[:pl]Maciej Latos1, Dorota Ladowska2

1 I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM, Radomska Stacja Pogotowia Ratunkowego w Radomiu, PTPAiIO, Ratunek24.pl

2 Samodzielna Publiczna Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego w Gorzowie   Wlkp., Medyczne Centrum Szkoleniowe, Ratunek24.pl

Streszczenie

Wstęp: Nowe kompetencje zrodziły wiele pytań, nie tylko o ich zasadność, ale przede wszystkim o to, czy ratownicy medyczni są merytorycznie przygotowani na zmiany. Różne ścieżki kształcenia, odbywania stażu zawodowego i zdobywania doświadczenia zmuszają do weryfikacji wiedzy ratowników na temat medycznych czynności ratunkowych, które mogą samodzielnie wykonywać.

Cel:  Uzyskanie opinii ratowników medycznych na temat wybranych uprawnień nadanych Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. Na podstawie badania oceniono także wiedzę respondentów na temat zagadnień, o których zasadność wprowadzenia pytano.

Materiał i metody: Opinie ratowników medycznych zostały zbadane za pomocą kwestionariusza ankiety własnego autorstwa. Badanie opinii zostało przeprowadzone podczas trwania III Letniego Ogólnopolskiego Sympozjum Ratownictwa Medycznego, które odbyło się w Grudziądzu. Respondenci odpowiadali na 25 pytań jednokrotnego wyboru dotyczących uprawnień, które zdobyli ratownicy medyczni.

Wyniki: Rozszerzenie kompetencji o samodzielne stosowanie fentanylu za zasadne uważa 74% respondentów, hydroksyzyny 92%, urapidylu 34%, metamizolu 90%, metoprololu 57%, paracetamolu 81%, ibuprofenu 65%, a adenozyny 62%. Wprowadzenie do samodzielnej praktyki przezskórnej elektrostymulacji uważa za słuszne 69% respondentów, natomiast kardiowersji 63%.

Wnioski: Przeprowadzone badanie ujawniło braki w wiedzy respondentów na zadane pytania. Rozszerzenie możliwości terapeutycznych ratowników medycznych powinno nieść za sobą obowiązkowy program kształcenia podyplomowego uwzględniający przede wszystkim nowe kompetencje.

Słowa kluczowe: • ratownik medyczny • uprawnienia • kompetencje • farmakoterapia • elektroterapia

WSTĘP

Rok 2015 dla środowiska tworzącego system Państwowe Ratownictwo Medyczne (PRM) był czasem pomysłów, konsultacji i projektów. Postawiono krok milowy nie tylko w kwestii istotnych zmian w obszarze ratownictwa medycznego jako systemu, ale przede wszystkim w kwestii zawodu ratownika medycznego. Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej podpisał Ustawę z dnia 25 września 2015 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, która w całości obowiązuje od 1 stycznia 2016 roku. Kolejnym kluczowym krokiem bez wątpienia była publikacja rozporządzenia dotycząca zakresu medycznych czynności ratunkowych oraz świadczeń zdrowotnych udzielanych przez ratowników medycznych w Polsce.

Planowane rozszerzenie kompetencji, zasadnicza przyczyna powstania nowego rozporządzenia było tematem przewodnim dyskusji w środowisku ratownictwa medycznego. Przez wiele miesięcy dyskutowano o sensie, potrzebie i zakresie nadania ratownikom medycznym nowych uprawnień. Większość uwag skierowanych do ustawodawcy nie kwestionowała potrzeby rozszerzenia medycznych czynności ratunkowych, w tym farmakoterapii i elektroterapii, ale różniły się one wizją co do zakresu. Opierano się zarówno na medycynie opartej na dowodach naukowych (EBM), jak i doświadczeniu klinicznym poszczególnych podmiotów zgłaszających uwagi. Ostatecznie 27 kwietnia 2016 roku ogłoszono Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego.

Rozporządzenie to w sposób znaczący rozszerzyło kompetencje ratowników medycznych w Polsce. Jednocześnie środowisko medyczne i legislacyjne nie uwzględniło w swoich zmianach potrzeby tożsamej nowelizacji dotyczącej pielęgniarek i pielęgniarzy systemu, które realizują te same zadania zawodowe w podstawowych Zespołach Ratownictwa Medycznego (ZRM).

Nowe kompetencje zrodziły wiele pytań, nie tylko o ich zasadność, ale przede wszystkim o to, czy ratownicy medyczni są merytorycznie przygotowani na takie zmiany. Różne ścieżki kształcenia, odbywania stażu zawodowego i zdobywania doświadczenia zmuszają do weryfikacji wiedzy ratowników na temat medycznych czynności ratunkowych, które mogą samodzielnie wykonywać. Autorzy nie kwestionują zasadności wprowadzonych zmian, ale w trosce o bezpieczeństwo pacjentów sami będąc czynnymi zawodowo ratownikami medycznymi uważają, że istnieje potrzeba weryfikacji przygotowania do wykonywania świadczeń w świetle nowych możliwości.

CEL PRACY

Celem pracy było uzyskanie opinii ratowników medycznych na temat wybranych uprawnień nadanych Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. Na podstawie badania oceniono również wiedzę respondentów na temat zagadnień, o których zasadność wprowadzenia pytano. Badanie ankietowe nie sprawdza przygotowania pod względem doświadczenia klinicznego, a jedynie wiedzę teoretyczną. Jest to jednak pewna informacja zwrotna na badany temat. Zwiększenie kompetencji ratowników medycznych powinno nieść za sobą przemyślany system kształcenia podyplomowego, zważywszy na fakt, że poziom kształcenia ratowników medycznych w Polsce do 2015 roku był zróżnicowany. Kształcenie odbywało się na poziomie akademickim i policealnym. Ważne jest prowadzenie badań w celu zbadania przygotowania ratowników medycznych do stosowania nowych leków i zabiegów terapeutycznych (m.in. elektroterapii). Ograniczeniem prowadzonego badania jest wąski przedział badanych kompetencji oraz ograniczona liczba respondentów.

MATERIAŁ I METODY

Opinie ratowników medycznych zostały zbadane za pomocą kwestionariusza ankiety własnego autorstwa. Badanie opinii i wiedzy zostało przeprowadzone podczas trwania III Letniego Ogólnopolskiego Sympozjum Ratownictwa Medycznego, które odbyło się w dniach 20−22 maja 2016 r.
w Grudziądzu. Do udziału w ankiecie zostali zaproszeni chętni uczestnicy Sympozjum (wyłącznie ratownicy medyczni). Respondenci odpowiadali na 25 pytań jednokrotnego wyboru dotyczących uprawnień, które zdobyli ratownicy medyczni w Polsce wraz z ogłoszeniem nowego rozporządzenia. Pytania były wyświetlane na projektorze. Na każde pytanie odpowiadający mieli 30 sekund, po czym wyświetlano kolejne. Nie było możliwości powrócenia do poprzedniego pytania. Respondenci zostali zapytani o opinie co do zasadności wprowadzenia do nowych uprawnień stosowania leków (10 pytań): fentanylu, hydroksyzyny, urapidylu, metamizolu, metoprololu, paracetamolu, ibuprofenu i adenozyny oraz samodzielnego wykonywania elektroterapii do tej pory zarezerwowanej dla specjalistycznych zespołów ratownictwa medycznego: przezskórnej elektrostymulacji i kardiowersji. Następnie ratownicy odpowiadali na merytoryczne pytania związane ze stosowaniem wyżej wymienionych leków i elektroterapii (15 pytań). Uzyskano odpowiedzi 65 respondentów. Nie wszyscy respondenci odpowiedzieli na wszystkie pytania.

WYNIKI

W badaniu wzięło udział 39 mężczyzn (60%) i 22 kobiety (34%). 4 respondentów nie podało płci (6%). Staż pracy respondentów to: 5% (3) do 1 roku, od 1 roku do 2 lat 6% (4), od 3 do 5 lat 25% (16), od 6 do 9 lat 34% (22), od 10 do 15 lat 12% (8), natomiast doświadczenie powyżej
15 lat zadeklarowało 12% (8) respondentów. 4 respondentów (6%) nie podało stażu pracy.

Deklarowane przez respondentów wykształcenie to studium zawodowe, które ukończyło 20 ratowników medycznych (30%) oraz studia pierwszego (18 respondentów – 28%) i drugiego stopnia (19 ratowników – 29%). Jedna osoba ukończyła studia doktoranckie. 7 osób (11%) nie podało swojego wykształcenia.

Respondenci wykonują medyczne czynności ratunkowe w 66% (43) w ZRM oraz w 22% (13) na Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych. Inne miejsce zatrudnienia zadeklarowało 12% (8) ratowników medycznych (m.in. w jednostkach wojskowych, Straży Pożarnej i oddziałach szpitalnych).

Ankietowani pracują przede wszystkich w średnich − 38% (25) i dużych miastach – 34% (22). 14% (9) respondentów pracuje w miastach powyżej 500 tysięcy mieszkańców, a 6% (4) na wsi.

Ratownicy medyczni, którzy wzięli udział w badaniu w 62% (40) nie posiadają innego zawodu medycznego. 25% (16) zadeklarowało posiadanie kwalifikacji do wykonywania innego zawodu medycznego. Największą grupę (10%) stanowili absolwenci pielęgniarstwa (6 respondentów).
9 respondentów nie odpowiedziało na to pytanie (14%).

Ratownicy medyczni zostali zapytani, czy uważają za zasadne rozszerzenie farmakoterapii o samodzielne stosowanie fentanylu, hydroksyzyny, urapidylu, metamizolu, metoprololu, paracetamolu, ibuprofenu i adenozyny oraz samodzielnego stosowania przezskórnej elektrostymulacji i kardiowersji.

Rozszerzenie kompetencji o samodzielne stosowanie fentanylu za zasadne uważa 74% respondentów, hydroksyzyny 92%, urapidylu 34%, metamizolu 90%, metoprololu 57%, paracetamolu 81%, ibuprofenu 65%, a adenozyny 62%. Wprowadzenie do samodzielnej praktyki przezskórnej elektrostymulacji uważa za słuszne 69% respondentów, natomiast kardiowersji 63%. Szczegółowe wyniki opinii przedstawiają tabele I i II.

Tabela PL 1

Tabela PL 2

Respondenci zostali zapytani, w jakiej dawce zastosują fentanyl w analgezji przedszpitalnej u osoby dorosłej. 60% (35) respondentów zastosowałoby dawkę 1−2 mkg/kg m.c., 22% (13) dawkę 2−3 mkg/kg m.c., natomiast 17% (10) wybrało dawkę 1−2 mg/kg m.c.. 2% (1) ratowników uważa, że hydroksyzyna ma tylko działanie rozkurczające i przeciwbólowe, 21% (12) − tylko przeciwhistaminowe i przeciwwymiotne, 34% (19) − wyłącznie cholinolityczne. 32% (18) nie wybiera żadnej z powyższych odpowiedzi, a 11% (6) respondentów zaznaczyło wszystkie odpowiedzi. Według respondentów urapidyl należy do leków hipotensyjnych z grupy: inhibitorów konwertazy angiotensyny − 33% (19) respondentów, diuretyków pętlowych − 11% (6),
beta-adrenolitycznych − 33% (19), a 23% (13) − do grupy alfa-1-adrenolityków. Do możliwych działań niepożądanych urapidylu respondenci zaliczyliby zawroty i bóle głowy
− 11% (6), tachykardię lub bradykardię − 22% (12). 19% (10) uważa, że żadne z powyższych, a 48% (26) wybrało wszystkie odpowiedzi. Odpowiedź, że wyłącznie nudności nie została wybrana przez żadnego respondenta. Według 11% (6) ratowników medycznych substancja metamizol nie wykazuje działania przeciwgorączkowego, 12% (7) przeciwzapalnego, 47% (27) antyagregacyjnego, a spazmolitycznego wybrało 30% (17) respondentów. Za wskazanie do podania metoprololu 61% (31) ankietowanych wskazuje dławicę piersiową, 27% (14) wstrząs kardiogenny, 4% (2) hipotensję, a 8% (4) stany spastyczne oskrzeli. Jako przeciwwskazanie do podaży metoprololu ratownicy wybierali nadciśnienie tętnicze w 2% (1), bradyarytmię w 85% (46), tachyartymię w 7% (4) oraz dławicę piersiową w 6% (3). Respondenci zapytani, w jakiej dawce zastosują paracetamol w analgezji przedszpitalnej u dziecka odpowiedzieli się, że 1−2 mg/kg m.c.
− 20% (11) respondentów, 44% (24) zastosowałoby dawkę 5−10 mg/kg m.c., 35% (19) 10−20 mg/kg m.c., 2% (1)
25−30 mg/kg m.c.. Ratownicy medyczni zastosowaliby ibuprofen u pacjenta pediatrycznego od 1 dnia życia w 11% (7), od 3. miesiąca życia podałoby 63% (41) respondentów, od 1. roku życia 23% (15), a od 5. roku życia 3% (2) ankietowanych.
Respondenci zapytani o dawkę ibuprofenu w przypadku gorączki i bólu u pacjenta pediatrycznego wskazali
5−10 mg/kg m.c. w 67% (39), 15−20 mg/kg m.c. wybrało 28% (16), 20−30 mg/kg m.c. nie wybrał żaden respodenent, a 50−100 mg/kg m.c. 5% (3) ratowników. Według 57% (32) respondentów wskazaniem do zastosowania adenozyny jest częstoskurcz charakteryzujący się wąskimi QRS i rytmem miarowym, 3% (5) wybrało szerokie QRS i rytm miarowy, 14% (8) wąskie QRS i rytm niemiarowy, a według 23% (13) szerokie QRS i rytm niemiarowy. Respondenci zastosowaliby następujący schemat podaży adenozyny: w 39% (24) 6 mg − 6 mg − 12 mg, 23% (14) 3 mg − 6 mg − 9 mg, 34% (21)
6 mg − 12 mg − 12 mg oraz 3% (2) 6 mg − 12 mg − 20 mg. Według udzielających odpowiedzi ratowników medycznych w przypadku bradyarytmii można wdrożyć wymienine elementy leczenia z wyjątkiem: podaży dożylnej atropiny
– 2% (1), podaży dożylnej adrenaliny – 7% (4), podaż dożylnej adenozyny – 89% (59) i stymulacji przezskórnej – 2% (1). Wskazaniem do wykonania kardiowersji jest niestabilny hemodynamicznie stan pacjenta. 4% (2) respondentów uważa, że niestabilność charakteryzuje się wyłącznie hipotensją, 8% (4) zaznaczyło utratę przytomności, 11% (6) cechy niewydolności krążenia, a niedokrwienie mięśnia sercowego wybrało 8% (4). Wszystkie powyższe zaznaczyło 54% (35) respondentów, a żadnej z powyższych 4% (2). Kardiowersję częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS i migotania przedsionków należy rozpocząć od energii 70−120 J według 34% (20) respondentów, 120−150 J według 46% (27), 20% (12) zaznaczyło energię 150−200 J, natomiast energii 360 J nie zaznaczył żaden respondent.

WNIOSKI

1.Przeprowadzone badanie ujawniło braki w wiedzy respondentów na zadane pytania.

2.Rozszerzenie możliwości terapeutycznych ratowników medycznych powinno nieść za sobą obowiązkowy program kształcenia podyplomowego uwzględniający przede wszystkim nowe kompetencje.

OMÓWIENIE

Fentanyl jest chemicznie zbliżony do petydyny, a farmakologicznie do morfiny, ale o silniejszym działaniu przeciwbólowym do 100 razy. Lek działa silniej niż morfina i jest lepiej sterowalny. Wskazania, przeciwskazania, działania niepożądane są w zasadzie takie same dla wszystkich opioidów. W leczeniu bólu zalecane jest podawanie 1−2 m.c.g/kg m.c.. w bolusie. Po zastosowaniu jednej dawki w bolusie efekt działania utrzymuje się zwykle przez mniej niż godzinę. Ponowne bolusy fentanylu z powodu długiego końcowego okresu półtrwania prowadzą do kumulacji i przedłużonego działania [1].

Kanowitz i wsp. sprawdzali bezpieczeństwo i efektywność fentanylu w postępowaniu przedszpitalnym. Okazało się, że fentanyl może być używany bezpiecznie w postępowaniu przedszpitalnym działając znacząco analgetycznie bez powodowania znaczącej hipotensji, depresji oddechowej, hipoksemii i sedacji [2]. Z kolei Garrick i wsp. analizowali stosowanie fentanylu przez paramedyków. Porównywano skuteczność i bezpieczeństwo działania fentanylu w porównaniu do morfiny. W analizowanej grupie nie zaobserwowano znaczącego pogorszenia się stanu żadnego pacjenta po podaniu fentanylu. We wnioskach autorzy stwierdzili, że fentanyl jest bezpieczny i skuteczny w leczeniu bólu w warunkach ZRM [3].

Kwestię fenantylu w postępowaniu przedszpitalnym w uwagach do rozporządzenia w sprawie medycznych czynności ratunkowych poruszył prof. dr hab. Jerzy Ładny. Wskazuje na silniejsze działanie fentanylu i jednocześnie większe ryzyko hipotonii oraz niewydolności oddechowej. Ponadto według autora efekt przeciwbólowy morfiny oraz innych dozwolonych leków jest wystarczający [4]. Weldon, Ariano i Grierson wykazali, że fentanyl może być alternatywą dla morfiny w postępowaniu przedszpitalnym w OZW [5]. Badanie, które przeprowadzili Smith M.D. i wsp. u pacjentów po urazie dowodzi, że nie ma istotnych różnic w efekcie analgetycznym między fentanylem i morfiną. Według autorów obydwa leki mogą być stosowane zamiennie [6].

Urapidyl należy do grupy selektywnych antagonistów receptorów alfa-1-adrenergicznych i działa przede wszystkim obniżając skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze przez zmniejszenie oporu obwodowego. Działaniami niepożądanymi urapidylu mogą być zarówno nudności, bóle i zawroty głowy, jak i uczucie kołatania serca, tachykardia lub bradykardia [7].

Salkic S. i wsp. przebadali 120 pacjentów z wysokim ciśnieniem tętniczym. Pacjenci w wieku od 40 do 80 lat zostali podzieleni na dwie grupy. W celu doraźnego leczenia nadciśnienia pacjenci w zależności od grupy otrzymali albo captropril s.l. albo urapidyl iv. Okazało się, że urapidyl jest skuteczny w doraźnym postępowaniu (obniżenie MAP), jednak nie wykazano znaczącej różnicy między obydwoma lekami, biorąc pod uwagę czas obniżenia ciśnienia tętniczego. Captopril był skuteczniejszy u pacjentów w starszym wieku [8].

Hydroksyzyna to pochodna piperazyny, której mechanizm działania jest prawdopodobnie związany z zahamowaniem aktywności ośrodków w warstwie podkorowej układu nerwowego. Najistotniejsze działania to: uspakajające, rozkurczające, przeciwhistaminowe, przeciwbólowe, przeciwwymiotne i cholinolityczne. Wskazania do podania przedszpitalnego wynikają jedynie z działania leku. W realiach systemu PRM używa się jej w następujących sytuacjach: objawy lęku, niepokoju, nadmierne pobudzenie w przebiegu nerwicy, nudności na tle psychosomatycznym. Jednak prof. Ładny w uwagach do rozporządzenia w sprawie medycznych czynności ratunkowych stwierdził, że nie ma konieczności wprowadzenia hydroksyzyny do praktyki przedszpitalnej z powodu braku wskazań i drogi podania innej niż dożylna, co ma wpływ na opóźniony czas działania [4]. Najistotniejszymi przeciwskazaniami w praktyce ZRM mogą być otępienie (niestety obecne zaburzenia poznawcze mogą komplikować sytuację w różnicowaniu przyczyn stanów lękowych i zdenerwowania – przeciwwskazana ze względu na działanie cholinolityczne), zaburzenia rytmu serca i obniżony próg drgawkowy (szczególnie u dzieci) [8, 9].

Metamizol nadal pozostaje jako bardzo przydatny lek w leczeniu bólu, jednak szczególnie w okresie pooperacyjnym. Aktualne wytyczne więcej uwagi poświęcają temu lekowi niż innym, z uwagi na szereg rozbieżności i kontrowersji, które spowodowały ograniczenie, czy wręcz zaprzestanie, stosowania w niektórych regionach świata. W Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i w krajach skandynawskich lek zostały wycofany z użycia, a we wszystkich krajach europejskich, oprócz Hiszpanii, jest on dostępny wyłącznie na receptę [10]. Pogląd ten jednak w ostatnich latach ulega ponownej modyfikacji, a potwierdzeniem jest wprowadzanie go do zaleceń w terapii bólu w niektórych krajach skandynawskich. Aktualne badania wskazują na jego dużą skuteczność w przypadku bólu ostrego, przy korzystnym profilu działań niepożądanych w porównaniu z NLPZ. Działanie przeciwbólowe metamizolu w leczeniu bólu o umiarkowanym nasileniu odpowiada mniej więcej 100 mg
petydyny, natomiast skuteczność w silnych bólach jest niewielka, nawet w dużych dawkach. Metamizol wykazuje działanie analgetyczne, przeciwgorączkowe i spazmolityczne (np. w bólach kolkowych). W porównaniu z ASA nie działa przeciwkrzepliwie. Niezależnie od powyższych działań niepożądanych należy zwrócić uwagę na niewydolność krążeniowo-oddechową mogącą wystąpić po podaniu dożylnym (niewynikającą z alergii). Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z SBP

Metoprolol jest selektywnym antagonistą receptorów beta-1-adrenergicznych. Wskazaniami do podania są częstoskurcze (szczególnie nadkomorowe), choroba wieńcowa, niewydolność serca, OZW i nadciśnienie. Przeciwskazania do podania metoprololu to przede wszystkim hipotensja i bradykardia [7,13]. Stosowanie metoprololu dożylnie we wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego jest słabo potwierdzona w badaniach naukowych. W dużym badaniu Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial wykazano, że doustne podawanie beta-adrenolityków przynosi korzyści, natomiast wczesne dożylne podawanie dużej dawki wiązało się ze wczesnym wzrostem ryzyka oraz zwiększeniem umieralności [14], co zostało poruszone w Wytycznych ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST. Choć częstoskurcze nadkomorowe są wskazaniem do podania metoprololu, to w/w zalecenia w przypadku migotania przedsionków poddają w wątpliwość skuteczność beta-blokerów. Zalecenia, które opracowali Camm, Kirchhof, Lip i wsp., podają, że beta blokery są nieskuteczne jako leki mające wywołać konwersję migotania przedsionków o niedawnym początku do rytmu zatokowego i nie powinny być stosowane w celu kontroli rodzaju rytmu serca [15, 16].

Paracetamol i ibuprofen jako leki OTC są względnie bezpiecznymi lekami, które zespół ratownictwa medycznego może wykorzystać do anaglezji i przeciwgorączkowo u pacjentów pediatrycznych. Paracetamol drogą doustną podaje się w dawce 10−20 mg/kg m.c. [18].
W przypadku zastosowania parenteralnego dawkowanie paracetamolu nie zmienia się [17]. Ibuprofen jest wskazany u dzieci powyżej 3. miesiąca życia. W bólu i gorączce stosuje się w dawce 5−10 mg/kg m.c.. [17].

W przypadku bradykardii schemat leczenia opiera się na podaży dożylnej atropiny, izoprenaliny, adrenaliny oraz ewentualnie innych leków w zależności od sytuacji klinicznej (aminofiliny, dopaminy czy glukagonu), a następnie elektrostymulacji przezskórnej [19].

Adenozyna to antyarytmiczny lek hamujący czynność węzła zatokowego oraz spowalniający przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym, a więc wskazany jest jako lek pierwszego rzutu w miarowych częstoskurczach nadkomorowch. Ponadto adenozynę można stosować do różnicowania tachyarytmii nadkomorowych z zaburzeniami komorowymi. Według Wytycznych Europejskiej Rady Reususcytacji u dorosłych pierwsza dawka dożylna leku wynosi 6 mg, a następne dwie dawki po 12 mg. Taka strategia skutkuje pomyślnym efektem terapeutycznym w 90−95% [19].

Kardiowersja jest stosowana w częstoskurczu u pacjenta niestabilnego. Taki stan kliniczny rozumiemy poprzez występowanie przynajmniej jednego z następujących stanów: omdlenia, wstrząsu, niedokrwienia mięśnia sercowego lub niewydolności krążenia. Leczenie częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS i migotania przedsionków należy rozpocząć od energii od 120 do 150 J. Trzepotanie przedsionków i napadowy częstoskurcz nadkomorowy często można skutecznie leczyć wyładowaniami o niższych energiach [19].

PRAKTYCZNE ZNACZENIE
PRZEDSTAWIONYCH WYNIKÓW BADAŃ

Wyniki przeprowadzonych badań ankietowych wykazały, że większość ratowników medycznych popiera wprowadzone zmiany. Jednak nie wszyscy posiadają wiedzę wymaganą do wykorzystywania nowych uprawnień. Jakkolwiek na większość pytań połowa respondentów odpowiadała poprawnie, niepokojącym jest brak w wiedzy pozostałych. Prawie wszyscy respondenci podali miejsce zatrudnienia. Pozwala to stwierdzić, że kwestionariusz ankiety wypełniali przede wszystkim osoby czynne zawodowo. W związku z tym istnieje potrzeba podnoszenia kwalifikacji ratowników medycznych, przede wszystkim z zakresu obejmującego tematykę nowych kompetencji. Zalecane jest więc dalsze sprawdzanie wiedzy w tym zakresie. W opinii autorów nadanie nowych uprawnień powinno nieść za sobą jednolite kształcenie podyplomowe dla wszystkich ratowników medycznych bez ponoszenia przez nich kosztów edukacji w tym zakresie.

PIŚMIENNICTWO:

1.Machała W. Uśmierzanie bólu w warunkach przedszpitalnych. In: Guła P, Machała W (eds) Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsaw 2015.

2.Kanowitz A., Dunn TM, Kanowitz EM, Dunn WW, Vanbuskirk K. Safety and effectiveness of fentanyl administration for prehospital pain management, Prehosp Emerg Care. 2006; 10(1):1−7.

3.Garrick JF, Kidane S, Pointer JE, Sugiyama W, Van Luen C, Clark R. Analysis of the paramedic administration of fentanyl, J Opioid Manag. 2011;7(3):229−234.

4.Uwagi do projektu rozporządzenia MZ w sprawie medycznych czynności ratunkowych, [www]: legislacja.rcl.gov.pl/docs//516/12281557/12334839/12334842/dokument208484.pdf, accessed: 24.05.2016.

5.Weldon ER, Ariano RE, Grierson RA. Comparison of Fentanyl and Morphine in the Prehospital Treatment of Ischemic Type Chest Pain, Prehosp Emerg Care. 2016; 20(1):45−51.

6.Shackelford SA, Fowler M, Schultz K, Summers A, Galvagno SM, Gross KR, Mabry RL et al. Prehospital pain medication use by U.S. Forces in Afghanistan, Mil Med. 2015;180(3):304-309.

7.Kleszczyński J, Zawadzki M (eds). Leki w ratownictwie medycznym, eds. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

8.Salkic S, Brkic S, Batic-Mujanovic O, Ljuca F, Karabasic A,
Mustafic S. Emergency Room Treatment of Hypertensive Crises, Med Arch. 2015;69(5):302−306.

9.Hydroksyzyna: bazaleków.mp.pl, accessed 24.05.2016.

10.Hongbo W. Metamizole sodium. In: Consolidated List of Products Whose Consumption and/or Sale Have Been Banned, Withdrawn, Severly Restricted or Not Approved by Governments. Pharmaceuticals. Issue 12. ONZ, Departments of Economis & Social Affairs, 2005, pp. 171−175.

11.Metamizol: bazaleków.mp.pl, accessed: 24.05.2016.

12.Misiołek H, Cettler M, Woroń J, Wordliczek J, Dobrogowski J, Mayzer-Zawadzka E.  Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym — 2014, Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; 46(4):235–260.

13.Metoprolol: bazaleków.mp.pl, accessed: 24.05.2016.

14.Chen ZM, Pan HC, Chen YP et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2005;366: 1622–1632.

15.Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31: 2369–2429.

16.Steg G, James SK, Atar D et al. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST, Kardiologia Polska 2012;70(suppl. VI):255−318.

17.Radzikowski A, Banaszkiewicz A (eds). Pediatria. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa
Warszawa, 2008.

18.Paracetamol: bazaleków.mp.pl, accessed: 24.05.2016.

19.Soar J, Nolan JP, Böttiger BW et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 2015;95:100–147.[:en]Maciej Latos1, Dorota Ladowska2

1  Department of Anesthesiology and Intensive Care of the WMU, Radom Ambulance Station in Radom,  Polish Association of Anesthesiology and Intensive Care Nurses, Ratunek24.pl

2 Independent Public Regional Ambulance Station in Gorzów Wielkopolski, Medical Training Center, Ratun

Abstract

Introduction: New qualifications given to paramedics caused many questions about the reasons for the decision on introducing the changes. There are also some questions related to the paramedics’ readiness for those changes. Being aware of different ways of development, training and acquiring experience motivated us to run a survey and check the paramedics’ knowledge of the emergency treatment that can be provided by them.

Aim: The aim of the work is to collect paramedics’ opinions on given qualifications (a regulation of the Minister of Health of 20 April 2016) and check their knowledge of those new issues.

Material and methods: The questionnaire form for the survey was made by the authors of this article. The survey was conducted during the 3rd Paramedic Summer Conference in Grudziądz. The interviewees answered 25 single choice questions related to the introduced changes.

Results: Paramedics’ independence in using fentanyl is considered to be a right decision by 74% of the interviewees. 92% support using hydroxyzine, 34% urapidil, 90% metamizole, 57% metoprolol, 81% paracetamol, 65% ibuprofen and 62% adenosine. 69% of the interviewed paramedics think it is right to use external cardiac electrostimulation on their own. 63% consider cardioversion as a right procedure to be provided by paramedics independently.

Conclusions: The interviewed paramedics approve of reforms being made. Only one-third of the answerers hold with putting urapidil on the list of medicines used by paramedics independently. Two-thirds consider changes in providing electrostimulation to be a right step. Most of the interviewees have basic knowledge on the use of fentanyl, metoprolol, paracetamol and ibuprofen. The answerers do not have adequate knowledge of the properties of hydroxyzine and urapidil. Only 50% of the interviewed paramedics know how to classify a patient as hemodynamically unstable.

Maciej Latos1, Dorota Ladowska2

1 Department of Anesthesiology and Intensive Care of the WMU, Radom Ambulance Station in Radom,
Polish Association of Anesthesiology and Intensive Care Nurses, Ratunek24.pl

2 Independent Public Regional Ambulance Station in Gorzów Wielkopolski, Medical Training Center, Ratunek24.pl

INTRODUCTION

The year 2015 was the time of ideas, discussions and projects for the people associated with the Polish Emergency Medical Services (EMS; in Polish: Państwowe Ratownictwo Medyczne, PRM). A giant step was made not only with respect to the important changes concerning emergency medical services as a system, but mainly in the profession of paramedics. The president of the Republic of Poland signed the Act of 25 September 2015 amending the act on the Emergency Medical Services, which has been in force since 1 January 2016. Another crucial decision undoubtedly consisted in the publication of the regulation concerning the scope of emergency medicine treatment and health care services provided by paramedics in Poland.

The planned widened responsibility, the main reason for the issue of the new regulation, was the central subject of the discussion which took place in the paramedic community. The purpose, need and scope of the new responsibilities granted to paramedics were discussed for many months. The majority of the comments submitted to the legislator did not dispute the need for a broader medical emergency treatment, including pharmacotherapy and electrotherapy, but they differed in terms of the planned scope of the changes. The decision-making was based both on evidence-based medicine (EBM) and the clinical experience of each entity submitting comments. Finally, the Regulation of the Minister of Health of 20 April 2016 on medical emergency treatment and health care services other than medical emergency treatment which can be provided by paramedics was published on 27 April 2016.

This regulation significantly broadened the scope of duties of paramedics in Poland. However, the medical community and the legislators did not take into consideration the need for a similar amendment concerning nurses who perform the same professional tasks in Emergency Response Teams (ERTs, in Polish: Zespoły Ratownictwa Medycznego, ZRM).

The addition of new responsibilities gave rise to a number of questions, not only whether the changes are justified, but mainly whether paramedics are appropriately prepared for them. Various paths of education, internship and gaining experience create a need for verifying the paramedics’ knowledge on medical emergency treatment which they may provide on their own. The authors do not dispute the fact that the changes are justified, but out of concern for the safety of the patients, being professionally active paramedics themselves, believe that there is a need for verifying whether paramedics are prepared to provide health care services in light of the new possibilities.

THE AIM 

The aim of the study was to obtain paramedics’ opinions on selected responsibilities given to them under the regulation of the Minister of Health of 20 April 2016. The study also allowed for assessing the respondents’ knowledge about the issues in question. The questionnaire survey does not verify the readiness in terms of clinical experience, but only tests theoretical knowledge. However, it provides reliable feedback with respect to the subject studied. New responsibilities of paramedics should be associated with a well thought out system of postgraduate education, seeing that the education of paramedics in Poland was diversified until 2015. The education took place on an academic and vocational level. It is important to conduct studies aimed at assessing the readiness of paramedics to use new drugs and treatment (e.g. electrotherapy). The limitation of this study consists in a narrow range of the competence studied and a limited number of respondents.

MATERIAL AND METHODS

The paramedics’ opinions were studied with a questionnaire form prepared by the authors. The survey was conducted during the 3rd Paramedic Summer Conference which took place in Grudziądz on 20−22 May 2016. We invited conference participants (paramedics only) willing to complete the survey to the study. The respondents answered 25 single choice questions related to the responsibilities granted to paramedics in Poland under the new regulation. The questions were displayed on a projector. The respondents had 30 seconds to answer each question and then the next question was displayed. The participants could not go back to the previous questions. The respondents were asked whether it was justified to add the use of the following drugs to the paramedics’ responsibilities (10 questions): fentanyl, hydroxyzine, urapidil, metamizole, metoprolol, paracetamol, ibuprofen and adenosine and to include electrotherapy procedures which had previously been performed only by specialist emergency response teams: transcutaneous electrical stimulation and cardioversion. Next, the paramedics answered factual questions associated with the use of the above-mentioned medicines and electrotherapy procedures (15 questions). The answers of 65 respondents were obtained. Not all respondents answered all questions.

RESULTS

39 men (60%) and 22 women (34%) participated in the study. 4 respondents did not mark their gender (6%). The respondents’ work experience was up to 1 year (3 respondents, 5%), between 1 and 2 years (4, 6%), between 3 and 5 years (16, 25%), 6−9 years (22, 34%), and 10−15 years (8, 12%); 12% (8) of the respondents stated their work experience exceeded 15 years and 4 participants (6%) did not provide information on their experience.

In terms of education, the respondents declared having completed vocational schools (20 paramedics, 30%), first-cycle studies (18 respondents, 28%) and second-cycle studies (19 paramedics, 29%). One person had completed doctoral studies. 7 people (11%) did not declare their level of education.

66% of the respondents (43) provided medical emergency treatment in ERTs and 22% (13) at hospital emergency departments. 12% (8) of the paramedics declared working at other places (e.g. army units, Fire Brigade and hospital departments).

The respondents worked mainly in medium-size (38%, 25) and large cities (34%, 22). 14% (9) of the respondents worked in cities with populations over 500,000 and 6% (4) worked in rural areas.

62% (40) of the paramedics who participated in the study did not have another medical profession. 25% (16) declared that they were qualified to work in another medical profession. The largest group (10%) consisted of nursing graduates (6 respondents). 9 respondents did not answer this question (14%).

The paramedics were asked if they believed that it was justified to broaden the pharmacotherapy administered by paramedics by adding the use of fentanyl, hydroxyzine, urapidil, metamizole, metoprolol, paracetamol, ibuprofen and adenosine and allowing paramedics to perform transcutaneous electrical stimulation and cardioversion on their own.

74% of the respondents believed it was justified to allow paramedics to use fentanyl, 92% agreed with respect to hydroxyzine, 34% urapidil, 90% metamizole, 57% metoprolol, 81% paracetamol, 65% ibuprofen, and 62% adenosine. The independent use of transcutaneous electrical stimulation was seen as justified by 69% of the respondents while 63% agreed with respect to cardioversion. The detailed results are presented in Table I and II.

Tabele 1

Tabele 2

The respondents were asked at what dose they would use fentanyl in prehospital analgesia in an adult patient. 60% (35) of the respondents would use a dose of 1-2 mkg/kg of body weight, 22% (13) a dose of 2-3 mkg/kg of body weight and 17% (10) chose a dose of 1-2 mg/kg of body weight. 2% (1) of the paramedics believed that hydroxyzine has only antispasmodic and analgesic properties. 21% (12) listed only antihistamine and antiemetic effects and 34% (19) only anticholinergic properties. 32% (18) did not select any of these answers and 11% (6) of the respondents marked all the answers. According to the respondents urapidil is an antihypertensive drug from the group of angiotensin-converting-enzyme inhibitors (33% of the respondents, 19), loop diuretics (11%, 6), beta blockers (33%, 19), while 23% (13) classified it as belonging to alpha-1 blockers. According to the respondents, possible adverse effects of urapidil would include light-headedness and headache (11%, 6) and tachycardia or bradycardia (22%, 12). 19% (10) selected none of the above and 48% (26) marked all the answers. No respondent selected only nausea. According to 11% (6) of the paramedics metamizole has no antipyretic effects, 12% (7) said it has no anti-inflammatory effects, 47% (27) believed it does not have antiaggregant properties, and 30% (17) stated it has no spasmolytic effects. 61% (31) of the respondents listed angina as an indication for the administration of metoprolol, 27% (14) selected cardiogenic shock, 4% (2) hypotension, and 8% (4) bronchial spasticity. The paramedics selected the following contraindications to the use of metoprolol: hypertension (2%, 1), bradyarrhythmia (85%, 46), tachyarrhythmia (7%, 4), and angina (6%, 3). When asked at what dose they would administer paracetamol in prehospital analgesia in a child, the respondents gave the following answers: 1-2 mg/kg of body weight (20%, 11), 5-10 mg/kg of body weight (44%, 24), 10-20 mg/kg of body weight (35%, 19), and 25-30 mg/kg of body weight (2%, 1). 11% (7) of the paramedics would use ibuprofen in a pediatric patient from the 1st day of life, 63% (41) would administer ibuprofen from the 3rd month of life, 23% (15) would use it from the 1st year of life, and 3% (2) from the 5th year of life. When asked about the dose of ibuprofen in the case of fever and pain in a pediatric patient, 67% (39) of the respondents indicated a dose of 5-10 mg/kg of body weight, 28% (16) selected 15-20 mg/kg of body weight, no participant marked the dose of 20-30 mg/kg of body weight, and 5% (3) chose 50-100 mg/kg of body weight. According to 57% (32) of the respondents, adenosine should be administered in the case of tachycardia characterized by a narrow QRS complex and a regular rhythm, 3% (5) selected a broad QRS complex and a regular rhythm, 14% (8) a narrow QRS complex and an irregular rhythm, and 23% (13) a broad QRS complex and an irregular rhythm. The respondents would use the following dosing regimen for adenosine: 39% (24) would use 6 mg – 6 mg – 12 mg, 23% (14) 3 mg – 6 mg – 9 mg, 34% (21) 6 mg – 12 mg – 12 mg and 3% (2) would administer 6 mg – 12 mg – 20 mg. According to the paramedics, in the case of bradyarrhythmia the following elements of treatment may be administered except for: intravenous atropine (2%, 1), intravenous adrenalin (7%, 4), intravenous adenosine (89%, 59) and transcutaneous stimulation (2%, 1). Cardioversion is indicated in hemodynamically unstable patients. 4% (2) of the respondents believed that the instability is characterized only by hypotension, 8% (4) selected loss of consciousness, 11% (6) chose evidence of cardiovascular insufficiency, and 8% (4) selected coronary ischaemia. All these answers together were marked by 54% (35) of the respondents and 4% (2) did not select any answer. According to 34% (20) of the respondents, cardioversion of tachycardia with broad QRS complexes and atrial fibrillation should be started from the energy of 70-120 J, 46% (27) selected 120-150 J, 20% (12) chose 150-200 J, and no respondent marked the energy of 360 J.

CONCLUSIONS

1.
The study revealed that the respondents lacked knowledge with respect to the questions asked.

2.
The new scope of paramedics’ responsibilities should be associated with an obligatory postgraduate course focused on the treatment they are now authorized to conduct.

DISCUSSION

Fentanyl is chemically similar to pethidine and pharmacologically to morphine, but its analgesic effect is up to 100 times more potent. The drug is more potent than morphine and is better controlled. The indications, contraindications, and adverse effects are basically the same for all opioids. In the treatment of pain, it is recommended to administer it at a dose of 1-2 mcg/kg of body weight in a bolus. After one dose in a bolus, the effect is usually maintained for less than an hour. Due to the long terminal half-life, the next boluses of fentanyl lead to accumulation and prolonged effects [1].

Kanowitz et al. studied the safety and efficacy of fentanyl in prehospital treatment. It turned out that fentanyl may be safely used in prehospital treatment, having a significant analgesic effect without causing significant hypotension, respiratory depression, hypoxemia and sedation [2]. In turn, Garrick et al. analyzed the use of fentanyl by paramedics. They compared the efficacy and safety of fentanyl and morphine. Fentanyl did not significantly worsen the condition of any patient from the study group. The authors concluded that fentanyl is safe and effective in the treatment of pain by ERTs [3].

The issue of fentanyl in prehospital treatment was raised by Prof. Jerzy Ładny, Dr habil., in the comments to the regulation on medical emergency treatment. He points out the more potent effects of fentanyl as well as a higher risk of hypotonia and respiratory failure. Moreover, according to the author the analgesic effects of morphine and other legal drugs are sufficient [4]. Weldon, Ariano and Grierson showed that fentanyl may be an alternative to morphine in prehospital treatment in ACS [5]. A study conducted by Smith M.D. et al. in post-traumatic patients proves that there are no differences in the analgesic effects of fentanyl and morphine. According to the authors, both drugs may be used interchangeably [6].

Urapidil is a selective alpha-1-adrenoceptor antagonist and acts mainly by lowering the systolic and diastolic pressure by way of decreasing the peripheral resistance. The adverse effects of urapidil may include nausea, headache and light-headedness, palpitations, tachycardia or bradycardia [7].

Salkic S. et al. studied 120 patients with high blood pressure. The patients, aged 40 to 80 years, were divided into two groups. Depending on the group, the patients received either sublingual captopril or intravenous urapidil as rescue treatment in hypertension. It turned out that urapidil is effective in rescue treatment (it lowers MAP), but no significant difference between the two drugs was found in terms of how fast they lower the blood pressure. Captopril was more effective in older patients [8].

Hydroxyzine is a piperazine derivative whose mechanism of action is probably associated with the inhibition of subcortical centers in the nervous system. Hydroxyzine exhibits mainly sedative, antispasmodic, antihistamine, analgesic, antiemetic and anticholinergic activity. The indications for the administration of this drug result only from its action. Within the EMS system, hydroxyzine is used in the following situations: symptoms of anxiety, restlessness, agitation in the course of neurosis, psychosomatic nausea. However, in the comments to the regulation on medical emergency treatment Prof. Ładny stated that there is no need to introduce hydroxyzine into prehospital management due to the lack of indications and a route of administration other than the intravenous one, which contributes to delayed action [4]. The most important contraindications in the ERT practice may include dementia (unfortunately, cognitive disorders may complicate the situation in the differentiation of the causes of anxiety states and nervousness – contraindicated due to the anticholinergic effect), arrhythmia and a lowered seizure threshold (particularly in children) [8, 9].

Metamizole still remains very useful in the treatment of pain, but it is administered mainly in the post-operative period. The current guidelines are more focused on this drug than on other medicines since it is associated with a number of discrepancies and controversy due to which the administration of metamizole has been limited or even stopped in certain parts of the world. The drug has been withdrawn in the USA, UK and Scandinavia and is available by prescription only in all European countries apart from Spain [10]. However, this approach has been again changing in the past few years, as evidenced by the fact that the drug was included in the recommendations for the treatment of pain in some Scandinavian countries. Recent research indicates that it is highly effective in the case of acute pain and has a beneficial adverse event profile as compared with NSAIDs. The analgesic effect of metamizole in the treatment of moderate pain is equivalent to that of approximately 100 mg of pethidine while its efficacy in severe pain is low even at high doses. Metamizole has analgesic, antipyretic and antispasmodic effects (e.g. in colicky pain). Unlike ASA, it has no antiplatelet properties. Irrespective of the above-mentioned adverse effects, one should take into consideration cardiorespiratory failure which may develop after intravenous administration (not caused by allergy). Particular caution should be exercised in patients with an SBP

Metoprolol is a selective beta-1-adrenergic receptor blocker. It is indicated for administration in tachycardia (particularly supraventricular), coronary disease, heart failure, ACS and hypertension. The drug is contraindicated in the case of hypotension and bradycardia [7,13]. The intravenous administration of metoprolol at an early stage of myocardial infarction is poorly confirmed in scientific research. A large study known as the Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial showed that the oral administration of beta blockers is beneficial while early intravenous administration of a large dose was associated with an early risk increase and higher mortality [14], which was discussed in the ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. Even though supraventricular tachycardia is an indication for the administration of metoprolol, the above-mentioned recommendations in the case of atrial fibrillation cast doubt on the effectiveness of beta blockers. According to the recommendations prepared by Camm, Kirchhof, Lip et al., beta blockers are ineffective as drugs aimed at converting recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm and should not be used in order to control the type of heart rhythm [15, 16].

As OTC drugs, paracetamol and ibuprofen are relatively safe and may be used by an emergency response team for analgesia and antipyretic effects in pediatric patients. Orally, paracetamol is administered at a dose of 10-20 mg/kg of body weight [18]. The dose is the same in the case of parenteral administration [17]. Ibuprofen is indicated in children over the age of 3 months. It is used at a dose of 5-10 mg/kg of body weight to treat pain and fever [17].

In the case of bradycardia, the treatment regimen is based on intravenous administration of atropine, isoprenaline, adrenalin and possibly other drugs depending on the clinical situation (aminofilin, dopamine or glucagon), followed by transcutaneous stimulation [19].

Adenosine is an antiarrhythmic agent inhibiting the activity of the sinus node and decreasing the conduction in the atrioventricular node, hence it is indicated in the first-line treatment in regular supraventricular tachycardia. Moreover, adenosine may be used to differentiate supraventricular tachycardia with ventricular disturbances. According to the European Resuscitation Council Guidelines, the first intravenous dose of the drug in adult patients is 6 mg and the next two doses are 12 mg each. Such a strategy leads to positive therapeutic effects in 90-95% [19].

Cardioversion is used in tachycardia in unstable patients. Such a clinical condition is understood as the presence of at least one of the following symptoms: syncope, shock, coronary ischaemia or cardiovascular insufficiency. The treatment of tachycardia with broad QRS complexes and atrial fibrillation should start from the energy of 120-150 J. Atrial flutter and paroxysmal supraventricular tachycardia can often be successfully treated with shocks using lower energy [19].

PRACTICAL SIGNIFICANCE OF THE STUDY RESULTS

The results of the survey showed that the majority of the paramedics support the changes. However, not all of them have knowledge required to use the new methods of treatment. Even though half of the respondents answered most questions correctly, the lack of knowledge of the other respondents is disturbing. Almost all the paramedics provided their place or work, which allows for concluding that the questionnaire was completed mainly by professionally active persons. Consequently, there is a need for improving the qualifications of paramedics, first of all within the scope of the new responsibilities. Thus it is recommended to further verify the knowledge of paramedics in this respect. The authors believe that giving new responsibilities should go hand in hand with uniform postgraduate education for all paramedics, which should be provided to them free of charge.

REFERENCES

1.Machała W. Uśmierzanie bólu w warunkach przedszpitalnych. In: Guła P, Machała W (eds) Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warsaw 2015.

2.Kanowitz A., Dunn TM, Kanowitz EM, Dunn WW, Vanbuskirk K. Safety and effectiveness of fentanyl administration for prehospital pain management, Prehosp Emerg Care. 2006; 10(1):1−7.

3.Garrick JF, Kidane S, Pointer JE, Sugiyama W, Van Luen C, Clark R. Analysis of the paramedic administration of fentanyl, J Opioid Manag. 2011;7(3):229−234.

4.Uwagi do projektu rozporządzenia MZ w sprawie medycznych czynności ratunkowych, [www]: legislacja.rcl.gov.pl/docs//516/12281557/12334839/12334842/dokument208484.pdf, accessed: 24.05.2016.

5.Weldon ER, Ariano RE, Grierson RA. Comparison of Fentanyl and Morphine in the Prehospital Treatment of Ischemic Type Chest Pain, Prehosp Emerg Care. 2016; 20(1):45−51.

6.Shackelford SA, Fowler M, Schultz K, Summers A, Galvagno SM, Gross KR, Mabry RL et al. Prehospital pain medication use by U.S. Forces in Afghanistan, Mil Med. 2015;180(3):304-309.

7.Kleszczyński J, Zawadzki M (eds). Leki w ratownictwie medycznym, eds. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

8.Salkic S, Brkic S, Batic-Mujanovic O, Ljuca F, Karabasic A,
Mustafic S. Emergency Room Treatment of Hypertensive Crises, Med Arch. 2015;69(5):302−306.

9.Hydroksyzyna: bazaleków.mp.pl, accessed 24.05.2016.

10.Hongbo W. Metamizole sodium. In: Consolidated List of Products Whose Consumption and/or Sale Have Been Banned, Withdrawn, Severly Restricted or Not Approved by Governments. Pharmaceuticals. Issue 12. ONZ, Departments of Economis & Social Affairs, 2005, pp. 171−175.

11.Metamizol: bazaleków.mp.pl, accessed: 24.05.2016.

12.Misiołek H, Cettler M, Woroń J, Wordliczek J, Dobrogowski J, Mayzer-Zawadzka E.  Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym — 2014, Anestezjologia Intensywna Terapia 2014; 46(4):235–260.

13.Metoprolol: bazaleków.mp.pl, accessed: 24.05.2016.

14.Chen ZM, Pan HC, Chen YP et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2005;366: 1622–1632.

15.Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31: 2369–2429.

16.Steg G, James SK, Atar D et al. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST, Kardiologia Polska 2012;70(suppl. VI):255−318.

17.Radzikowski A, Banaszkiewicz A (eds). Pediatria. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa
Warszawa, 2008.

18.Paracetamol: bazaleków.mp.pl, accessed: 24.05.2016.

19.Soar J, Nolan JP, Böttiger BW et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 2015;95:100–147.[:]