunięcie kilku centymetrów jelita więcej, mieści się w granicach uprzedniej zgody [7−9].

Istotne znaczenie dla przedmiotowych rozważań mają również przepisy ustanawiające odpowiedzialność karną. W pierwszej kolejności należy zatem wskazać, jak uznał Sąd Najwyższy, iż ochrona życia i zdrowia człowieka rozpoczyna się z momentem wystąpienia skurczów macicy, powodujących postęp porodu (początek porodu), w wypadku operacyjnego zabiegu cesarskiego cięcia kończącego ciążę − z podjęciem czynności zmierzających do przeprowadzenia tego zabiegu (uchwała Sądu Najwyższego z dnia 26 października 2006 r., sygn. akt I KZP 18/06, OSNKW 2006, nr 11, poz. 97). Nie budzi wątpliwości fakt, iż życie i zdrowie podmiotu określonego w mianem „człowiek” są dobrami chronionymi życia narodzonego. Przede wszystkim wskazać należy na normy zawarte w przepisach karnych, takie jak w art. 148 k.k. oraz pozostałe  normy mówiące o podmiocie chronionych dóbr jako człowiek czy dziecko poczęte w myśl art. 152 i 153 k.k. Przepis art. 157a § 1 k.k., penalizuje spowodowanie uszkodzenia ciała dziecka poczętego lub rozstrój zdrowia zagrażający jego życiu, który istotnie rozszerzył zakres ochrony prawnokarnej. Ponadto dziecko poczęte mające się urodzić korzysta z prawnokarnej ochrony przewidzianej w art. 160 k.k. już z chwilą zaniechania przez lekarza − pomimo uzyskanego od matki wywiadu o wskazaniach medycznych do przeprowadzenia zabiegu cesarskiego cięcia, popartego dokumentacją lekarską
− podjęcia wobec niej stosownych działań lekarskich, które dopiero pozwoliłyby kategorycznie ocenić jej stan z punktu widzenia konieczności medycznej niezbędności przeprowadzenia zabiegu (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 25 listopada 2009 r., sygn. akt V KK 150/09, LEX nr 553756).

W myśl art.  160 §  1 k.k. sprawca narażający człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Przestępstwo to jest przestępstwem umyślnym i może być popełnione zarówno z zamiarem bezpośrednim, jak i ewentualnym. Jednakże w praktyce ten ostatni będzie częściej występował. W przypadku, gdy na sprawcy ciąży obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo, podlega on karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 (art. 160 § 2 k.k.). Zakres obowiązków ciążących na gwarancie musi być definiowany w odniesieniu do tego momentu czasowego, w którym on działa, na podstawie dostępnych mu wtedy informacji o okolicznościach stanu faktycznego. W odniesieniu do tego właśnie momentu powinny być formułowane wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków i niebezpieczeństw, które mogą wynikać z ich zaniechania (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 19 stycznia 2011 r., sygn. akt IV KK 356/10, OSNKW 2011, nr 2, poz. 18). Nie można pominąć, że § 3 omawianego artykułu penalizuje nieumyślne działanie sprawcy opisanych wyżej czynów − w tym przypadku ustawodawca przewidział zagrożenie karą grzywny, ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku, a ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego. Ustawodawca wprowadził również klauzulę niekaralności − rodzaj czynnego żalu, a warunkiem umożliwiającym sprawcy skorzystanie z jego dobrodziejstwa jest dobrowolne uchylenie grożącego niebezpieczeństwa.

Przechodząc do definicji pojęcia niebezpieczeństwa, należy podkreślić, iż w myśl poglądu doktryny oznacza ono sytuację, czyli pewien szczególny układ rzeczy lub zjawisk, odrębny od samego czynu, charakteryzujący się dynamicznym rozwojem, która to sytuacja ma właściwość przechodzenia w inny stan [10]. Bezpośredniość niebezpieczeństwa należy wiązać ze stanem, gdy nieuchronnym następstwem dalszego rozwoju sytuacji, bez konieczności pojawienia się jakichś nowych czynników dynamizujących, jest niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia [11, 12].

Dla przykładu przytoczę wyrok z dnia 14 lipca 2011 r., sygn. akt III KK 77/11 (OSNKW 2011, nr 10, poz. 94), w którym Sąd Najwyższy stwierdził, że znamię narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu może zostać zrealizowane w jeden z trzech sposobów: przez sprowadzenie zagrożenia, jego znaczące zwiększenie, a także − w przypadku gwaranta nienastąpienia skutku przy przestępstwach z zaniechania
− przez niespowodowanie jego ustąpienia albo zmniejszenia, a także, że sprzeczne z obowiązkiem prawnym zachowanie (działanie, zaniechanie) gwaranta nienastąpienia skutku (lekarza), jeżeli nie ma wpływu na stan zagrożenia dla życia czy zdrowia określonej osoby, nie jest przyczynowe dla utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, o którym mowa w art. 160 § 1 k.k. Dotyczy to w szczególności sytuacji, gdy źródło narażenia tych dóbr jest poza możliwością oddziaływania osoby prawnie zobowiązanej do określonego zachowania.  Wyrok ten zapadł na tle stanu faktycznego, zgodnie z którym specjalista neurologii dziecięcej oskarżony został o to, że będąc zobowiązanym do opieki lekarskiej nad 8-letnim dzieckiem, wbrew oczywistym wskazaniom wiedzy i sztuki lekarskiej zaniechał badania tomografii komputerowej głowy dziecka, przewidując i godząc się na narażenie pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, przy czym w wyniku zaniechania zlecenia badania TK głowy i postawienia oczywiście błędnej diagnozy doszło do śmierci dziecka, wskutek zbyt późno podjętych prawidłowych działań lekarskich, w szczególności zabiegu operacyjnego ewakuowania krwiaka śródmózgowego. Neurolog został uznany przez Sąd I instancji za winnego tego, że jako lekarz dyżurny − specjalista neurologii dziecięcej, będąc zobowiązanym do właściwego sposobu postępowania diagnostyczno-leczniczego oraz do sprawowania opieki lekarskiej nad pacjentką, pomimo występowania u niej objawów, co powoduje, że mógł przewidzieć występowanie choroby zagrażającej życiu − krwiaka śródmózgowego − nie zlecił badania tomografii komputerowej głowy, co uniemożliwiło niezwłoczne wdrożenie odpowiedniego postępowania leczniczego, przez co naraził ją na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia. Sąd Okręgowy po rozpoznaniu apelacji wniesionych przez obrońcę oskarżonego, prokuratora i pełnomocnika oskarżycielki posiłkowej, zmienił zaskarżony wyrok w ten sposób, że uniewinnił oskarżonego od zarzucanego mu czynu. Od powyższego wyroku kasację na niekorzyść lekarza wniósł Rzecznik Praw Obywatelskich. Należy zaznaczyć, że w trakcie procesu dopuszczono opinie dwóch biegłych, które w znacznej części, były zbieżne. Stwierdzili oni, iż nawet wykonanie TK głowy dziecka, prawidłowa diagnostyka i sposób postępowania mogło nie zapobiec dalszemu rozwojowi wypadków, które doprowadziły do śmierci dziecka. Nie mogli jednakże  stwierdzić ani też wykluczyć, iż wykonanie TK głowy, wdrożenie następnie leczenia przeciwobrzękowego oraz pełen monitoring pacjentki, jej unieruchomienie, pomogłoby dziecku. Podczas przesłuchania, jeden z biegłych stwierdził, że wykonanie takiego badania było uzasadnione stwierdzonym stanem zdrowia dziecka, a ponadto pozwalałoby uniknąć ryzyka spowodowania negatywnych następstw leczenia przeciwobrzękowego. Podanie konkretnych leków wskazywało na to, że lekarz brał pod uwagę nadciśnienie wewnątrzczaszkowe jako przyczynę dolegliwości. Drugi biegły uznał, że w chwili przyjęcia do szpitala należało prowadzić nawodnienie, które zagrażało życiu dziecka, zatem lekarz dyżurny musiał się skoncentrować na ratowaniu życia przez nawodnienie pacjenta, a podanie leków przeciwobrzękowych bez wykonania TK głowy w przypadku odwodnienia organizmu byłoby ryzykowne. Wypowiedzi obu biegłych prowadzą do wniosku, że opinie te były ostatecznie niepełne i jednak w części sprzeczne ze sobą, a więc wymagały uzupełnienia i wyjaśnienia, czego nie dokonano. Wobec tego, że zarzut kasacji Rzecznika Praw Obywatelskich dotyczący opinii biegłych lekarzy neurochirurgów okazał się trafny, a uzyskanie opinii pełnych i jasnych przez Sąd odwoławczy możliwe było przez dodatkowe przesłuchanie obu biegłych, Sąd Najwyższy uchylił zaskarżony wyrok i sprawę przekazał Sądowi Okręgowemu do ponownego rozpoznania w postępowaniu odwoławczym.

Pojęcie bezpośrednie odnoszące się do niebezpieczeństwa należy tłumaczyć jako stwarzające konkretne, realne, natychmiastowe zagrożenie dla życia ofiary, a wykluczające przypadki, w których istnieje wprawdzie niebezpieczeństwo, jednakże jego realizacja zależy od ewentualnych dalszych działań sprawcy bądź innych osób (wyrok z dnia 20 marca 2003 r. Sądu Apelacyjnego w Katowicach, sygn. akt II AKa 18/03, KZS 2003/7-8/69). W wyroku Sądu Najwyższego z dnia 3 grudnia 1999 r., sygn. akt II KKN 377/97 (Prok. i Pr.-wkł. 2000, nr 4, poz. 2), bezpośredniość nastąpienia skutku w postaci niebezpieczeństwa utraty życia człowieka, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia należy rozumieć w ten sposób, że musi charakteryzować się wysokim stopniem prawdopodobieństwa spełnienia. Skutek będzie spełniony wtedy, gdy zostanie dowiedzione, że pożądane zachowanie alternatywne, czyli wykonanie przez sprawcę ciążącego na nim obowiązku, zapobiegłoby realnemu i znaczącemu wzrostowi stopnia tego narażenia” (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 3 czerwca 2004 r., sygn. akt V KK 37/04, OSNKW 2004/7-8/73). Skutek czynu zabronionego z art. 160 § 1 k.k. może urzeczywistniać się nawet w zwiększeniu stopnia narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, które wystąpiło już wcześniej. Jeśli zarzuconym zachowaniem jest nieumyślne zaniechanie ciążącego na oskarżonym obowiązku zapobiegnięcia skutkowi, to warunkiem pociągnięcia oskarżonego do odpowiedzialności karnej za przestępstwo z art. 160 § 2 i 3 k.k. jest obiektywne przypisanie mu takiego skutku. Przykładową sytuacją będzie działanie lekarza wbrew obowiązkowi wynikającemu ze stanu zagrożenia chorego, który odmawia przyjęcia go do szpitala, zwiększając w ten sposób istotne zagrożenie dla jego życia.

Należy również wspomnieć o przepis art.  161 k.k., który penalizuje narażenie człowieka na zarażenie wirusem HIV, chorobą weneryczną lub zakaźną. Może je jednak popełnić tylko osoba, która jest zarażona chorobą, przy czym musi ona o tym wiedzieć. Jeżeli sprawca jedynie liczy się z możliwością, że jest daną chorobą zarażony, ale nie ma co do tego pewności, nie można mówić o przestępstwie.

Jak już wspomniano na samym początku przedmiotowych rozważań, dla ustalenia definicji zagrożenia zdrowia i życia istotny jest art. 162 §  1 k.k. sankcjonujący normę, która nakazuje niesienie pomocy i przewiduje  odpowiedzialność karną za niewykonanie ciążącego na sprawcy obowiązku mającego charakter powszechny. Na mocy ww. przepisu odpowiedzialności karnej podlega każdy, kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Przestępstwo określone w art. 162 § 1 k.k. może zostać popełnione jedynie umyślnie, bowiem wymaga od sprawcy świadomości tego, że drugi człowiek znajduje się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu oraz że może mu udzielić pomocy bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, a także sprawca musi nie chcieć udzielić zagrożonemu pomocy albo na nieudzielenie pomocy się godzić. Nieistotne jest czy działanie, którego sprawca zaniechał, przyniosłoby rzeczywiście ratunek. Decydujące jest natomiast to, że sprawca, widząc utrzymujące się lub nawet pogłębiające zagrożenia dla życia lub zdrowia człowieka, nie podejmuje wszelkich dostępnych środków mogących uchylić lub choćby pomniejszyć wspomniane zagrożenia. Nie popełnia jednak przestępstwa, osoba nie udzielająca pomocy, do której jest konieczne poddanie się zabiegowi lekarskiemu albo w warunkach, w których możliwa jest niezwłoczna pomoc ze strony instytucji lub osoby do tego powołanej. Kontrowersje budzi pogląd, że obowiązek udzielenia pomocy może się wyrażać w ulżeniu cierpieniom osoby, której życia nie można już uratować [13, 14]. Oznaczałoby to bowiem, że przedmiotem ochrony objęte jest nie tylko życie (lub zdrowie), ale także jakieś inne dobra.

WNIOSKI

W konkluzji poczynionych rozważań, za zagrożenie zdrowia czy życia należy przyjąć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu, uszkodzenie ciała lub utrata życia. Stan taki wymaga podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Zatem zagrożenie życia i zdrowia występuje wtedy, gdy istnieje niemożność odłożenia w czasie pomocy lekarskiej, mogącej według wiedzy i doświadczenia medycznego zapobiec powstaniu u pacjenta niekorzystnych skutków. Obowiązek udzielenia pomocy w takich przypadkach ma charakter bezwzględny i wyprzedza ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Zakład opieki zdrowotnej, w przypadku odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentowi w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia naraża się na odpowiedzialność cywilną, natomiast jego pracownicy na odpowiedzialność karną i dyscyplinarną z tytułu nieudzielenia pomocy. Ponadto odpowiedzialności karnej podlega każda osoba, która znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, jeżeli może takiej pomocy udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w warunkach, gdy do udzielenia pomocy nie jest konieczne poddanie się zabiegowi lekarskiemu i nie jest możliwa niezwłoczna pomoc ze strony instytucji czy osoby do tego powołanej.

PODSUMOWANIE

Praca w pierwotnej wersji powstała jako opinia prawna dla celów orzecznictwa sądowo-lekarskiego. Autorzy pracy wyszli jednak  z założenia, że analiza prawna kluczowych dla ratownictwa medycznego terminów może stać się użytecznym materiałem dydaktycznym zarówno w procesie kształcenia lekarzy, jak ratowników.

Znaczna liczna aktów prawnych oraz komentarzy do tychże wskazuje na dużą złożoność problemu. Należy pamiętać że podejście do danego, szczególnie kontrowersyjnego problemu jest w kontekście prawnym umocowane w ogólnych ramach obowiązującego danym w kraju czy na danym obszarze geograficznym  szeroko rozumianego systemu prawnego. Jego kształt wynika zarówno z tradycji historycznej jak i aktualnie panujących poglądów które rzutują zarówno na literę prawa jak i oparte na nim orzecznictwo. Zdrowie i życie jako dobra o tradycyjnie największej wartości wymagają więc w przypadku oceny prawnej szczególnie precyzyjnego aparatu pojęciowego, co, jak wspomniano we wstępie, powinno służyć zarówno podejmowaniu decyzji leczniczych, jak zachowaniu poczucia bezpieczeństwa szczególnie indywidulanego.

PODSTAWY PRAWNE OPINII

•Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 464 z późn. zm.), zwana dalej u.z.l.;

•Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.), zwana dalej u.p.p.;

•Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 757 z późn. zm.), zwana dalej u.p.r.m.;

•Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.), zwana dalej u.ś.o.z.;

•Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.), zwana dalej u.d.l.;

•Kodeks Etyki Lekarskiej (uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia 14 grudnia 1991 r. z późniejszymi zmianami), zwany dalej KEL;

•Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), zwana dalej k.k.;

•Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 121 z późn. zm.), zwana dalej k.c.;

•Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w dziedzinie zastosowania biologii i medycyny: Konwencja o prawach człowieka i biomedycynie, przyjęta przez Komitet Ministrów Rady Europy w dniu 19 listopada 1996 r., zwana dalej konwencją bioetyczną.

•Stanisław Koziej –  Bezpieczeństwo: istota, podstawowe kategorie i historyczna ewolucja: BEZPIECZEŃSTWO NARODOWE II – 2011 / 18.

PIŚMIENNICTWO

1.Zielińska E. Art. 30. In: Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. LEX, 2014.

2.Kubiak R. Prawo medyczne. Warszawa, 2010, 387;

3.Drozdowska U, Wojtal W. Zgoda i informowanie pacjenta. Warszawa 2010, 94;

4.Świderska M. Zgoda pacjenta na zabieg medyczny. edn I Toruń, 2007,173.

5.Nesterowicz M. Prawo medyczne, Toruń 2007, wyd. VIII, s. 133-134).

6.Dyszlewska-Tarnawska A. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, komentarz pod redakcją L. Ogiegły, Warszawa, 2010, 303;

7.Kubiak R. Prawo medyczne. Warszawa 2010, 391 i 394;

8.Dyszlewska-Tarnawska A. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, komentarz pod redakcją L. Ogiegły, Warszawa 2010, 316;

9.Sośniak M. Cywilna odpowiedzialność lekarza. Warszawa 1989, wyd. III, s. 146).

10.Zoll A. Narażenie na niebezpieczeństwo. In: System. 1985, 467).

11.Zoll A. Narażenie na niebezpieczeństwo. In: System. 1985, 46.

12.Buchała. In: Przestępstwa przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji drogowej. Warszawa 1973, 85)

13.Zoll A. Zaniechanie leczenia – aspekty prawne. PiM 2000(5):31.

14.Zoll A. In: Kodeks karny…, (ed.) A. Zoll, vol. 2, 432)[:en]Grzegorz Bujok1, Anna Grochowicz2

1 Emergency Department, Center of Pediatrics and Oncology, Chorzów

2 Konopko i Kasprzyk. Kancelaria Adwokatów i Radców Prawnych, Chorzów

Abstract

While the concept of life-threatening is understood intuitively much more difficult to define the concept of health risks. Precise definitions of the two concepts are fundamental to the broad sense of security. The article examines both the legal terms on the basis of existing legislation as well as court rulings. We discuss both aspects of civil and criminal problems, while stressing the need for up In conclusion, made considerations, to endanger the health or life status should be adopted involving sudden or anticipated in the short term onset of symptoms worsening health, the direct consequence may be severe damage to the functions of the body, injury or loss of life. Thus, the threat to life and health occurs when there is a failure to postpone medical care, which could, to the knowledge and experience of the medical prevent the patient’s adverse effects. The obligation to provide assistance in such cases is absolute and ahead of limitations arising from contracts of health benefits. Health care facility, in the event of refusal of health care services to the patient in a situation of danger to health or life runs the risk of liability, and its employees to criminal liability and disciplinary due without aid.to a broad perspective on the issues and the simultaneous application of different legal acts.

Inasmuch as the sudden threat to life is as a rule understood in the initiative way, the sudden threat to human health has a very subjective nature dependent on individual’s education, personality, emotional profile, environment conditions and multiple other variables, which evaluation is currently the domain of widely understood sociology of health. Emergency medicine departments became the part of public health structures and in many geographical areas became a guarantee of local community’s health safety sense.

Safety is a condition, which gives a sense of certainty of existence and guarantee of its preservation and the chance for betterment. It is one of the fundamental human needs. It is characterized by the acceptable level of risk of loss of something meaningful for a person – life, health, work, respect, feelings, material possessions and immaterial goods. Generally, safety is defined as both: the state (achieved individual’s sense of safety) and the process (provision of individual’s sense of safety). The second attitude is more practical since it reflects the natural, dynamic feature of the safety phenomenon. In this regard safety of the given person is this area of her/his activity, which essence is provision of survival’s possibility (existence) and freedom to realize her/his own matters in a dangerous environment, especially through taking chances (favorable circumstances), facing challenges, reducing risk factors and counteraction (prevention and opposition) of every description of the threat to a person and his/her interests. [II – 2011 / 18 National Safety]

Therefore, feeling of safety is crucial. On account of the fact that the concept of sudden threat to human health and life, functioning in Act on National Paramedical Care, appears to be too little precisely defined, there is an urgent necessity of such improving of those definitions, so they could serve the EMS staff in everyday practice and guarantee feeling of safety to patients. It is rather probable that through very subjective character of sense of threat it may be hard to realize, though attempts made in this field may lead to solutions, which may turn out as satisfying for the sick and simultaneously lacking of so large as currently and risky dose of arbitrariness of the decision.

Key words: • sudden threat • human health • human life • legal definition.

LEGAL ANALYSIS

Everybody has moral duty to help people being in threat to health or life. This duty may become a legal nature and then the lack of its accomplishment is hedged around with punishment sanction (article 162, the Penal Code). Furthermore, to give aid to a human being in the threat of life or health is a special doctor’s obligation, considered also as her/his vocation (article 2, the Medical Code of Ethics). Though the Medical Code of Ethics (article 7), as well as article 38 and 39 of the Act on Doctor’s Profession, grant permission to withhold to undertake the execution of health service or treatment discontinuation, but it has been restricted, inter alia, via article 30, Act on Doctor’s Profession, which obligates to give aid in every urgent case of threat to life or health. This obligation applies to every doctor, regardless of his employment or lack of it.

The patient has right to medical care in every case, when delay in its providing may cause threat of death, grievous bodily harm or severe detriment of one’s health and in other urgent situations (article 30, Act on Doctor’s Profession). The urgent case is every circumstance, which directly threatens to life and a situation, which is only an indirect menace to patient’s life. Furthermore, the doctor is obligated to give aid also at the time when he is not a specialist, if he has no possibility to receive specialist’s help, and the patient immediately needs it [1]. Medical care obligation and pursuant to this order to act is much wider than patient’s right from article 7 of the Act on Patient’s Rights, duty of medical entity from article 15, Act on Medical Activity, or National Paramedic Care from article 1, Act on National Paramedical Care. The “urgent” condition relates also to less serious cases awaiting medical assistance, in which delay in giving aid may cause threat of death, grievous bodily harm and severe detriment of one’s health. If delay in giving the aid may even indirectly concur to appearance of the above-mentioned threat, it is necessary to speak about the obligation to help.

The article 3 point 8 of the Act on National Paramedical Care defines “sudden threat of death condition”. It is the condition consisting of sudden or expected in a short period of time advent of deterioration of patient’s condition, which direct consequence may be severe damage to the organism’s function or bodily harm or loss of life. This condition requires immediate medical rescue operations and treatment. According to the article 3 point 7 of the above-mentioned act of law, “first aid” is a set of actions taken to rescue a person in sudden threat to health condition, given by a person located at the scene, including medical devices and medical equipment and over-the-counter medical products, authorized in the Republic of Poland. Execution of necessary actions in planned and agreed with the patient dates do not correspond with those requirements, if it is not required to provide the services from other cause. “From the definition of sudden condition arise that the point is the case, with reference to which exists inability (contraindication) to postpone (reschedule) medical help, which could, according to the best of the knowledge and medical experience, prevent creation of adverse events (threat to life and health) in this patient” (verdict of the Supreme Administrative Court in Warsaw, the 3rd October 2012, catalogue number: act II GSK 1369/11). The statutory definition of sudden threat to health should be interpreted mainly as sudden illness or sudden deterioration of general condition, causing threat to life, but it must not be forgotten that providing health service by the paramedics would be necessary also in case of accident, injury or labor. Neoplastic disease is also undeniably a life-threating condition. However, to judge the condition as the sudden threat to life, it should require both, to undertake immediate medical rescue actions and treatment.

The article 15 of the Act on Medical Activity determines the obligation to provide health service through health care entity to the person, who needs immediate care due to threat to life or health. Thus, it is about a situation, when postponement of medical help may result in loss of health or life. Health services described in above-mentioned legal article are not procedures, which though they are life-saving, are applied in chronically treated patients, requiring regular undergoing of medical treatment (verdict of the Supreme Court, the 4th January of 2007, catalogue number: act V CSK 396/06, Biul. SN 2007, nr 4, poz. 15, LEX nr 244455). One cannot help noticing that evaluation if the patient remains in above-mentioned condition, belongs to medical care professionals, employed in health care entities, i.e. on principle a doctor. What is more, in this case no circumstances can be a ground for refusal of health service, such as the fact that patient is not a part of a certain group of people, do not live in certain area, do not have health insurance, there is lack of agreement between the health care entity and the National Health Fund or the limit of services determined in the agreement has been utilized. In the discussed situation the patient should be treated primarily, that is before other persons, who are not in need of immediate medical help. In sudden conditions health services are provided without needed referral (article 60, the Act on Medical Care Services). According to Appeal Court’s in Łódź verdict from the 6th May 2015, catalogue number: act I, ACa 435/15 (LEX nr 1746832): “Established in the article 60 of the Act on Medical Care Services financed from public funds from 2004, term “sudden condition” cannot be understood differently than it is described in article 3, point 1 of the Act on National Paramedical Care from 2001, in connection with article 5 point 33 of the Act on Medical Care Services from 2004, and if so, it should be understood, that the fact of admission alone without referral from the appropriate doctor to hospital, bypassing procedures defined in the article 20, section 1 and 2 of the Act on Medical Care Service, indicates that the patient is in the condition, in which refusal of medical assistance may result in loss of health or life, so in emergency, which needs immediate delivery of aid, as states the article 19, section 1 of the Act on Medical Care Services, unless from medical documentation arises something else.” The identical stand was taken earlier by the Provincial Administrative Court in Warsaw in verdict from the 17th November 2005 (catalogue number: act VI SA/Wa 1003/05, CBOSA). At this point it must be emphasized that the article 5 point 55 of the Act on Medical Care Services, invokes to the definition of emergency, described in the article 3 point 8 of the Act on National Paramedical Care.

On grounds of the above ruling, the article 19 of the Act on Medical Care Service, should be recalled as well, which states that in emergencies health care services are provided to the beneficiary immediately. Even in case, when services are provided by health care provider, who did not conclude a health care services’ agreement, the beneficiary has the right to this services in the necessary extent. It should be also mentioned that persons mentioned in the article 2 of the Act on Medical Care Services have the right to the use of health care services financed from public funds on the basis described in the Act on Medical Care Services. However, the Act on Healing Activity mentions a person, who needs immediate health care services, in other words about every human being. Thus, the Act on Healing Activity establishes a significantly broader category of people eligible to services than it results from the Act on Medical Care Services. It should be kept in mind that in case of the lack of possibility to provide health care services defined in the Act on Medical Care Services on grounds attributable to a party of health care provider or due to appearance of force majeure, health care provider ensures health care providing by other health care provider (article 19 of the Act on Medical Care Services).

In this coverage one should also mention the article 7 of the Act on Patient’s Rights, which in section 1 establishes the rule that the patient has a right to immediate health care service in case of threat to health or life, and in section 2 this article provides the right to obtain those services in case of labor as well. The use of term “immediately” in this case also means the incident that happens suddenly, unexpectedly, abruptly, quickly, unawares, at the moment, at once and in the context of which occurs the absolute necessity of health care providing. One cannot forget about obligation consequent to the article 4 of the Act on National Paramedical Care, namely that every human being is obligated to notify about sudden threat to their own health as well as other person’s. In the reasons for a judgement from the 13th October 2006 (catalogue number: act III CSK 123/06, LEX nr 258671), the Supreme Court paid attention that “Although every health care service is provided in case of threat to human health, though law-giver clearly distinguishes the health service provided in normal conditions, when help providing does not require immediate action and may be postponed, and the situation when that help must be provided immediately since its postponement may result in loss of health (or life). So, although every health service is provided in case of threat to health, not every is a health service in case of need of immediate medical help, which postponement may result in loss of health or life. (…) Undoubtedly statutory, absolute requirement of immediate health service granting includes situations when immediate granting of that service may result in loss of life as well as situations when failure to grant the immediate health service may result in loss of health. ”

One need to emphasize that paramedics transport a person in case of emergency to the nearest in terms of time to arrival Emergency Department or to hospital indicated by medical dispatcher or doctor, who is a medical coordinator (article 44 of the Act on National Paramedical Care). Simultaneously, after this task’s accomplishment, on the side of Emergency Department or by department indicated by hospital dispatcher arises the obligation to admit the transported person in medical emergency. The role of the Emergency Departments is to provide health services to patients in conditions of sudden threat to health in order to eliminate or to reduce this threat. After retreat from the direct threat the continuation of health services should be realized by other subjects.

In passing these considerations one should pay attention that “life” and “health” are the paramount personal rights. Damage in those rights, especially in case of causing irreversible consequences, will be particularly severe and should be properly highly compensated. Conditions of personal rights’ protection and juridical means of its protection are regulated in article 24 of the Civil Code.

Further in deliberations one should appeal to the necessity of providing medical care by a doctor, described in the article 33 and 34 section 7 of the Act on Doctor’s Profession, regarding emergencies. Since the article 8 of the Bioethical Convention points that if on the grounds of emergency, it is impossible to obtain required consent, the intervention may be performed immediately, when it is essential to health benefits of a given person. The article 33, section 1 of the Act on Doctor’s Profession states that medical examination or providing other medical services without this consent is acceptable if the patient requires immediate medical assistance, and on the grounds of his state of health (for example: unconsciousness, the effect of drugs) or age (juvenile, senility) cannot give a consent and there is no possibility to intercommunicate with his legal representative or real guardian. The doctor should, as far as possible, consult the decision with another doctor and he should note down the circumstances in the medical documentation (article 33, section 2 and 3 of the Act on Doctor’s Profession). This legal rule applies to routine treatment procedures. Immediately is declined, when intervention’s postponement might make the intervention impossible or reduce its effectiveness in the future, leading to for example to extension of the treatment duration, nuisance for the patient or necessity of treatment with a more complex method [2−4]. Therefore, it broadens the scope of entitlement beyond the threat to life and health. However, even when action should be taken up immediately, though postponement will not cause adverse events, the legal rule authorizes the doctor to act, all the more, in case of the threat to life or health [2−4]. The article 34, section 7 of the Act on Doctor’s Profession states that the doctor can perform an operation or apply a high-risk treatment or diagnostics procedures without a legal representative’s or a competent Guardian Court’s consent, if the delay, caused by proceedings regarding obtaining this consent, would threaten the loss of life, grievous bodily harm or severe detriment of one’s health. The doctor’s duty, as far as it is possible, will be to ask a second doctor for his opinion, if possible with the same specialty, and immediately to notify the patient, the legal representative, the real guardian or the Guardian Court on performed actions and also to accomplish an annotation, including the cause, in medical documentation (article 34, section 8 of the Act on Doctor’s Profession).

If the patient objected to the procedure before the loss of consciousness, the doctor should respect his will, except the situation, when the patient was in such mental condition that the declaration can be considered faulty [5]. If the death threatened to the patient, the doctor would be entitled to action, despite the lack of consent. Then arise presumption that the patient would change his will if he were conscious. The doctor acts then as somebody else’s matters leader, without order (article 752, the Civil Code). In other situations the doctor is not obligated to act against the consciously expressed patient’s will [5, 6]. The article 35 of the Act on Doctor’s Profession is a so-called therapeutic exception, according to which, if during performing an operation or applying treatment or diagnostics method occur circumstances, which failure to take into consideration would threaten the patient with danger of loss of life, grievous bodily harm or severe detriment of one’s health, and there is the lack of possibility to obtain patient’s or his legal representative’s consent immediately, the doctor has a right to change procedure or treatment as well as diagnostics method’s extent in the way making possible to take those circumstances into consideration without obtaining this consent. In such case the doctor is obligated, as far as it is possible, to ask a second doctor for his opinion, if possible, with the same specialty. The doctor obtains authorization to exceed the extent of the consent for standard, high-risk and diagnostics procedures. The therapeutic exception may include the change in procedure’s subject, for example the intervention’s extension on the other organ, change of its limits, for example performing an amputation despite the consent on less invasive procedure, and also change of the method, for example on more effective, though connected with greater pain. The minor change of the procedure, such as resection of few more centimeters of bowel, is comprised in a prior consent [7−9].

The legal regulations establishing criminal responsibility have also the essential significance for objective considerations. In the first place it is necessary to point out, as the Supreme Court ruled, that the protection of human being life and health begins with the moment of appearance of uterine cramping causing labor’s progression (labor’s beginning), and in case of operative procedure of caesarian section terminating pregnancy – with undertaking actions leading to perform this procedure (Supreme Court’s resolution, the 26th October 2006, catalogue number: act I KZP 18/06, OSNKW 2006, nr 11, poz. 97). The fact that life and health of the subject named as “human being” are protected living goods of the born arouse no doubts. First of all, one must point out on norms enclosed in criminal regulations, such as in the article 148 of the Penal Code and other norms mentioning the subject of protected goods as “human being” or “child already conceived” according to the article 152 and 153 of the Penal Code. The article 157a § 1 of the Penal Code penalizes the cause of bodily harm to a child already conceived or detriment of her/his health threatening to her/his life, which had a profound effect on criminal-law protection extent extension. Moreover, a child already conceived expected to be born benefits from the criminal-law protection rights enclosed in the article 160 of the Civil Code once the doctor foregoes – despite the anamnesis acquired from the mother about medical indications for caesarian section and supported in medical documentation – taking towards her proper medical activities, which would allow categorically judge her condition from medical necessity point of view of the need to perform the procedure (the Supreme Court verdict, the 25th November 2009, catalogue number: act V KK 150/09, LEX nr 553756).

According to the article 160 §  1 of the Penal Code the violator putting somebody at risk of loss of life or severe detriment of one’s health, is liable to penalty of imprisonment up to 3 years. This crime is an intentional offence and can be committed with a direct, as well as conceivable intent. However, in practice the last one will occur more frequently. In case when the violator is supposed to take care of the injured party, he is liable to penalty of imprisonment from 3 months up to 5 years (article 160 § 2 of the Penal Code). The extent of responsibilities lying on the guarantor must be defined according to this point of time, when he acts, on the grounds of information about actual state’s circumstances available at the given time. According to this particular moment the conclusions with regard to extent of realization of those obligations and dangers, which can arise from its omission, should be set forth (the Supreme Court resolution, the 19th January 2011, catalogue number: act IV KK 356/10, OSNKW 2011, nr 2, poz. 18). One cannot neglect that § 3 of the discussed article penalizes above-mentioned perpetrator’s involuntary actions – in this case law-giver anticipates the threat of pecuniary penalty, penalty of restricted liberty or imprisonment up to 1 year, and the prosecution is ensued on the injured person’s motion. Law-giver instituted also unpunishability clause – a kind of active grudge, and condition, allowing the perpetuator to use its benefit, is voluntary quashing of threatening danger.

Coming to the definition of the term “danger”, it should be emphasized that according to the doctrine’s opinion it means a situation, i.e. a particular configuration of things or phenomena, distinct from the act itself, characterized by dynamic development, which situation can change over to a different condition [10]. The danger’s straightforwardness should be associated with the condition, when the inevitable result of further situation’s development, without the necessity to advent any new actuating agents, is threat to life or health [11, 12].

For example, I will cite the verdict from the 14th of July 2011, catalogue number: act III KK 77/11 (OSNKW 2011, nr 10, poz. 94), in which the Supreme Court stated that stigma of direct exposure to risk of loss of life or severe detriment of one’s health “can be realized in one of three ways: through bringing about danger, and also – in case of guarantor of not succeeding of effects at offences by omission – by not causing its receding or reduction”, and also that “not succeeding guarantor‘s (doctor’s) behavior at variance with legal obligation (action, omission), if it does not influence on specified person’s life- or health-threating condition, it is not causative for loss of life or severe detriment of one’s health, described in article 160 § 1 of the Penal Code. This involves in particular situations, when source of exposure of those goods is out of opportunity to act of person legally bound to specified behavior.” This verdict was pronounced in the background of the actual state, according to which child neurology specialist was accused of this that being obligated to medical help over 8-year-old child, against obvious knowledge and the art of healing resigned performing child’s head computed tomography (CT) scan expecting and condoning patient’s direct exposure to danger of loss of life, and as a result of giving up head CT scan’s order and making, of course, wrong diagnosis it came up to child’s death, as a consequence of too late taken proper medical actions, in particular intracerebral hemorrhage operative evacuation. The neurologist was found guilty by the First Instance Court for the fact that as a doctor on duty – the child neurology specialist, being obligated to proper line of diagnostic-therapeutic conduct and to wield medical guardianship over the patient, despite symptoms occurrence, what causes that he could predict life-threating condition occurrence – intracranial hemorrhage, he did not order head CT scan, what made the immediate introduction of proper therapeutic management impossible, so that he exposed her to the direct danger of loss of life. The Provincial Court after appeal’s investigation, lodged by defendant defender, prosecutor and auxiliary prosecutor’s representative, modified the appealed verdict thereby that the court acquitted the accused of the charged act. The ombudsmen appealed for cassation of the above-mentioned verdict against the doctor. It should be pointed out that during the trial two expert opinions were allowed, which were in large part convergent. They stated that even child’s head CT scan performance, proper diagnostics and the line of conduct might not prevent further turn of events, which led to child’s death. Although, they could not state, or exclude, that head CT scan performance, subsequent decongestant treatment introduction, patient’s complete monitoring and her immobilization, would help the child. During hearing, one of the expert witness stated, that such scan execution was well-grounded with established child’s condition, furthermore, it would allow to avoid risk of causing adverse events of decongestant treatment. Specific drugs administration pointed out that the doctor took into consideration intracranial hypertension, as the ailment’s cause. The second expert witness stated that at the time of admission to the hospital rehydration should have been performed, which was life-saving to the child, so the doctor on duty had to concentrate on patient’s life saving through rehydration, and decongestant drugs administration without head CT scan performance in case of organism’s dehydration would be risky. Both expert witness statements led to the conclusion that those opinions were eventually incomplete and yet, partially opposite to each other, so they needed supplementation and explanation, what was not executed. On account of that the Ombudsmen’s cassation plea regarding neurosurgeon expert opinions proved well-turned, and acquiring complete and clear opinions by the Court of Appeal, additional hearing of both expert witnesses was possible, the Supreme Court overruled the appealed judgement and handed over the case to Provincial Court to re-examination in appellate procedure.

The term “direct” relating to the danger should be translated as establishing concrete, real, immediate threat to the victim’s life, and excluding cases, in which admittedly exists danger, however its realization depends on further perpetrator’s or other persons’ actions (verdict from the 20th of March 2003, the Court of Appeal in Katowice, catalogue number: act II AKa 18/03, KZS 2003/7-8/69). From the Supreme Court’s verdict from the 3rd of December 1999, catalogue number: act II KKN 377/97 (Prok. i Pr.-wkł. 2000, nr 4, poz. 2), “straightforwardness” of an effect’s succeeding as danger of loss of human’s life, grievous bodily harm or severe detriment of one’s health should be understood in this way that it must characterize with a high level of likelihood of fulfilment. The effect will be fulfilled then, when it will be proven that the desired alternative behavior, so realization of hanging over perpetrator obligation, would prevent real and significant degree of this exposure increase (court decree of the Supreme Court from the 3rd of June 2004, catalogue number: act V KK 37/04, OSNKW 2004/7-8/73). Effects of the prohibited act from the article 160 § 1 of the Penal Code may become true even in increase of degree of exposure to direct danger of loss of life, which occurred previously. If the alleged behavior is the involuntary omission of hanging over perpetrator obligation to prevent effect, then the condition for prosecution defendant for the article 160 § 2 and 3 of the Penal Code, is objectively imputation of such effect. The exemplary situation will be the doctor’s action against obligation resulting from patient’s state of emergency, who refuses to admit him to hospital, increasing thereby significant threat to his life.

Additionally, article 160 of the Penal Code should be mentioned, which penalizes human’s exposure to HIV virus infection, transmission of sex-transmitted or infectious diseases. Though, this can be only committed by a person, who is infected with the disease, but he has to know about this. If the perpetrator only takes into account the possibility that he is infected with the particular disease, but he is no sure about this, one cannot speak about the crime.

As was already mentioned on objective considerations, for the definition of threat to health and life establishment essential is the article 162 § 1 of the Penal Code authorizing the norm, which commands to give aid and provides criminal responsibility for nonfulfillment of hanging over the perpetrator obligation, which has the universal nature. On the strength of the above-mentioned rule, to criminal responsibility liable is everyone, who does not provide help to a human being in condition threatening direct danger of loss of life or severe detriment of one’s health, being able to give it without risking one’s or other person’s life or severe detriment of one’s health. Crime specified in the article 162 § 1 of the Penal Code may be committed only deliberately, since it requires the awareness of the perpetrator that the other person is in condition threatening the direct danger of loss of life or severe detriment of one’s health and that he can give him aid without risking one’s or other person’s life or severe detriment of one’s health, and also the perpetrator must do not want to give the aid the threatened person or to condone for not giving aid. Unimportant is if the deed, which the perpetrator gave up, would really bring rescue. In contrast, critical is that the perpetrator seeing lingering or even deepening threat to life or human health, he does not undertake every available means, being able to abate or even attenuate the above-mention threat. Although, a person does not commit a crime, who does not give aid, to which undergoing medical procedure is required or in circumstances when immediate help on the part of institution or person appointed to this is achievable. Controversy arouse the view, that the obligation to give the aid may be expressed in reliving suffering of the person, who’s life no more can be saved [13, 14]. Since it would mean that not only life (or health), but additionally some other goods, are covered with protection.

CONCLUSIONS

To conclude presented considerations, as the threat to health or life one should acknowledge the condition of sudden or expected in a short period of time appearance of symptoms of deterioration of health, which direct consequences may severely damage to the organism’s function or bodily harm or loss of life. This condition requires immediate medical rescue actions and treatment. The doctor must provide medical help in every case, when its delay might cause danger of loss of life, grievous bodily harm or detriment of one’s health, as well as in other urgent cases. So, threat to life and health occurs, when exists inability to postpone medical help, which could according to the best of the knowledge and medical experience prevent occurring disadvantageous effects in a patient. The obligation to give aid in such situations has absolute nature and comes before limitations arising from health services agreements. Medical care facilities, in case of refusal to provide health services to a patient in threat to health or life condition, take a risk of civil responsibility, while their employees take risk of criminal and disciplinary responsibility in virtue of failure to provide help. Moreover, every person, who does not give aid to a person who is in life-threating or severe detriment of one’s health threating condition, is under criminal responsibility, when she/he could give such aid without taking the risk of loss of life or severe determinant to her/his or anyone else health, in conditions, when giving the aid does not require undergoing medical procedure and immediate help on the part of an institution or a person appointed to this is not achievable.

SUMMARY

This work in its original version arouse as the legal opinion for medical jurisprudence objectives. However, authors assumed that the legal analysis of the crucial for paramedics terms may become an useful didactic tool in the process of doctors as well as paramedics education.

A significant amount of legal acts and comments to them point the great complexity of the problem. It should be kept in mind that the approach to this controversial matter is in the legal context fixed in general frameworks of broadly defined legal system binding in the particular country or the geographic area. Its form results from historical tradition as well as currently predominant opinions, which impinge on both: the letter of law and jurisprudence based on it. Health and life as goods with traditionally the greatest value, need therefore, in case of legal assessment, particularly precise conceptual apparatus, what, as mentioned in the introduction, should serve for therapeutic decision making as well as for preserving the sense of security, especially the individual one.

 OPINION’S LEGAL BASIS

•Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 464 z późn. zm.), zwana dalej u.z.l.;

•Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.), zwana dalej u.p.p.;

•Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 757 z późn. zm.), zwana dalej u.p.r.m.;

•Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.), zwana dalej u.ś.o.z.;

•Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.), zwana dalej u.d.l.;

•Kodeks Etyki Lekarskiej (uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia 14 grudnia 1991 r. z późniejszymi zmianami), zwany dalej KEL;

•Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), zwana dalej k.k.;

•Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 121 z późn. zm.), zwana dalej k.c.;

•Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w dziedzinie zastosowania biologii i medycyny: Konwencja o prawach człowieka i biomedycynie, przyjęta przez Komitet Ministrów Rady Europy w dniu 19 listopada 1996 r., zwana dalej konwencją bioetyczną.

•Stanisław Koziej –  Bezpieczeństwo: istota, podstawowe kategorie i historyczna ewolucja: BEZPIECZEŃSTWO NARODOWE II – 2011 / 18

REFERENCES

1.Zielińska E. Art. 30. In: Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. LEX, 2014.

2.Kubiak R. Prawo medyczne. Warszawa, 2010, 387;

3.Drozdowska U, Wojtal W. Zgoda i informowanie pacjenta. Warszawa 2010, 94;

4.Świderska M. Zgoda pacjenta na zabieg medyczny. edn I Toruń, 2007,173.

5.Nesterowicz M. Prawo medyczne, Toruń 2007, wyd. VIII, s. 133-134).

6.Dyszlewska-Tarnawska A. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, komentarz pod redakcją L. Ogiegły, Warszawa, 2010, 303;

7.Kubiak R. Prawo medyczne. Warszawa 2010, 391 i 394;

8.Dyszlewska-Tarnawska A. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, komentarz pod redakcją L. Ogiegły, Warszawa 2010, 316;

9.Sośniak M. Cywilna odpowiedzialność lekarza. Warszawa 1989, wyd. III, s. 146).

10.Zoll A. Narażenie na niebezpieczeństwo. In: System. 1985, 467).

11.Zoll A. Narażenie na niebezpieczeństwo. In: System. 1985, 46.

12.Buchała. In: Przestępstwa przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji drogowej. Warszawa 1973, 85)

13.Zoll A. Zaniechanie leczenia – aspekty prawne. PiM 2000(5):31.

14.Zoll A. In: Kodeks karny…, (ed.) A. Zoll, vol. 2, 432)[:]