Grzegorz Bujok1 , Anna Grochowicz2

1 Szpitalny Oddział Ratunkowy, Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii, Chorzów

2 Konopko i Kasprzyk, Kancelaria Adwokatów i Radców Prawnych, Chorzów

Streszczenie 

O ile pojęcie zagrożenia życia jest zrozumiałe w sposób intuicyjny znacznie trudniej zdefiniować pojęcie zagrożenia zdrowia. Precyzyjne definicje obydwu pojęć  mają fundamentalne znaczenie dla szeroko rozumianego bezpieczeństwa. W artykule dokonano analizy prawnej obydwu terminów w oparciu o istniejące akty prawne a także o orzecznictwo sądowe. Omówiono zarówno aspekty cywilne jak i karne  problemu podkreślając jednocześnie konieczność maksymalnie szerokiego spojrzenia na problematykę i jednoczesnego zastosowania różnych aktów prawnych. W konkluzji poczynionych rozważań, za zagrożenie zdrowia czy życia należy przyjąć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu, uszkodzenie ciała lub utrata życia. Zatem zagrożenie życia i zdrowia występuje wtedy, gdy istnieje niemożność odłożenia w czasie pomocy lekarskiej, mogącej według wiedzy i doświadczenia medycznego zapobiec powstaniu u pacjenta niekorzystnych skutków. Obowiązek udzielenia pomocy w takich przypadkach ma charakter bezwzględny i wyprzedza ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Zakład opieki zdrowotnej, w przypadku odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentowi w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia naraża się na odpowiedzialność cywilną, natomiast jego pracownicy na odpowiedzialność karną i dyscyplinarną z tytułu nieudzielenia pomocy.

O ile nagłe zagrożenie życia jest z reguły właściwie rozumiane w sposób intuicyjny, o tyle nagłego zagrożenia zdrowotnego ma charakter bardzo subiektywny, zależny od: wykształcenia, osobowości, profilu emocjonalnego jednostki, warunków otoczenia i wielu zmiennych, których ocena jest aktualnie domeną szeroko rozumianych badań z zakresu socjologii zdrowia. Oddziały ratunkowe wrosły w struktury zdrowia publicznego w sposób trwały i w bardzo wielu obszarach geograficznych czy niektórych strukturach społecznych stały się gwarantem zachowania poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego społeczności lokalnych. Bezpieczeństwo to stan, który daje poczucie pewności istnienia i gwarancje jego zachowania oraz szanse na doskonalenie. Jest to jedna z podstawowych potrzeb człowieka. Odznacza się akceptowalnym poziomem ryzyka utraty czegoś dla podmiotu szczególnie cennego
– życia, zdrowia, pracy, szacunku, uczuć, dóbr materialnych i dóbr niematerialnych. Najczęściej bezpieczeństwo definiuje się zarówno jako stan (osiągnięte poczucie bezpieczeństwa danego podmiotu), jak i proces (zapewnianie poczucia bezpieczeństwa podmiotu). Bardziej praktyczne jest podejście drugie, odzwierciedlające naturalny, dynamiczny charakter zjawiska bezpieczeństwa. W tym sensie bezpieczeństwo danego podmiotu to ta dziedzina jego aktywności, której treścią jest zapewnianie możliwości przetrwania (egzystencji) i  swobody realizacji własnych interesów w niebezpiecznym środowisku, w szczególności poprzez wykorzystywanie szans (okoliczności sprzyjających), stawianie czoła wyzwaniom, redukowanie ryzyka oraz przeciwdziałanie (zapobieganie i przeciwstawianie się) wszelkiego rodzaju zagrożeniom dla podmiotu i jego interesów [II – 2011 / 18 BEZPIECZEŃSTWO NARODOWE].

Poczucie bezpieczeństwa ma więc znaczenie kluczowe. Ze względu na fakt, że funkcjonujące w Ustawie o państwowym ratownictwie medycznym pojęcia nagłego zagrożenia zdrowotnego oraz nagłego zagrożenia życia wydają się być mało precyzyjnie zdefiniowane, istnieje pilna konieczność takiego dopracowania tychże definicji, aby mogły służyć personelowi ratowniczemu w codziennej praktyce, a pacjentom gwarantować poczucie bezpieczeństwa. Jest dosyć prawdopodobne, że ze względu na bardzo subiektywny charakter poczucia zagrożenia może to być trudne do realizacji, jednak próby na tym polu mogą doprowadzić do rozwiązań, które okażą się satysfakcjonujące dla chorych, a jednocześnie pozbawione tak dużej jak obecnie i ryzykownej dawki arbitralności decyzyjnej

Słowa kluczowe: • nagłe zagrożenie zdrowia • analiza prawna

ANALIZA PRAWNA

Każdy ma moralny obowiązek niesienia pomocy człowiekowi znajdującemu się w niebezpieczeństwie dla życia i zdrowia. Obowiązek ten może nabrać charakteru prawnego i wtedy jego niewykonanie obwarowane jest sankcją karną (art. 162 k.k.). Ponadto udzielenie pomocy człowiekowi w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia stanowi szczególny obowiązek lekarza, a także uważane jest za jego powołanie (art. 2 KEL). Chociaż zarówno KEL (art. 7), jak i art. 38 i 39 u.z.l. dopuszczają prawo odmowy przez lekarza podjęcia wykonywania świadczenia zdrowotnego lub jego zaprzestania, zostało ono jednak ograniczone m.in. przez art. 30 u.z.l., który zobowiązuje do udzielenia pomocy w każdym niecierpiącym zwłoki przypadku zagrożenia życia lub zdrowia. Obowiązek ten dotyczy każdego lekarza, niezależnie od zatrudnienia lub jego braku.

Pacjent ma prawo do pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki (art. 30 u.z.l.). Przypadek niecierpiący zwłoki to każda okoliczność, która bezpośrednio zagraża życiu oraz sytuacja, która stwarza jedynie pośrednie zagrożenie dla życia pacjenta. Ponadto lekarz jest zobowiązany do udzielenia pomocy, również wtedy, gdy nie jest specjalistą, jeżeli nie ma możliwości uzyskania pomocy specjalisty, a pacjent niezwłocznie jej potrzebuje [1]. Obowiązek pomocy lekarskiej i wynikający z niego nakaz działania jest znacznie szerszy niż prawo pacjenta z art. 7 u.p.p., obowiązek podmiotu leczniczego z art. 15 u.d.l. czy Państwowego Ratownictwa Medycznego z art. 1 u.p.r.m. Stan „nagły” odnosi się również do mniej poważnego przypadku wymagającego interwencji medycznej, w którym zwłoka w udzieleniu pomocy mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała albo ciężkiego rozstroju zdrowia.. Jeżeli zwłoka w udzieleniu pomocy mogłaby chociażby pośrednio przyczynić się do wystąpienia ww. zagrożenia, należy mówić o obowiązku udzielenia pomocy.

Przepis art. 3 pkt 8 u.p.r.m., definiuje stan nagłego zagrożenia zdrowotnego. Jest to stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia. Stan ten wymaga podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Zgodnie z art. 3 pkt 7 przywołanej ustawy, pierwsza pomoc jest zespołem czynności podejmowanych w celu ratowania osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, wykonywanych przez osobę znajdującą się w miejscu zdarzenia, w tym również z wykorzystaniem wyrobów medycznych i wyposażenia wyrobów medycznych oraz produktów leczniczych wydawanych bez przepisu lekarza, dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Wymagań tych nie spełnia wykonanie niezbędnych czynności podjętych w zaplanowanych i uzgodnionych z pacjentem terminach, jeżeli nie zachodzi konieczność udzielenia świadczeń z innych przyczyn. Z definicji stanu nagłego wynika, że chodzi o przypadek, w odniesieniu do którego istnieje niemożność (przeciwwskazanie) odłożenia (przesunięcia) w czasie pomocy lekarskiej, mogącej według wiedzy i doświadczenia medycznego zapobiec powstaniu u pacjenta niekorzystnych skutków (zagrożenia) dla jego życia i zdrowia (wyrok  Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 3 października 2012 r., sygn. akt II GSK 1369/11). Ustawową definicję stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego należy interpretować przede wszystkim jako nagłe zachorowanie lub nagłe pogorszenie stanu zdrowia powodujące zagrożenie życia, ale nie można zapominać, że udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pogotowie ratunkowe będzie konieczne również w razie wypadku, urazu, porodu. Choroba nowotworowa jest także bezsprzecznie stanem, który zagraża życiu. Jednak aby uznać, że zaistniał stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, powinien on wymagać zarówno podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych, jak i leczenia.

Przepis art. 15 u.d.l. stanowi o obowiązku udzielenia świadczenia zdrowotnego przez podmiot leczniczy osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Chodzi zatem o sytuację, gdy odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo życia. Świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w ww. przepisie nie są zabiegi, które choć ratują życie, są stosowane u chorych leczonych przewlekle, wymagających regularnego poddawania się zabiegom medycznym (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 stycznia 2007 r., sygn. akt V CSK 396/06, Biul. SN 2007,
nr 4, poz. 15, LEX nr 244455). Nie sposób zatem nie zauważyć, iż ocena czy dany pacjent pozostaje w opisanej wyżej sytuacji należy do osób wykonujących zawód medyczny zatrudnionych w podmiocie leczniczym, tj. z zasady do lekarza. Co więcej w takim przypadku żadna okoliczność nie może być podstawą odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych, czyli np. to, że pacjent nie należy do określonej grupy osób, nie zamieszkuje na określonym obszarze, nie posiada ubezpieczenia zdrowotnego, brak jest umowy łączącej podmiot leczniczy z NFZ ani też wyczerpany określony w umowie limit świadczeń zdrowotnych. W omawianej sytuacji pacjentem powinno się zająć w pierwszej kolejności, czyli przed innymi osobami niepotrzebującymi natychmiastowej pomocy medycznej. W stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania (art.  60 u.ś.o.z.). W myśl wyroku Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 6 maja 2015 r., sygn. akt I ACa 435/15 (LEX nr 1746832): Przyjęty w art. 60 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych termin „stan nagły” nie może być rozumiany inaczej, niż określa to art. 3 pkt 1 ustawy z 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym w związku z art. 5 pkt 33 ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, a jeżeli tak, to należy rozumieć, że sam fakt przyjęcia pacjenta bez skierowania właściwego lekarza do szpitala, z pominięciem procedury określonej w art. 20 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, oznacza, że pacjent znajduje się w stanie, w którym odmówienie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia lub życia, a więc w stanie nagłym, wymagającym niezwłocznego udzielenia świadczenia, o czym stanowi art. 19 ust. 1 ustawy o świadczeniach, chyba że z dokumentacji lekarskiej sporządzonej w dniu przyjęcia wynika co innego. Tożsame stanowisko zostało wyrażone wcześniej przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w wyroku z dnia 17 listopada 2005 r. (sygn. akt VI SA/Wa 1003/05, CBOSA). Podkreślenia w tym miejscu wymaga, iż art. 5 pkt 33 u.ś.o.z. odwołuje się do definicji stanu nagłego, o którym mowa
w art. 3 pkt 8 u.p.r.m.

Na tle powyższego orzeczenia przywołać należy również art. 19 u.ś.o.z. który stanowi, że w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. Nawet w przypadku, gdy świadczenia te są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie. Zaznaczyć również należy, że do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie u.ś.o.z. mają prawo osoby wymienione w art. 2 u.ś.o.z. Natomiast w u.d.l. mowa jest o osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczenia zdrowotnego, czyli o każdym człowieku. Zatem u.d.l. ustanawia znacznie szerszą kategorię osób uprawnionych do świadczeń niż grupa osób wynikająca z u.ś.o.z. Należy jednak pamiętać, że w razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w u.ś.o.z. z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca zapewnia udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę (art. 19 ust. 3 u.ś.o.z.).

W niniejszym opracowaniu wspomnieć trzeba również o art.  7 u.p.p., który w ust. 1 ustanawia zasadę, iż pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia, a w ust. 2 przewiduje prawo uzyskania takich świadczeń również w przypadku porodu. Użycie słowa natychmiast w tym przypadku również oznacza wydarzenia, które dzieją się nagle, niespodziewanie, raptownie, szybko, znienacka, w tej chwili, od razu i w związku z którymi zachodzi bezwzględna konieczność udzielenia świadczeń zdrowotnych. Nie można zapominać o obowiązku wynikającym z art. 4 u.p.r.m., a mianowicie, że każdy człowiek jest zobowiązany do powiadomienia o stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego własnego, jak i innego człowieka. W uzasadnieniu wyroku z dnia 13 października 2006 r. (sygn. akt III CSK 123/06, LEX nr 258671), Sąd Najwyższy zwrócił uwagę, iż: Jakkolwiek każde świadczenie medyczne jest udzielane w sytuacji zagrożenia zdrowia ludzkiego, to jednak ustawodawca wyraźnie odróżnia świadczenia medyczne udzielane w normalnych warunkach, gdy udzielenie pomocy nie wymaga natychmiastowego działania i może być odłożone w czasie, od sytuacji, gdy pomoc ta musi być udzielona natychmiast, bowiem jej odroczenie w czasie może skutkować utratą zdrowia (lub życia). Choć więc każde świadczenie medyczne jest udzielane w sytuacji zagrożenia zdrowia, to nie każde jest świadczeniem zdrowotnym w sytuacji wymagającej natychmiastowej pomoc medycznej, której odroczenie w czasie może spowodować utratę zdrowia lub życia. (…) Niewątpliwie ustawowy, bezwzględny wymóg natychmiastowego udzielenia świadczenia zdrowotnego obejmuje zarówno sytuacje, gdy udzielenie natychmiastowe takiego świadczenia może skutkować utratą życia, jak i sytuacje, gdy nieudzielenie natychmiastowe świadczenia medycznego może skutkować utrata zdrowia.

Podkreślenia wymaga, że zespół ratownictwa medycznego transportuje osobę w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do najbliższego pod względem czasu dotarcia szpitalnego oddziału ratunkowego albo do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora medycznego (art. 44 ust. 1 u.p.r.m.). Jednocześnie po spełnieniu tego zadania po stronie szpitalnego oddziału ratunkowego lub wskazanego przez dyspozytora szpitala powstaje obowiązek przyjęcia przetransportowanej osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Zadaniem szpitalnych oddziałów ratownictwa medycznego jest udzielanie świadczeń zdrowotnych pacjentom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego w celu wyeliminowania lub ograniczenia tego zagrożenia. Po ustąpieniu bezpośredniego zagrożenia kontynuowanie świadczeń zdrowotnych powinno być realizowane przez inne podmioty.

Na marginesie niniejszych rozważań należy zwrócić uwagę, że życie i zdrowie są najważniejszymi dobrami osobistymi człowieka. Uszczerbek w tych dobrach, zwłaszcza w razie wywołania nieodwracalnych konsekwencji, będzie szczególnie dotkliwy i powinien być odpowiednio wysoko kompensowany. Przesłanki ochrony dóbr osobistych i środki ich sądowej ochrony uregulowano w art. 24 k.c.

W dalszej kolejności rozważań odwołać się należy do konieczności udzielenia pomocy przez lekarza, o której mówią art. 33 i art. 34 ust. 7 u.z.l., dotyczące sytuacji nagłych. Artykuł 8 konwencji bioetycznej wskazuje bowiem, że jeżeli, ze względu na nagłą sytuację, niemożliwe jest uzyskanie wymaganej zgody, interwencję można przeprowadzić bezzwłocznie, gdy jest niezbędna dla korzyści zdrowotnych danej osoby. Artykuł 33 ust. 1 u.z.l. głosi, iż badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia (np. nieprzytomność, działanie środków odurzających) lub wiek (małoletni, demencja starcza) nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Decyzję lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem, a okoliczności odnotować w dokumentacji medycznej (art. 33 ust. 2 i 3 u.z.l.). Przepis ten dotyczy zwykłych czynności leczniczych. Niezwłoczność zachodzi wtedy, gdy odłożenie interwencji mogłoby uniemożliwić lub ograniczyć skuteczne jej wykonanie w przyszłości, doprowadzając przykładowo do przedłużenia leczenia, uciążliwości dla pacjenta czy koniecznego leczenia bardziej skomplikowaną metodą [2−4]. Rozszerza to zatem zakres upoważnienia poza zagrożenie życia i zdrowia. Jednak nawet, gdy czynność powinna być podjęta niezwłocznie, chociaż opóźnienie nie wywoła negatywnych skutków, przepis uprawnia lekarza do działania, tym bardziej w razie zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta [2−4]. Przepis art. 34 ust. 7 u.z.l. stanowi, że lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki o podwyższonym ryzyku bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta albo zgody właściwego sądu opiekuńczego, jeśli zwłoka spowodowana postępowaniem dotyczącym uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Obowiązkiem lekarza, o ile jest to możliwe, będzie zasięgnięcie opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności, oraz niezwłoczne zawiadomienie o wykonywanych czynnościach pacjenta, przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy, a także dokonanie adnotacji wraz z uzasadnieniem w dokumentacji medycznej
(art. 34 ust. 8 u.z.l.).

Jeżeli chory sprzeciwił się zabiegowi przed utratą przytomności, lekarz powinien uszanować jego wolę, z wyjątkiem sytuacji, gdy chory był w takim stanie psychicznym, że oświadczenie można uznać za wadliwe [5]. Jeżeli pacjentowi groziłaby śmierć, lekarz jest uprawniony do działania, mimo nieudzielenia zgody. Zachodzi wtedy domniemanie, że pacjent zmieniłby wolę, jeśli byłby przytomny. Lekarz działa wtedy jako prowadzący cudze sprawy bez zlecenia (art. 752 k.c.).
W pozostałych przypadkach lekarz nie ma obowiązku działania wbrew świadomie wyrażonej woli chorego [5, 6]. Artykuł 35 u.z.l. stanowi tzw. wyjątek terapeutyczny, zgodnie z którym, jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. Lekarz uzyskuje uprawnienie do przekroczenia zakresu zgody na zabiegi zwykłe, o podwyższonym ryzyku i na badania diagnostyczne. Wyjątek terapeutyczny może objąć zmianę przedmiotu zabiegu, np. przez rozszerzenie interwencji na inny organ; zmianę jego granic, np. przez dokonanie amputacji, pomimo zgody na mniej inwazyjny zabieg, a także zmianę metody, np. na bardziej skuteczną, chociaż związaną z większym bólem. Niewielka zmiana zabiegu, jak np. usunięcie kilku centymetrów jelita więcej, mieści się w granicach uprzedniej zgody [7−9].

Istotne znaczenie dla przedmiotowych rozważań mają również przepisy ustanawiające odpowiedzialność karną. W pierwszej kolejności należy zatem wskazać, jak uznał Sąd Najwyższy, iż ochrona życia i zdrowia człowieka rozpoczyna się z momentem wystąpienia skurczów macicy, powodujących postęp porodu (początek porodu), w wypadku operacyjnego zabiegu cesarskiego cięcia kończącego ciążę − z podjęciem czynności zmierzających do przeprowadzenia tego zabiegu (uchwała Sądu Najwyższego z dnia 26 października 2006 r., sygn. akt I KZP 18/06, OSNKW 2006, nr 11, poz. 97). Nie budzi wątpliwości fakt, iż życie i zdrowie podmiotu określonego w mianem „człowiek” są dobrami chronionymi życia narodzonego. Przede wszystkim wskazać należy na normy zawarte w przepisach karnych, takie jak w art. 148 k.k. oraz pozostałe  normy mówiące o podmiocie chronionych dóbr jako człowiek czy dziecko poczęte w myśl art. 152 i 153 k.k. Przepis art. 157a § 1 k.k., penalizuje spowodowanie uszkodzenia ciała dziecka poczętego lub rozstrój zdrowia zagrażający jego życiu, który istotnie rozszerzył zakres ochrony prawnokarnej. Ponadto dziecko poczęte mające się urodzić korzysta z prawnokarnej ochrony przewidzianej w art. 160 k.k. już z chwilą zaniechania przez lekarza − pomimo uzyskanego od matki wywiadu o wskazaniach medycznych do przeprowadzenia zabiegu cesarskiego cięcia, popartego dokumentacją lekarską
− podjęcia wobec niej stosownych działań lekarskich, które dopiero pozwoliłyby kategorycznie ocenić jej stan z punktu widzenia konieczności medycznej niezbędności przeprowadzenia zabiegu (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 25 listopada 2009 r., sygn. akt V KK 150/09, LEX nr 553756).

W myśl art.  160 §  1 k.k. sprawca narażający człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Przestępstwo to jest przestępstwem umyślnym i może być popełnione zarówno z zamiarem bezpośrednim, jak i ewentualnym. Jednakże w praktyce ten ostatni będzie częściej występował. W przypadku, gdy na sprawcy ciąży obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo, podlega on karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 (art. 160 § 2 k.k.). Zakres obowiązków ciążących na gwarancie musi być definiowany w odniesieniu do tego momentu czasowego, w którym on działa, na podstawie dostępnych mu wtedy informacji o okolicznościach stanu faktycznego. W odniesieniu do tego właśnie momentu powinny być formułowane wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków i niebezpieczeństw, które mogą wynikać z ich zaniechania (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 19 stycznia 2011 r., sygn. akt IV KK 356/10, OSNKW 2011, nr 2, poz. 18). Nie można pominąć, że § 3 omawianego artykułu penalizuje nieumyślne działanie sprawcy opisanych wyżej czynów − w tym przypadku ustawodawca przewidział zagrożenie karą grzywny, ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku, a ściganie następuje na wniosek pokrzywdzonego. Ustawodawca wprowadził również klauzulę niekaralności − rodzaj czynnego żalu, a warunkiem umożliwiającym sprawcy skorzystanie z jego dobrodziejstwa jest dobrowolne uchylenie grożącego niebezpieczeństwa.

Przechodząc do definicji pojęcia niebezpieczeństwa, należy podkreślić, iż w myśl poglądu doktryny oznacza ono sytuację, czyli pewien szczególny układ rzeczy lub zjawisk, odrębny od samego czynu, charakteryzujący się dynamicznym rozwojem, która to sytuacja ma właściwość przechodzenia w inny stan [10]. Bezpośredniość niebezpieczeństwa należy wiązać ze stanem, gdy nieuchronnym następstwem dalszego rozwoju sytuacji, bez konieczności pojawienia się jakichś nowych czynników dynamizujących, jest niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia [11, 12].

Dla przykładu przytoczę wyrok z dnia 14 lipca 2011 r., sygn. akt III KK 77/11 (OSNKW 2011, nr 10, poz. 94), w którym Sąd Najwyższy stwierdził, że znamię narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu może zostać zrealizowane w jeden z trzech sposobów: przez sprowadzenie zagrożenia, jego znaczące zwiększenie, a także − w przypadku gwaranta nienastąpienia skutku przy przestępstwach z zaniechania
− przez niespowodowanie jego ustąpienia albo zmniejszenia, a także, że sprzeczne z obowiązkiem prawnym zachowanie (działanie, zaniechanie) gwaranta nienastąpienia skutku (lekarza), jeżeli nie ma wpływu na stan zagrożenia dla życia czy zdrowia określonej osoby, nie jest przyczynowe dla utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, o którym mowa w art. 160 § 1 k.k. Dotyczy to w szczególności sytuacji, gdy źródło narażenia tych dóbr jest poza możliwością oddziaływania osoby prawnie zobowiązanej do określonego zachowania.  Wyrok ten zapadł na tle stanu faktycznego, zgodnie z którym specjalista neurologii dziecięcej oskarżony został o to, że będąc zobowiązanym do opieki lekarskiej nad 8-letnim dzieckiem, wbrew oczywistym wskazaniom wiedzy i sztuki lekarskiej zaniechał badania tomografii komputerowej głowy dziecka, przewidując i godząc się na narażenie pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, przy czym w wyniku zaniechania zlecenia badania TK głowy i postawienia oczywiście błędnej diagnozy doszło do śmierci dziecka, wskutek zbyt późno podjętych prawidłowych działań lekarskich, w szczególności zabiegu operacyjnego ewakuowania krwiaka śródmózgowego. Neurolog został uznany przez Sąd I instancji za winnego tego, że jako lekarz dyżurny − specjalista neurologii dziecięcej, będąc zobowiązanym do właściwego sposobu postępowania diagnostyczno-leczniczego oraz do sprawowania opieki lekarskiej nad pacjentką, pomimo występowania u niej objawów, co powoduje, że mógł przewidzieć występowanie choroby zagrażającej życiu − krwiaka śródmózgowego − nie zlecił badania tomografii komputerowej głowy, co uniemożliwiło niezwłoczne wdrożenie odpowiedniego postępowania leczniczego, przez co naraził ją na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia. Sąd Okręgowy po rozpoznaniu apelacji wniesionych przez obrońcę oskarżonego, prokuratora i pełnomocnika oskarżycielki posiłkowej, zmienił zaskarżony wyrok w ten sposób, że uniewinnił oskarżonego od zarzucanego mu czynu. Od powyższego wyroku kasację na niekorzyść lekarza wniósł Rzecznik Praw Obywatelskich. Należy zaznaczyć, że w trakcie procesu dopuszczono opinie dwóch biegłych, które w znacznej części, były zbieżne. Stwierdzili oni, iż nawet wykonanie TK głowy dziecka, prawidłowa diagnostyka i sposób postępowania mogło nie zapobiec dalszemu rozwojowi wypadków, które doprowadziły do śmierci dziecka. Nie mogli jednakże  stwierdzić ani też wykluczyć, iż wykonanie TK głowy, wdrożenie następnie leczenia przeciwobrzękowego oraz pełen monitoring pacjentki, jej unieruchomienie, pomogłoby dziecku. Podczas przesłuchania, jeden z biegłych stwierdził, że wykonanie takiego badania było uzasadnione stwierdzonym stanem zdrowia dziecka, a ponadto pozwalałoby uniknąć ryzyka spowodowania negatywnych następstw leczenia przeciwobrzękowego. Podanie konkretnych leków wskazywało na to, że lekarz brał pod uwagę nadciśnienie wewnątrzczaszkowe jako przyczynę dolegliwości. Drugi biegły uznał, że w chwili przyjęcia do szpitala należało prowadzić nawodnienie, które zagrażało życiu dziecka, zatem lekarz dyżurny musiał się skoncentrować na ratowaniu życia przez nawodnienie pacjenta, a podanie leków przeciwobrzękowych bez wykonania TK głowy w przypadku odwodnienia organizmu byłoby ryzykowne. Wypowiedzi obu biegłych prowadzą do wniosku, że opinie te były ostatecznie niepełne i jednak w części sprzeczne ze sobą, a więc wymagały uzupełnienia i wyjaśnienia, czego nie dokonano. Wobec tego, że zarzut kasacji Rzecznika Praw Obywatelskich dotyczący opinii biegłych lekarzy neurochirurgów okazał się trafny, a uzyskanie opinii pełnych i jasnych przez Sąd odwoławczy możliwe było przez dodatkowe przesłuchanie obu biegłych, Sąd Najwyższy uchylił zaskarżony wyrok i sprawę przekazał Sądowi Okręgowemu do ponownego rozpoznania w postępowaniu odwoławczym.

Pojęcie bezpośrednie odnoszące się do niebezpieczeństwa należy tłumaczyć jako stwarzające konkretne, realne, natychmiastowe zagrożenie dla życia ofiary, a wykluczające przypadki, w których istnieje wprawdzie niebezpieczeństwo, jednakże jego realizacja zależy od ewentualnych dalszych działań sprawcy bądź innych osób (wyrok z dnia 20 marca 2003 r. Sądu Apelacyjnego w Katowicach, sygn. akt II AKa 18/03, KZS 2003/7-8/69). W wyroku Sądu Najwyższego z dnia 3 grudnia 1999 r., sygn. akt II KKN 377/97 (Prok. i Pr.-wkł. 2000, nr 4, poz. 2), bezpośredniość nastąpienia skutku w postaci niebezpieczeństwa utraty życia człowieka, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia należy rozumieć w ten sposób, że musi charakteryzować się wysokim stopniem prawdopodobieństwa spełnienia. Skutek będzie spełniony wtedy, gdy zostanie dowiedzione, że pożądane zachowanie alternatywne, czyli wykonanie przez sprawcę ciążącego na nim obowiązku, zapobiegłoby realnemu i znaczącemu wzrostowi stopnia tego narażenia” (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 3 czerwca 2004 r., sygn. akt V KK 37/04, OSNKW 2004/7-8/73). Skutek czynu zabronionego z art. 160 § 1 k.k. może urzeczywistniać się nawet w zwiększeniu stopnia narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, które wystąpiło już wcześniej. Jeśli zarzuconym zachowaniem jest nieumyślne zaniechanie ciążącego na oskarżonym obowiązku zapobiegnięcia skutkowi, to warunkiem pociągnięcia oskarżonego do odpowiedzialności karnej za przestępstwo z art. 160 § 2 i 3 k.k. jest obiektywne przypisanie mu takiego skutku. Przykładową sytuacją będzie działanie lekarza wbrew obowiązkowi wynikającemu ze stanu zagrożenia chorego, który odmawia przyjęcia go do szpitala, zwiększając w ten sposób istotne zagrożenie dla jego życia.

Należy również wspomnieć o przepis art.  161 k.k., który penalizuje narażenie człowieka na zarażenie wirusem HIV, chorobą weneryczną lub zakaźną. Może je jednak popełnić tylko osoba, która jest zarażona chorobą, przy czym musi ona o tym wiedzieć. Jeżeli sprawca jedynie liczy się z możliwością, że jest daną chorobą zarażony, ale nie ma co do tego pewności, nie można mówić o przestępstwie.

Jak już wspomniano na samym początku przedmiotowych rozważań, dla ustalenia definicji zagrożenia zdrowia i życia istotny jest art. 162 §  1 k.k. sankcjonujący normę, która nakazuje niesienie pomocy i przewiduje  odpowiedzialność karną za niewykonanie ciążącego na sprawcy obowiązku mającego charakter powszechny. Na mocy ww. przepisu odpowiedzialności karnej podlega każdy, kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Przestępstwo określone w art. 162 § 1 k.k. może zostać popełnione jedynie umyślnie, bowiem wymaga od sprawcy świadomości tego, że drugi człowiek znajduje się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu oraz że może mu udzielić pomocy bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, a także sprawca musi nie chcieć udzielić zagrożonemu pomocy albo na nieudzielenie pomocy się godzić. Nieistotne jest czy działanie, którego sprawca zaniechał, przyniosłoby rzeczywiście ratunek. Decydujące jest natomiast to, że sprawca, widząc utrzymujące się lub nawet pogłębiające zagrożenia dla życia lub zdrowia człowieka, nie podejmuje wszelkich dostępnych środków mogących uchylić lub choćby pomniejszyć wspomniane zagrożenia. Nie popełnia jednak przestępstwa, osoba nie udzielająca pomocy, do której jest konieczne poddanie się zabiegowi lekarskiemu albo w warunkach, w których możliwa jest niezwłoczna pomoc ze strony instytucji lub osoby do tego powołanej. Kontrowersje budzi pogląd, że obowiązek udzielenia pomocy może się wyrażać w ulżeniu cierpieniom osoby, której życia nie można już uratować [13, 14]. Oznaczałoby to bowiem, że przedmiotem ochrony objęte jest nie tylko życie (lub zdrowie), ale także jakieś inne dobra.

WNIOSKI

W konkluzji poczynionych rozważań, za zagrożenie zdrowia czy życia należy przyjąć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu, uszkodzenie ciała lub utrata życia. Stan taki wymaga podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Zatem zagrożenie życia i zdrowia występuje wtedy, gdy istnieje niemożność odłożenia w czasie pomocy lekarskiej, mogącej według wiedzy i doświadczenia medycznego zapobiec powstaniu u pacjenta niekorzystnych skutków. Obowiązek udzielenia pomocy w takich przypadkach ma charakter bezwzględny i wyprzedza ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne. Zakład opieki zdrowotnej, w przypadku odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentowi w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia naraża się na odpowiedzialność cywilną, natomiast jego pracownicy na odpowiedzialność karną i dyscyplinarną z tytułu nieudzielenia pomocy. Ponadto odpowiedzialności karnej podlega każda osoba, która znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, jeżeli może takiej pomocy udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w warunkach, gdy do udzielenia pomocy nie jest konieczne poddanie się zabiegowi lekarskiemu i nie jest możliwa niezwłoczna pomoc ze strony instytucji czy osoby do tego powołanej.

PODSUMOWANIE

Praca w pierwotnej wersji powstała jako opinia prawna dla celów orzecznictwa sądowo-lekarskiego. Autorzy pracy wyszli jednak  z założenia, że analiza prawna kluczowych dla ratownictwa medycznego terminów może stać się użytecznym materiałem dydaktycznym zarówno w procesie kształcenia lekarzy, jak ratowników.

Znaczna liczna aktów prawnych oraz komentarzy do tychże wskazuje na dużą złożoność problemu. Należy pamiętać że podejście do danego, szczególnie kontrowersyjnego problemu jest w kontekście prawnym umocowane w ogólnych ramach obowiązującego danym w kraju czy na danym obszarze geograficznym  szeroko rozumianego systemu prawnego. Jego kształt wynika zarówno z tradycji historycznej jak i aktualnie panujących poglądów które rzutują zarówno na literę prawa jak i oparte na nim orzecznictwo. Zdrowie i życie jako dobra o tradycyjnie największej wartości wymagają więc w przypadku oceny prawnej szczególnie precyzyjnego aparatu pojęciowego, co, jak wspomniano we wstępie, powinno służyć zarówno podejmowaniu decyzji leczniczych, jak zachowaniu poczucia bezpieczeństwa szczególnie indywidulanego.

PODSTAWY PRAWNE OPINII

•Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 464 z późn. zm.), zwana dalej u.z.l.;

•Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.), zwana dalej u.p.p.;

•Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 757 z późn. zm.), zwana dalej u.p.r.m.;

•Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.), zwana dalej u.ś.o.z.;

•Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.), zwana dalej u.d.l.;

•Kodeks Etyki Lekarskiej (uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia 14 grudnia 1991 r. z późniejszymi zmianami), zwany dalej KEL;

•Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), zwana dalej k.k.;

•Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 121 z późn. zm.), zwana dalej k.c.;

•Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w dziedzinie zastosowania biologii i medycyny: Konwencja o prawach człowieka i biomedycynie, przyjęta przez Komitet Ministrów Rady Europy w dniu 19 listopada 1996 r., zwana dalej konwencją bioetyczną.

•Stanisław Koziej –  Bezpieczeństwo: istota, podstawowe kategorie i historyczna ewolucja: BEZPIECZEŃSTWO NARODOWE II – 2011 / 18.

PIŚMIENNICTWO

1.Zielińska E. Art. 30. In: Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. LEX, 2014.

2.Kubiak R. Prawo medyczne. Warszawa, 2010, 387;

3.Drozdowska U, Wojtal W. Zgoda i informowanie pacjenta. Warszawa 2010, 94;

4.Świderska M. Zgoda pacjenta na zabieg medyczny. edn I Toruń, 2007,173.

5.Nesterowicz M. Prawo medyczne, Toruń 2007, wyd. VIII, s. 133-134).

6.Dyszlewska-Tarnawska A. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, komentarz pod redakcją L. Ogiegły, Warszawa, 2010, 303;

7.Kubiak R. Prawo medyczne. Warszawa 2010, 391 i 394;

8.Dyszlewska-Tarnawska A. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, komentarz pod redakcją L. Ogiegły, Warszawa 2010, 316;

9.Sośniak M. Cywilna odpowiedzialność lekarza. Warszawa 1989, wyd. III, s. 146).

10.Zoll A. Narażenie na niebezpieczeństwo. In: System. 1985, 467).

11.Zoll A. Narażenie na niebezpieczeństwo. In: System. 1985, 46.

12.Buchała. In: Przestępstwa przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji drogowej. Warszawa 1973, 85)

13.Zoll A. Zaniechanie leczenia – aspekty prawne. PiM 2000(5):31.

14.Zoll A. In: Kodeks karny…, (ed.) A. Zoll, vol. 2, 432)

ZALOGUJ SIĘ

X