[:pl]Jacek Smereka1,2, Marek Sehn2

1Zakład Ratownictwa Medycznego, Uniwersytet Medyczny, Wrocław

2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka, Wrocław, Centrum Medycyny Ratunkowej, Wrocław

Słowa kluczowe: • oddział ratunkowy • oddział intensywnej terapii • intensywna terapia • monitorowanie

Streszczenie 

W niniejszym artykule autorzy omówili podstawy intensywnej terapii na oddziale ratunkowym. Zwrócono uwagę na podstawowe techniki monitorowania i leczenia pacjentów w krytycznie ciężkim stanie. Omówiono typowe stany nagłych zagrożeń pochodzenia urazowego i wewnętrznego ze zwróceniem uwagi na ich prawidłową diagnostykę i leczenie. Autorzy przedstawili metody monitorowania układu krążenia i układu oddechowego, które powinny być stosowane na oddziale ratunkowym. Przedstawiono skalę wczesnego ostrzegania NEWS, która może być stosowana również w warunkach oddziału ratunkowego. Omówiono między innymi niedrożność dróg oddechowych, wentylację mechaniczną w tym nieinwazyjną, kaniulację naczyń centralnych, ultrasonografię i kapnografię w nagłym zatrzymaniu krążenia, postępowanie we wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym.

WSTĘP

W obszarze zainteresowań medycyny ratunkowej znajduje się szereg stanów, w tym bezpośredniego zagrożenia życia, które leczone są z zastosowaniem technik i procedur stosowanych w intensywnej terapii. Stworzenie medycyny ratunkowej jako niezależnej dziedziny medycyny było krokiem milowym w poprawie bezpieczeństwa pacjentów w stanie zagrożenia życia. Elementami, które wymagają omówienia ze względów praktycznych są ogólne zasady postępowania w wybranych przypadkach pacjentów w stanie krytycznie ciężkim oraz współdziałanie oddziałów medycyny ratunkowej i oddziałów intensywnej terapii oraz ustalenie przez personel lekarski tych oddziałów zasad współpracy dla dobra najciężej chorych pacjentów.

SZKOLENIE LEKARZY RATUNKOWYCH,
RATOWNIKÓW MEDYCZNYCH ORAZ PIELĘGNIAREK

Lekarz ratunkowy w trakcie szkolenia specjalizacyjnego nabywa szereg umiejętności typowych dla intensywnej terapii oraz anestezjologii, w tym z zakresu przyrządowego udrażniania dróg oddechowych, prowadzenia wentylacji mechanicznej, zakładania dostępów dożylnych, inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego czy prowadzenia zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Program szkolenia lekarzy specjalistów medycyny ratunkowej oraz anestezjologii i intensywnej terapii jest w wielu miejscach zbieżny ze względu na stosowanie w wybranych stanach nagłych zagrożenia zdrowotnego podobnych technik i metod postępowania. Anestezjologia i intensywna terapia to dziedziny pokrewne medycynie ratunkowej i mające wiele cech wspólnych.

W trakcie studiów licencjackich ratownicy medyczni poznają wiedzę z zakresu ratownictwa medycznego i medycyny ratunkowej oraz szereg umiejętności i kompetencji społecznych, które umożliwiają pracę w zespołach ratownictwa medycznego oraz szpitalnych oddziałach ratunkowych. Odpowiednie przepisy określają zakresy medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratowników medycznych samodzielnie oraz pod nadzorem lekarza systemu. W trakcie procesu kształcenia i podczas szkolenia podyplomowego studenci i następnie absolwenci kierunku ratownictwo medyczne nabywają umiejętności potrzebnych w pracy na szpitalnym oddziale ratunkowym. Dotyczy to zwłaszcza metod oceny klinicznej i przyrządowej, monitorowania pacjenta i wybranych technik intensywnego leczenia.

Pielęgniarki oddziałów ratunkowych zwłaszcza w trakcie procesu specjalizacji z medycyny ratunkowej lub po jego ukończeniu stanowią niezwykle istotną składową personelu oddziałów ratunkowych. W szczególności pielęgniarki posiadające specjalizację i doświadczenie w zakresie intensywnej terapii i anestezjologii mogą sprawować intensywną opiekę nad pacjentami leczonymi na SOR.

CONTINUUM OPIEKI NAD PACJENTEM

Wspólnym celem obszaru intensywnej terapii oraz medycyny ratunkowej jest zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa i najwyższej jakości usług medycznych zgodnych ze standardami współczesnej medycyny. Terapia pacjenta wymagającego intensywnego leczenia zaczyna się już na miejscu zdarzenia, kontynuowana jest w trakcie kwalifikowanego transportu do szpitalnego oddziału ratunkowego oraz w samym oddziale ratunkowym. Continuum opieki w tym leczenia i monitorowania pacjenta w odpowiednich warunkach przez wykwalifikowany personel skutkuje zwiększeniem szans pacjenta na przeżycie i eliminację zgonów możliwych do uniknięcia zmniejszając również ryzyko powikłań oraz niepełnosprawności i poprawiając ogólne rokowanie. Z punktu widzenia dobra chorego w każdym obszarze szpitala, w którym się on znajduje należy wdrożyć i kontynuować intensywne leczenie oparte na zasadach EBM [1].

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Szpitalny oddział ratunkowy jest miejscem, w którym można niezwłocznie podejmować działania w celu ratowania zdrowia lub życia osób z nagłym zagrożeniem zdrowotnym, które zgodnie z definicjami ustawowymi prowadzi do jego gwałtownej degradacji lub śmierci i wymaga natychmiastowego leczenia. Tu jest kontynuowane lub rozpoczynane leczenia pacjentów we wszystkich stanach nagłych zagrożeń [2]. Jednym z podstawowych problemów funkcjonowania medycyny ratunkowej w Polsce jest wysoki odsetek wezwań zespołów ratownictwa medycznego do przypadków niespełniających definicji stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, ten sam problem w dużym stopniu dotyczy funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych. W efekcie znacząca część systemu ratownictwa przejmuje zadania lekarzy i jednostek podstawowej opieki zdrowotnej, co jest nieefektywne finansowo i poprzez niepotrzebne angażowanie zasobów zagraża bezpieczeństwu pacjentów w stanie krytycznie ciężkim.

Zgodnie z wytycznymi obowiązującymi w Polsc,e szpitalny oddział ratunkowy tworzony jest w szpitalu, który między innymi posiada oddział chirurgii ogólnej z częścią urazową, a w przypadku szpitali udzielających świadczeń zdrowotnych dla dzieci – oddział chirurgii dziecięcej, oddział chorób wewnętrznych, oddział anestezjologii i intensywnej terapii oraz pracownię diagnostyki obrazowej, a w przypadku szpitali udzielających świadczeń zdrowotnych dla dzieci – oddział pediatrii. Już sam powyższy wymóg sugeruje konieczność współpracy oddziału ratunkowego z oddziałem intensywnej terapii. Szczegółowe wymogi dotyczące szpitalnego oddziału ratunkowego znajdują się w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z roku 2011 [1].

Szpitalny oddział ratunkowy posiada szereg cech umożliwiających rozpoczęcie bądź kontynuowanie intensywnej terapii pacjentów. Należy tu jego struktura organizacyjna i architektoniczna, wyposażenie sprzętowe, zaopatrzenie w leki, a przede wszystkim personel posiadający odpowiednie kwalifikacje. W Stanach Zjednoczonych część oddziałów ratunkowych ze względu na dostępny personel i sprzęt nie jest w stanie prowadzić intensywnego leczenia pacjentów po okresie wstępnej resuscytacji [1]. Podobne problemy można napotkać w części oddziałów ratunkowych w Polsce. Mimo wyposażenia w bardzo specjalistyczny sprzęt (np. ze środków UE), nie jest on wykorzystywany w leczeniu krytycznie chorych. Przyczyn tego stanu może być wiele, a jedną z nich może być zbyt małe doświadczenie lekarzy pełniących dyżur w SOR (często nie będących specjalistami) w zakresie leczenia chorych w stanie krytycznie ciężkim. Podobne problemy z doświadczeniem i umiejętnościami lekarzy ratunkowych występują w innych krajach. W Stanach Zjednoczonych w ramach specjalizacji z medycyny ratunkowej powstała wręcz koncepcja podspecjalizacji z intensywnej terapii w medycynie ratunkowej [1]. Należy uzmysłowić sobie jednak fakt, iż o ile w Polsce pochylamy się nad problemami podstawowymi – właściwym zabezpieczeniem dróg oddechowych, wentylacją mechaniczną, dostępem dożylnym, wyborem kierunku dalszej diagnostyki i terapii pacjenta, to w Stanach Zjednoczonych problemy dotyczą wysoce specjalistycznych procedur, włącznie z ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), które może być włączane w terapii na najwcześniejszym etapie, również na oddziale ratunkowym, nie mówiąc już o rozpoczynaniu ciągłych technik nerkozastępczych na etapie SOR.

Aby uzmysłowić sobie jak szerokie możliwości terapeutyczne i diagnostyczne mają oddziały ratunkowe w Stanach Zjednoczonych, należy przytoczyć artykuł Weingart i wsp. z 2013 roku, który zaproponował, aby oddziały ratunkowe prowadzące intensywną terapię pacjentów wyposażone były w możliwość między innymi [1]:

•zaawansowanego monitorowania hemodynamicznego: pomiaru ciśnienia tętniczego, ciągłego rzutu serca oraz saturacji mieszanej/centralnej krwi żylnej;

•monitorowanie wentylacji: ilościowy pomiar końcowo-wydechowego dwutlenku węgla;

•inwazyjne monitorowanie neurologiczne;

•zaawansowane tryby wentylacji mechanicznej;

•możliwość wykonania echokardiografii włącznie z przezprzełykową;

•możliwość prowadzenia hipotermii kontrolowanej;

•żywienia pozajelitowego;

•bronchofiberoskopii;

•prowadzenia ciągłych technik nerkozastępczych;

•IABP (Intra-aortic balloon pumpkontrapulsacja wewnątrzaotralna);

•ECMO.

Oczywiście na chwilę obecną w polskich realiach nie wszystko to jest możliwe, co nie oznacza, że do takiego ideału nie powinniśmy dążyć.

INTENSYWNA TERAPIA NA SOR

Intensywna terapia pacjentów na SOR prowadzona powinna być przede wszystkim na obszarze resuscytacyjno-zabiegowym lub obszarze intensywnego nadzoru. Obszary te wyposażone są w sprzęt umożliwiający intensywne leczenie i monitorowanie pacjenta w wielu elementach odpowiadający wyposażeniu oddziału intensywnej terapii. Na etapie SOR możliwe jest przeprowadzenie zabiegów chirurgicznych ratujących życie przy spełnieniu odpowiednich standardów (otwarcie jam ciała, tamowanie krwotoku itp.). W polskich realiach obszary te nie są absolutnie tożsame z oddziałami intensywnej terapii, na których prowadzone jest intensywne leczenie pacjentów z wykorzystaniem wysoce specjalistycznych technik takich jak leczenie nerkozastępcze, dializy wątrobowe, ECMO itp. Zadaniem oddziału ratunkowego w przypadku pacjentów w krytycznie ciężkim stanie jest podtrzymanie funkcji życiowych oraz szybka diagnostyka i przekazanie pacjentów do dalszego leczenia – na bloku operacyjnym, oddziale intensywnej terapii czy innych jednostek specjalistycznych. W wybranych przypadkach intensywna terapia może być prowadzona przez stosunkowo krótki czas, aż do uzyskania stabilizacji stanu pacjenta lub poprawy umożliwiającej przekazanie na oddział internistyczny, chirurgiczny, pediatryczny, toksykologii lub kardiologii.

Nie ma wydzielonej dziedziny medycznej, jaką jest intensywna terapia na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Zgodnie z Europejskim Curriculum Medycyny Ratunkowej wiele procedur intensywnej terapii jest także standardem SOR. Lekarz SOR, a szczególnie specjalista medycyny ratunkowej ma obowiązek stałego doszkalania się i wdrażania w porozumieniu ze specjalistami intensywnej terapii inwazyjnych procedur diagnostycznych i leczniczych w celu zwiększenia szans krytycznie ciężko chorego pacjenta. Znane z życia sytuacje, w których do SOR wzywany jest anestezjolog w celu stwierdzenia zgonu pacjenta, brak jakiejkolwiek współpracy pomiędzy oddziałami, brak podejmowania podstawowych metod monitorowania układu krążenia, oddechowego i idący za tym brak decyzji terapeutycznych nie powinien mieć miejsca. Niestosowanie się do standardów w zakresie monitorowania, rozpoznawania stanów zagrożenia życia i brak podejmowanych na czas decyzji diagnostycznych i terapeutycznych skutkuje zwiększeniem śmiertelności.

OCENA I MONITOROWANIE

Każdy pacjent w stanie zagrożenia życia wymaga bezpośredniego nadzoru klinicznego personelu medycznego. W dobie rozbudowanych systemów monitorowania nie można zapominać, iż podstawą jest ocena stanu świadomości, układu oddechowego i krążenia, pełne i ukierunkowane badanie przedmiotowe oraz przede wszystkim rozpoznanie pogarszania się stanu ogólnego pacjenta, wymaga wdrożenia podstawowych i zaawansowanych metod diagnostyki, monitorowania oraz leczenia. Intensywność nadzoru powinna być proporcjonalna do ciężkości stanu pacjenta, a priorytetem powinien być nadzór i ocena kliniczna.

W Wielkiej Brytanii wprowadzono na oddziałach szpitalnych tzw. skale wczesnego ostrzegania (Early Warning Scale/Score) z ich modyfikacjami (np. NEWS) [3]. Te punktowe systemy ostrzegania o pogarszaniu się pacjenta są stosowane rutynowo na wielu oddziałach szpitalnych. Ich wprowadzenie spowodowało dramatyczny spadek przypadków nagłego zatrzymania krążenia u pacjentów hospitalizowanych. W ocenie autorów, biorąc pod uwagę dużą śmiertelność w grupie pacjentów leczonych na SOR, należy rozważyć wprowadzenie skali NEWS u każdego pacjenta, którego stan się pogarsza.

Skala NEWS obejmuje 7 parametrów, które mogą być obserwowane i dokumentowane przez ratownika lub pielęgniarkę SOR. Do ich oceny wystarcza pomiar kliniczny kilku parametrów oraz pomiar ciśnienia tętniczego i saturacji krwi. Jednorazowa ocena nie powinna trwać dłużej niż minutę. Skala NEWS jest o istotna, że pielęgniarka wie, jakie procedury ma wdrożyć, gdy stan chorego się pogarsza [3].

Skala NEWS obejmuje kilka elementów – częstość oddechów, saturację krwi tętniczej mierzoną pulsoksymetrem, stosowanie tlenoterapii, pomiar temperatury, skurczowe ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca oraz stan świadomości. Za odchylenie od granic wartości prawidłowych zgodnie z ustaloną tabelą przydziela się punkty i je sumuje. Maksymalnie można otrzymać
3 punkty za każdy parametr, oczywiście najlepiej aby tych punktów („karnych”) chory nie otrzymywał w ogóle, co oznacza, że dany parametr znajduje się w zakresie normy.

Jeśli pacjent otrzymał 0 punktów, może być rutynowo monitorowany co 12 godzin. Jeśli otrzymał 1−4 punktów, monitorowanie co 4−6 godzin, konieczna ocena przez dyplomowaną pielęgniarkę. Przy punktacji 5−6 punktów lub przy otrzymaniu 3 punktów za pojedynczy parametr zwiększa się częstotliwość monitorowania – ocena co godzinę oraz pilne poinformowanie lekarza prowadzącego. Jeśli w określonym czasie lekarz nie pojawi się, pielęgniarka ma obowiązek wezwać zespół resuscytacyjny szpitala. Zaś przy osiągnięciu co najmniej 7 punktów pacjent ma być monitorowany w sposób ciągły z natychmiastowym wezwaniem zespołu resuscytacyjnego.

PODSTAWOWE MONITOROWANIE NA SOR

Na SOR mamy pełny asortyment środków technicznych do monitorowania. Można monitorować wszystko – ale czy trzeba? Monitorowanie powinno być dostosowane do stanu pacjenta i stwierdzanej patologii oraz dostosowane do możliwości oddziału i rzeczywistych potrzeb pacjenta. Podstawowe znaczenie ma dokumentacja parametrów życiowych w określonych odstępach czasu – krótszych im cięższy stan pacjenta oraz wyciągnięcie wniosków z kierunków zmian trendów parametrów krytycznych pacjenta. Skupienie się na wybranych prostych elementach i ich konsekwentna rejestracja i analiza umożliwia rozpoznanie pogarszania się stanu pacjenta.

Stan świadomości ocenia się badając między innymi kontakt werbalny, powtarzając ocenę w skali Glasgow (GCS), powtarzając ocenę źrenic oraz wykonując podstawowe i pełne badanie neurologiczne.

Układ oddechowy – podstawowa ocena kliniczna to częstość oddechów, tor oddechowy, fenomeny osłuchowe, zabarwienie śluzówek i skóry (uwaga na zmianę oświetlenia), zapach wydychanego powietrza i reakcja na ewentualną wentylację mechaniczną

Układ krążenia – podstawowa ocena kliniczna to zabarwienie skóry i śluzówek (uwaga na zmianę oświetlenia), nawrót kapilarny (norma do 2 s), temperatura skóry, wilgotność skóry, tętno (częstość, wypełnienie), ciśnienie tętnicze (metodą palpacyjną można ocenić tylko skurczowe ciśnienie tętnicze krwi), wypełnienie żył szyjnych oraz tony i szmery serca

MONITOROWANIE PRZYRZĄDOWE

Układ oddechowy

Podstawowe przyrządowe monitorowanie układ oddechowego to pulsoksymetria, kapnografia. Urządzenia te służą do monitorowania ale nie diagnostyki, w której podstawową rolę odgrywa gazometria krwi tętniczej. U chorego wentylowanego mechanicznie należy kontrolować parametry wentylacji PIP – szczytowe ciśnienie wdechowe, PEEP – dodatnie ciśnienie końcowe wydechowe, częstość, objętość oddechową i pamiętać, iż parametry te mogą zmieniać się dynamicznie.

Pulsoksymetria jest niezwykle przydatną metodą stosowaną rutynowo u chorych w stanie zagrożenia życia. Należy pamiętać, że hemoglobina występuje w postaci utlenowanej i zredukowanej (różnią się one pochłanianiem światła o długości fali λ=640 nm i λ=940 nm ) oraz połączonej z tlenkiem węgla (COHb) czy MetHb. Pulsoksymetr analizuje pochłanianie światła jedynie w fazie skurczu w tętniczkach z pominięciem naczyń żylnych i włosowatych. Należy pamiętać, iż pulsoksymetria nie zabezpiecza przed hiperoksją. Pacjent może mieć we krwi tętniczej pO2 100 jak i 400 przy saturacji mierzonej pulsoksymetrem wynoszącej 100%. Pulsoksymetria ma szereg zalet: jest to metoda nieinwazyjna, nie wymaga kalibracji, nie nagrzewa skóry, niewielki błąd pomiaru zaś pigmentacja skóry nie ma znaczenia [4]. Ograniczenia pulsoksymetrii to: brak wystarczającej pulsacji, stosowanie amin katecholowych, hipotensja, ucisk na tętnicze, obecność hemoglobiny tlenkowęgloweji methemoglobiny [4, 5].

Kapnografia jest metodą nieinwazyjną, zapewnia monitorowanie ciągłe przy niewielkim błędzie pomiaru. Kapnografia zapewnia informacje o prawidłowości intubacji dotchawiczej, rozłączeniu układu oddechowego, powrocie ROSC, hipowentylacji i hiperwentylacji. Końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla zależy od wielkości produkcji, wentylacji pęcherzykowej i stosunku V/Q oraz rzutu serca [4].

Układ krążenia

Monitorowanie obejmuje między innymi tętno, ciśnienie tętnicze, EKG, pulsoksymetrię, monitorowanie inwazyjne (RR, CVP, PAP, PCWP), echokardiografię, w tym przezprzełykową, oraz prosty do wykonania i bardzo wartościowy pomiar diurezy godzinowej [5].

Personel oddziałów ratunkowych powinien mieć świadomość ograniczeń związanych z nieinwazyjnym pomiarem ciśnienia tętniczego, który jest trudny lub niemożliwy do przeprowadzenia u pacjentów w stanie zaawansowanego wstrząsu. W przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie należy rozważyć założenie dostępu dotętniczego, licząc się oczywiście z możliwymi powikłaniami. Dostęp dotętniczy zdecydowanie łatwiej zakłada się u pacjenta, u którego tętno na tętnicy promieniowej jest jednak wyczuwalne. Alternatywa jest dostęp zakładany do tętnicy udowej, wykonywany pod kontrolą ultrasonografii.

Pomiar inwazyjny wskazany jest w przypadku gwałtownego wahania ciśnienia tętniczego krwi, wstrząsu, wahań ciśnienia mogących wpłynąć na stan chorego, konieczności częstego pobierania próbek ABG. Należy pamiętać, aby w miarę możliwości oszczędzać prawą tętnicę promieniową do ewentualnej koronarografii. Możliwe powikłania związane z zakładaniem i obecnością cewnika w tętnicy to: zakażenie, krwawienie, zmiany zakrzepowe, omyłkowe podanie leku dotętniczo. Konieczne jest przepłukiwanie ciągle cewnika solą fizjologiczna zawierającą heparynę.

OCŻ mierzyć można metodą słupa wody lub, obecnie dużo częściej, elektronicznie z użyciem przetwornika. Należy zwrócić uwagę na pozycję pacjenta i punkt odniesienia „0” (linia pachowa środkowa) tak, aby pomiar był wiarygodny. Położenie przetwornika lub punktu „0” w ogromnym stopniu wypływa na wartość odczytu. Błędne ustalenie np. 5 cm za wysoko powoduje zaniżenie wartości OCŻ o 5 cm H20 (prawie 4 mmHg). W przypadku pomiaru OCŻ podstawowe znaczenie ma nie tylko sama wartość, ale i zmiana w czasie oraz reakcja na toczone płyny. OCŻ musi być rozpatrywany w kontekście kilku elementów takich, jak: kurczliwości mięśnia sercowego, częstości pracy serca, stan metaboliczny, obciążenie wstępne (preload) i następcze (afterload). Za prawidłowe wartości OCŻ można uznać zakres 2–10 mmHg (1 mm Hg =1,36 cm H2O). Jedna z metod oceny reakcji na wypełnianie łożyska naczyniowego polega na podaniu osobie dorosłej 100 ml koloidów lub 300−500 ml krystaloidów (przez 5−10 min) i okresowy pomiar OCŻ. Spadek OCŻ lub brak wzrostu świadczyć będzie o hipowolemii, a moment przewodnienia można podejrzewać w przypadku gwałtownego wzrostu OCŻ w reakcji na stosunkowo niewielkie objętości toczonych płynów. OCŻ powinien być rozpatrywany w kontekście stanu ogólnego pacjenta i wielu elementów wymienionych powyżej, nie można go rozpatrywać w oderwaniu na przykład od wydolności serca czy stosowania wentylacji mechanicznej [4, 5].

Temperatura ciała

Na SOR pomiar temperatury ciała odgrywa istotną rolę w ocenie chorego. Należy pamiętać, iż zwykłe termometry zwykle są nieprzydatne u pacjentów w stanie krytycznie ciężkim. Należy rozważyć stosowanie termometrów mierzących temperaturę w przewodzie słuchowym zewnętrznym i na błonie bębenkowej oraz metody oceny temperatury w przełyku i odbytnicy. Hipotermia u pacjentów na SOR poza przypadkami hipotermii wywoływanej celowo w kontrolowanych warunkach zwiększa śmiertelność.

Jeśli chodzi o monitorowanie podczas transportu wewnątrzszpitalnego – na badania obrazowe, salę operacyjną i OIT, to obowiązują takie same zasady co w fazie przedszpitalnej. Należy sprawdzić zapas tlenu przez przemnożenie ciśnienia tlenu w atmosferach oraz objętości butli w litrach i skorelować z zapotrzebowaniem minutowym.

WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Niedrożność dróg oddechowych
i niewydolność oddechowa

Jedynym z zadań lekarza ratunkowego jest zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji. Oddział ratunkowy dysponuje sprzętem umożliwiającym przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych włącznie z intubacją dotchawiczą przez usta, nos, założenie urządzeń nagłośniowych lub Combitube czy wykonaniem konikotomii bądź, w szczególnych przypadkach, tracheostomii metodą klasyczną (chirurgiczną) lub przezskórną. Dostępne obecnie wyposażenie umożliwia przeprowadzenie intubacji dotchawiczej w przypadku trudnych dróg oddechowych wieloma metodami alternatywnymi, w tym z wykorzystaniem specjalistycznych prowadnic, prowadnic świetlnych i optycznych, wideolaryngoskopów czy fiberoskopów. Na szczególną uwagę zasługują w opinii autorów wideolaryngoskopy, jako urządzenia proste w obsłudze i umożliwiające pośrednią obserwację struktur anatomicznych krtani. Przy odpowiedniej wprawie i stosowaniu prowadnic, np. bougie intubacja dotchawicza jest dużo łatwiejsza i mniej traumatyczna oraz, co szczególnie ważne u pacjentów urazowych, związana z mniejszym ryzykiem uszkodzenia rdzenia kręgowego przy wykonywaniu niekontrolowanych ruchów w zakresie kręgosłupa szyjnego. Coraz większą popularność w medycynie ratunkowej zyskują urządzenia nadgłośniowe, które stanowią cenną alternatywę w przypadku braku możliwości prowadzenia wentylacji przez układ maska-zastawka-worek lub intubacji dotchawiczej. Obecnie dostępnych jest szereg urządzeń, w tym maski krtaniowe (LMA), intubacyjne maski krtaniowe, rurki krtaniowe (LTD lub LTSD) oraz I-gel. Urządzenia te, mimo iż nie chronią dróg oddechowych przed zachłyśnięciem poprzez zmniejszenie ryzyka rozdęcia żołądka, przyczyniają się do redukcji ryzyka zachłyśnięcia. Według wytycznych resuscytacji ERC 2015 urządzenia nadgłośniowe stanowią alternatywę dla intubacji dotchawiczej w przypadku nagłego zatrzymania krążenia.

Należy zadawać sobie sprawę z faktu, iż śmiertelnym zagrożeniem dla pacjenta nie jest brak możliwości intubacji, a niemożność prowadzenia wentylacji w przypadku bezdechu. Lekarz ratunkowy, dysponując szeregiem metod udrażniania dróg oddechowych, w tym sprzętu specjalistycznego, może samodzielnie zapewnić ich drożność. W trudniejszych przypadkach w przyrządowym zabezpieczeniu dróg oddechowych pomóc może anestezjolog. W sytuacji krytycznej należy bezwzględnie pamiętać o urządzeniach nadgłośniowych, które są prostsze do założenia niż wykonanie intubacji dotchawiczej przez osobę bez odpowiedniej wprawy lub w przypadku trudnych dróg oddechowych. Jeśli występują problemy z wentylacją przez te urządzenia, należy spróbować ich repozycji lub podciągnięcia. Praktycznie bardzo pomocne jest pamiętanie o ewentualnej repozycji lub podciągnięciu urządzenia nadgłośniowego zanim tę metodę wentylacji uznamy za niemożliwą do przeprowadzenia. Pamiętajmy, że pacjenta zabija nie brak intubacji, a brak wentylacji.

W związku z faktem, iż zapewnienie drożności dróg oddechowych w typowych przypadkach należy do zadań lekarza ratunkowego, należy oczekiwać, że zdecydowana większość intubacji dotchawiczych wykonywana będzie na SOR przez lekarzy ratunkowych. Umiejętność ta wymaga jednak wprawy i stałego doskonalenia, a w przypadkach trudnych niezwłocznego zapewnienia wentylacji innymi metodami i ewentualnego zwrócenia się o pomoc do anestezjologa, który dysponuje większym doświadczeniem. W takich przypadkach zastosowanie znajdują urządzenia nadgłośniowe oraz sprawnie wykonana konikotomia z użyciem gotowego zestawu lub skalpela i rurki ETT nr 6,0 wprowadzanej po prowadnicy w przypadku osób dorosłych. Zastosowanie znajdują tu obowiązujące schematy postępowania przy trudnych drogach oddechowych, w tym w szczególności w sytuacji braku możliwości wentylacji [6].

W przypadku niewydolności oddechowej należy rozważyć wentylację inwazyjną lub nieinwazyjną, miejsce jej prowadzenia oraz dalsze przekazanie pacjenta. Jeśli chory może być skutecznie leczony z przewidywalną poprawą wymagając krótkotrwałej wentylacji mechanicznej (w tym nieinwazyjnej) rozważyć można leczenie w SOR [7]. W większości jednak przypadków pacjent niewydolny oddechowo w stosunkowo krótkim czasie przekazywany jest na oddział intensywnej terapii lub w niektórych przypadkach izolowanej niewydolności oddechowej na oddział internistyczny z możliwością prowadzenia wentylacji mechanicznej [6].

Wentylacja mechaniczna

Dla dalszego rokowania pacjenta podstawowe znaczenie ma uniknięcie powikłań związanych z wentylacją mechaniczną. Podstawą jest stosowanie właściwych trybów wentylacji, wentylacji oszczędzającej płuca, rozważenie zmniejszenia objętości oddechowej do poziomu 6 ml/kg m.c., hiperkapni permisywnej, obniżenie stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej do bezpiecznego poziomu zapewniającego odpowiednie natlenienie, właściwe stosowanie PEEP i monitorowanie prowadzonej wentylacji z ocena gazometryczną. Ustawienie objętości oddechowej na poziomie 10 ml/kg m.c., niekontrolowane stosowanie wysokich stężeń tlenu przez dłuższy czas może w okresie nawet nieprzekraczającym 60 minut doprowadzić do uszkodzenia płuc skutkującego zwiększeniem śmiertelności [8].

Wentylacja nieinwazyjna w medycynie ratunkowej 

Należy mieć świadomość, iż jest wiele prac wskazujących na przydatność wentylacji nieinwazyjnej u chorych z kardiogennym obrzękiem płuc, zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc czy astmy oskrzelowej, a nawet przy wentylacji pacjentów, u których intubacjach dotchawicza ni jest wskazana. Wentylacja nieinwazyjna umożliwia uniknięcie wentylacji inwazyjnej, zmniejsza przeciek żylny, redukuje niedodmę i zmniejsza pracę oddechową chorego. Warunkiem jest stabilność hemodynamiczna i brak znacznego ryzyka zachłyśnięcia oraz brak dużej ilości wydzieliny. Podstawą jest doświadczony personel i wprawa w dobieraniu interfejsu do wentylacji [7].

Niewydolność układu krążenia oraz wstrząs

Na oddziale ratunkowym można zastosować szereg metod diagnostyki i leczenia wstrząsu, które stosowane są rutynowo na OIT. W wybranych przypadkach również prowadzenia natleniania pozaustrojowego (ECMO) oraz wspomagania mechanicznego układu krążenia (IABP). Oddział ratunkowy dysponuje możliwością zapewnienia dostępu dożylnego i dotętniczego z intensywnym inwazyjnym monitorowaniem hemodynamicznym. W takich przypadkach należy stosować wszystkie dostępne metody monitorowania chorego w celu uniknięcia powikłań.

Sepsa

Oddział ratunkowy stanowi niezwykle ważne element w szybkiej diagnostyce i wstępnym leczeniu sepsy. Na oddziale ratunkowym możliwe jest wykonanie szeregu badań umożliwiających rozpoznanie sepsy, w tym wstępnej diagnostyki mikrobiologicznej oraz niezwłoczne podanie empiryczne antybiotyków. Szybka diagnostyka i współpraca z lekarzem oddziału intensywnej terapii mogą zwiększyć skuteczność leczenia pacjentów z sepsą. Opóźnienie w postawieniu rozpoznania i wdrożeniu leczenia na SOR mogą doprowadzić do nieodwracalnych zmian i niweczą dalsze wysiłki podejmowane z wykorzystaniem całego potencjału i dużych nakładów finansowych na OIT [1].

Niewydolność nerek

Lecząc na SOR pacjentów z anurią/niewydolnością nerek, należy pamiętać, iż furosemid nie leczy niewydolności nerek, zwiększa tylko wydalanie wody. Nie wolno podawać furosemidu w oligurii/anurii spowodowanej wstrząsem – może to nasilić uszkodzenie nerek, niewydolność przednerkową należy leczyć uzupełnieniem wolemii, a nie aminami katecholowymi. Podstawą prawidłowego funkcjonowania nerki jest zapewnienie jej odpowiedniego ciśnienia perfuzji.

Uraz wielonarządowy

Szybka diagnostyka oraz leczenie obejmujące między innymi zabezpieczenie dróg oddechowych i wentylacji, zapewnienie dostępu dożylnego oraz przetaczania płynów krwiozastępczych i preparatów krwi. Istotna jest możliwość wykonania zabiegów ratujących życie w obszarze resuscytacyjno-zabiegowym oraz diagnostyka ultrasonograficzna [1, 9],

Leczenie zachowawcze nie zahamuje upływu krwi z pacjenta. Nie ma możliwości uzupełnienia utraty krwi z naczynia średnicy tętnicy ramiennej. Kierunek transportu to blok operacyjny. Jeśli chodzi o leczenie operacyjne z powodu urazu klatki piersiowej, to najczęściej można poczekać na przeprowadzenie diagnostyki, o ile nie ma odmy opłucnowej i drenuje się mniej niż 500 ml/h.

Ostre zespoły wieńcowe/zawał serca

Jednym z kluczowych zadań personelu SOR jest szybka diagnostyka nagłych zagrożeń kardiologicznych. Skrócenie czasu do wykonania PCI ma kluczowe znaczenie dla możliwości przeżycia pacjenta. Również stosowanie wczesnej intensywnej terapii z zabezpieczeniem drożności dróg oddechowych, wentylacji oraz wspomaganiem krążenia to podstawa leczenia najciężej chorych pacjentów wymagających pilnej diagnostyki kardiologicznej.

Udar mózgu i krwawienie śródczaszkowe

Skrócenie czasu od wystąpienia pierwszych objawów do ewentualnego leczenia trombolitycznego powinno poprawić rokowanie neurologiczne i zmniejszyć liczbę przypadków krwawienia śródczaszkowego. Należy pamiętać, iż samo monitorowanie pulsoksymetryczne nie umożliwia określenia stężenia dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym i co za tym idzie prężności dwutlenku węgla w krwi tętniczej, a ten zaś parametr ma istotny wpływ na mózgowy przepływ krwi i przeżycie neuronów OUN.

Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

U pacjentów z objawami wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego leczonych na etapie SOR należy pamiętać, iż najprostszą metodą obniżenia ciśnienia śródczaszkowego (ICP) jest uniesienie górnej połowy ciała (do 30 stopni). Jest to metoda szybka i skutecznie obniżającą ICP nawet o 10 cm H20. Sterydy wywierają negatywny wpływ w urazach czaszkowo-mózgowych, stąd nie powinny być rutynowo stosowane. Dla poprawy rokowania w ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych należy zadbać o właściwe średnie ciśnienie tętnicze (niezwykle istotne są spadki RR). Nie należy dążyć do obniżania podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego. Akceptowalne są wartości do 180 mmHg ciśnienia skurczowego. Powyżej tej wartości obniżanie należy prowadzić stopniowo i ostrożnie, aby nie spowodować ciężkiej hipotensji zagrażającej CPP. Mannitol (lek osmotycznie czynny) może być stosowany doraźnie nie zaś rutynowo i w sposób ciągły. Należy pamiętać, iż w pewnych okolicznościach chory w sposób niezamierzony może otrzymać kilka dawek mannitolu w krótkim czasie od różnych zespołów leczących. Początek działania leku to 10 minut od podania, a jego działanie trwa do 40 minut.

Sedacja jest ostatnią metodą z wyboru w obniżaniu podwyższonego ICP jej zastosowanie przez oceną neurologa
/neurochirurga zaburza proces diagnostyczny, zacierając obraz neurologiczny i wyczerpując metody leczenia, które powinny być stosowane w dalszej kolejności. Nie oznacza to, że nie można w ogóle tego leku stosować, ale trzeba to wdrażać z umiarem i najlepiej w porozumieniu z neurologiem/neurochirurgiem. Jeśli sedacja jest niezbędna, przed jej wprowadzeniem należy bardzo dokładnie udokumentować stan neurologiczny pacjenta z uwzględnieniem: GCS, stanu i reaktywności źrenic, ruchomości, symetrii, napięcia mięśniowego kończyn oraz toru oddechowy chorego.

Z punktu widzenia pracy mózgu ważnym faktem jest rozpięcie kołnierza ortopedycznego w przypadku podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego − hamowanie odpływu przez żylne naczynia szyi podnosi ICP. Jednocześnie rozpięty kołnierz u leżącego pacjenta z głową unieruchomioną w klockach bocznych lub z użyciem tylnej części kołnierza jest metodą akceptowalną.

Zasadniczym elementem jest szybkie przeprowadzenie badań obrazowych różnicujących krwotok z udarem mózgu, gdzie leczenie jest zupełnie odmienne.

Stan padaczkowy

Wstępne leczenie stanu padaczkowego jest niezwykle ważne. Przedłużający się ponad 10 minut napad padaczkowy może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu. Zadaniem lekarza SOR jest skuteczne i szybkie przerwanie tego stanu. Nie do zaakceptowania jest podanie pojedynczej dawki klonazepamu i spokojne oczekiwanie na ustąpienie napadu drgawek. Leczenie powinno być agresywne zgodne zobowiązującymi schematami postępowania. Głównym celem jest jak najszybsze zatrzymanie aktywności drgawkowej mózgu i zapobieżenie jego uszkodzeniu.

Zatrucia

Ostre zatrucia stanowią poważne wyzwanie dla pacjentów oddziałów ratunkowych. Szybka diagnostyka, podtrzymanie funkcji życiowych oraz podjęcie decyzji odnośnie zastosowania specyficznych odtrutek, płukania żołądka, stosowania węgla aktywowanego czy wreszcie przekazania pacjenta na oddział toksykologii lub oddział intensywnej terapii tak, aby można było szybko rozpocząć lub kontynuować odpowiednie leczenie ma kluczowe znaczenie..

PROCEDURY RATUJĄCE ŻYCIE

Kaniulacja żył centralnych i tętnic

Lekarz ratunkowy zgodnie z posiadaną specjalizacją może zakładać centralny dostęp żylny i dostęp dotętniczy w celu prowadzenia monitorowania hemodynamicznego i odpowiedniego leczenia pacjentów. Pacjent w stanie krytycznie ciężkim ze szczególnie wysokim ryzykiem powikłań związanych z zaburzeniami krzepnięcia i brakiem odpowiedniej diagnostyki stanowi wyzwanie dla lekarza SOR. Jeśli jest to technicznie możliwe należy dołożyć starań aby dostępy centralne zakładane były z zachowaniem pełnej jałowości (chirurgiczne przygotowanie pola i chirurgiczne mycie rąk operatora, fartuch, obłożenie) oraz z zastosowaniem ultrasonografii. Takie postępowanie skraca średni całkowity czas procedury, zmniejsza ryzyko zakażeń oraz powikłań takich jak nakłucie naczynia tętniczego, odma opłucnowa oraz wielu innych powikłań związanych z nieprawidłowym umieszczeniem zarówno igły jak i cewnika. Należy zwrócić uwagę na fakt, iż najczęściej czynnikiem ograniczającym nie jest brak zestawów, cewników centralnych, dostępu do aparatu USG, a brak odpowiednich umiejętności personelu czy kosztujących zaledwie kilka złotych jałowych osłon głowicy ultrasonograficznej [5].

Dostęp do płynów i preparatów krwi

Na dobrze funkcjonującym oddziale ratunkowym możliwy jest szybkie dostarczenie preparatów krwi, w tym w szczególności koncentratu krwinek czerwonych grupy 0Rh-. Kilkudziesięciominutowe oczekiwanie na dostarczenie preparatów krwi, odległość pomiędzy laboratorium, bankiem krwi a SOR i brak możliwości szybkiego transportu oraz bariery formalne stanowią zagrożenie życia pacjenta wymagającego przetoczenia preparatów krwi w przypadku ciężkiego krwotoku.

Ultrasonografia

Zastosowanie ultrasonografii to podstawa współczesnej medycyny. Lekarz ratunkowy musi być przeszkolony i mieć doświadczenie w praktycznym zastosowaniu ultrasonografii w badaniu eFAST, diagnostyce w stanach nagłych zagrożeń pochodzenia urazowego jak i wewnętrznego, prowadzeniu resuscytacji krążeniowo-oddechowej z szybkim rozpoznaniem wybranych przyczyn potencjalnie odwracalnych (zatorowość płucna, hipowolemia, odma prężna, tamponada serca) oraz wykonywaniem szeregu procedur inwazyjnych, w tym min. cewnikowaniem naczyń centralnych [9]. Chory w krytycznie ciężkim stanie może wymagać szybkiej diagnostyki i niezwłocznego zapewnienia dostępu centralnego, co jest dużo łatwiejsze do wykonania i bezpieczniejsze pod kontrolą ultrasonograficzną. Z drugiej strony zwiększa się niebezpiecznie liczba lekarzy opiekujących się chorymi w stanie krytycznie ciężkim, którzy nie potrafią założyć dostępu centralnego nie dysponując w danych warunkach lub miejscu oceną ultrasonograficzną.

Na oddziale ratunkowym aparat USG powinien być używany często i wykorzystywany do wielu procedur ratujących życie. Za inwestycją w sprzęt powinna iść w parze inwestycja w umiejętności lekarzy, w tym ukończenie przez nich kursów ultrasonografii w wybranych obszarach zainteresowań. Sytuacja, w której urządzenie jest dostępne, ale rzadko wykorzystywane jest niedopuszczalna z punktu widzenia zarówno ekonomii, jak i współczesnego poziomu wiedzy.

Kapnografia w nagłym zatrzymaniu krążenia

Kapnografia jest standardem u pacjentów wentylowanych mechanicznie. Podstawowym zastosowaniem jest ocena prowadzonej wentylacji mechanicznej oraz prawidłowości intubacji dotchawiczej lub umieszczenia urządzeń alternatywnych służących do zabezpieczania dróg oddechowych. Staje się ona również coraz istotniejszym elementem podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej umożliwiając ocenę pośrednią jakości resuscytacji i pewnych elementów wskazujących na rokowanie, a także przede wszystkim szybkiego rozpoznania momentu powrotu ROSC. W wymienionych powyżej sytuacjach klinicznych kapnografia powinna być w każdym przypadku stosowana jako metoda nieinwazyjna. Wentylacja mechaniczna pacjenta zaintubowanego omyłkowo do przełyku bez potwierdzenia kapnograficznego jest niewybaczalnym błędem w sztuce medycznej zwłaszcza w przypadku dostępności tej metody [4].

Znieczulenie w trybie ratującym życie
na obszarze resuscytacyjno-zabiegowym

U stosunkowo niewielkiej grupy pacjentów konieczne może okazać się natychmiastowe wykonanie zabiegów ratujących życie, włącznie z laparotomią, kraniotomią czy torakotomią. Sprzęt dostępny na SOR, w tym aparat do znieczulenia powinien być natychmiast gotowy do użycia. Niedopuszczalną sytuacją jest konieczność przeprowadzenia kilkudziesięciominutowych testów aparatu bez możliwości ich pominięcia. W opinii autorów należy okresowo przeprowadzać niezapowiedziane symulacje gotowości do przeprowadzenia wybranych procedur – takie postępowanie rzeczywiście wykrywa błędy i zapobiega śmierci możliwej do uniknięcia.

Wbrew praktyce stosowanej przez część lekarzy szpitalnych oddziałów ratunkowych pacjent w stanie ciężkim nie powinien być bez podstawowej diagnostyki (w tym inwazyjnej) bezpośrednio przekazywany do OIT. Przed przekazaniem do OIT u części chorych należy bezwzględnie wykonać badania obrazowe czaszki, kręgosłupa szyjnego, jamy brzusznej czy klatki piersiowej (zależnie od wskazań). Oddziały ratunkowe najczęściej położone są w dogodnym miejscu, umożliwiającym szybki transport do pracowni/działu radiologii czy pracowni hemodynamiki. Strata czasu na przyjęcie pacjenta na OIT i dalsze przeprowadzanie diagnostyki, która powinna zostać jeszcze przed przyjęciem na OIT wykonana jest trudne do uzasadnienia. Oddziały ratunkowe dysponują bezpośrednim dostępem do monitorów parametrów krytycznych z możliwością wykonania w ciągu kilkudziesięciu sekund podstawowych badań laboratoryjnych, w tym oceny gazometrii krwi tętniczej, stężenia elektrolitów, glukozy, morfologii, w tym frakcji hemoglobiny (MetHb, COHb) czy innych podstawowych parametrów.

Jako zasadę należy przyjąć, iż pacjent z oddziału ratunkowego przekazywany jest na OIT po wykonaniu niezbędnej diagnostyki. Szybka ukierunkowana diagnostyka z wykorzystaniem całego potencjału szpitala umożliwia podjęcie krytycznie istotnej decyzji o dalszym kierunku terapii – leczenie ratunkowe na SOR, blok operacyjny, kardiologia inwazyjna, zabiegi neuroradiologie lub przekazanie na oddział intensywnej terapii. Opcją jest przekazanie pacjentów do jednostek specjalistycznych (oddziały intensywnej terapii dziecięcej, oddziały leczenia oparzeń, tlenoterapii hiperbarycznej).

Odpowiednio szybkie rozpoznanie charakteru i przyczyny nagłego zagrożenia zdrowia lub życia chorego umożliwia podjęcie szeregu działań, z których techniki i metody leczenia stosowane na OIT stanowią niezwykle ważną część. W praktyce niestety czasami idea funkcjonowania SOR ulega wypaczeniu, a personel SOR zamiast prowadzić intensywny nadzór nad pacjentem i poszerzoną diagnostykę, usiłuje w trybie przyspieszonym i za wszelką cenę jak najszybciej przekazać pacjenta na OIT. Niestety przy braku wykonania procedur diagnostycznych pacjent i tak będzie musiał zostać przetransportowywany na oddział radiologii w celu wykonania badań obrazowych czy koronarografii w pracowni kardiologii inwazyjnej. Sytuacje takie pogarszają rokowanie pacjenta i stają się źródłem nieporozumień między personelem lekarskim obu oddziałów. Zespół OIT ma prawo oczekiwać, iż przekazywany do nich pacjent będzie na tyle dobrze zdiagnozowany, że nie wystąpi wkrótce konieczność przekazywania go do leczenia zabiegowego/interwencyjnego, oraz że przez nieprawidłowe postępowanie na etapie SOR nie zmniejszono szans pacjenta na powrót do zdrowia.

WYKORZYSTANIE ŁÓŻEK INTENSYWNEGO NADZORU

Problemem występującym w części oddziałów ratunkowych w Polsce jest brak odpowiedniego wykorzystania znajdujących się na ich obszarze łóżek intensywnego nadzoru lub poddziałów intensywnego nadzoru. Wynika to w dużej części z braków kadrowych, ale z punktu widzenia ekonomii oraz bezpieczeństwa pacjentów leczonych na SOR jest niezgodne z zasadami medycyny ratunkowej. Inwestycja w SOR to nie tylko miejsce i sprzęt, lecz również właściwy personel w odpowiedniej liczbie. Sytuacje, w których na SOR staraniem szeregu osób dostępny jest drogi sprzęt medyczny dedykowany do nadzoru i leczenia chorych w stanie krytycznie ciężkim, ale nie jest wykorzystywany są trudne do zaakceptowania. Każdy lekarz SOR i większość ratowników medycznych i pielęgniarek powinna mieć świadomość, jakim sprzętem SOR dysponuje i gdzie jest on zlokalizowany. Dotyczy to między innymi: monitorów, kapnografów, pulsoksymetrów, sprzętu do prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej czy urządzeń diagnostycznych, np. aparatów USG.

PODSUMOWANIE

Autorzy przedstawili wybrane zagadnienia praktyczne dotyczące leczenia pacjentów w stanie ciężkim na oddziale ratunkowym i podstawy współpracy oddziałów intensywnej terapii i szpitalnych oddziałów ratunkowych. Intensywne leczenie chorego powinno zacząć się już na etapie SOR lub jeszcze na etapie przedszpitalnym. Poprawa wyszkolenia personelu, wprowadzanie procedur i ich egzekwowanie oraz lepsza robocza współpraca między zespołami oddziałów nacechowana życzliwością i troską o pacjenta powinna skutkować zmniejszeniem śmiertelności pacjentów w stanie krytycznie ciężkim.

PIŚMIENNICTWO

1.Weingart SD, Sherwin RL, Emlet LL, Tawil I, Mayglothling J. et al.: ED intensivists and ED intensive care units. American Journal of Emergency Medicine 2013: 31: 617–620

2.The Ordinance of the Minister of Health on the hospital emergency department, Nov. 3, 2011 (Journal of Laws No. 237, item 1420, with later amendments)

3.Kolic I, Crane S, McCartney S et alt. Factors affecting response to national early warning score (NEWS). Resuscitation. 2015;90:85-90.

4.Rybicki Z. Intensive Care for Adult Patients. Makmed, Lublin, 2015

5.Marino P. Intensive Care. Elsevier Urban & Partner, Wroclaw, 2009

6.Mosier JM, Hypes C, Joshi R et al.:Ventilator Strategies and Rescue Therapies for Management of Acute Respiratory Failure in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 201;66:529−541.

7.Gregoretti C, Pisani L, Cortegiani A, Ranieri VM. Noninvasive ventilation in critically ill patients. Crit Care Clin. 2015;31:435−457.

8.Wright BJ. Lung-protective ventilation strategies and adjunctive treatments for the emergency medicine patient with acute respiratory failure. Emerg Med Clin North Am. 2014;32:871−887.

9.Atkinson P, Bowra J, Lambert M et al. International Federation for Emergency Medicine point of care ultrasound curriculum. CJEM. 2015;17:161−170.[:en]Jacek Smereka1,2, Marek Sehn2

1 Zakład Ratownictwa Medycznego Uniwersytetu Medycznego, Wrocław

2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka, Wrocław, Centrum Medycyny Ratunkowej, Wrocław

Abstract

In this article, the authors discuss the basics of intensive care in the emergency department settings. Attention was drawn to the basic techniques of monitoring and treatment of critically ill patients. This article discusses the typical trauma and non-trauma cases including proper diagnosis and treatment. The authors analyze the basic methods of monitoring of cardiovascular and respiratory systems typically used in the emergency department. This article discusses the role of the early warning scales/scores (NEWS) in the emergency department, as well as airway insufficiency, mechanical ventilation including non-invasive ventilation, central vein cannulation, ultrasound and capnography in cardiac arrest and the initial treatment in the increased intracranial pressure cases.

Key words: emergency department • intensive care department • intensive care • monitoring

INTRODUCTION

The scope of interests of emergency medicine covers an array of conditions, including direct life-threatening conditions, managed with the use of techniques and procedures applied in intensive care. Highlighting emergency medicine as a stand-alone branch of medicine was a milestone for improved safety of patients in life-threatening condition. The issues that call for a detailed discussion for practical reasons include general principles and management standards in selected cases of patients in critical condition, collaboration between emergency departments and intensive care departments as well as establishing the rules of cooperation by medical personnel of these departments for the benefit of the most severely ill  patients.

TRAINING EMERGENCY PHYSICIANS,
PARAMEDICS AND NURSES

In the course of specialist training program an emergency physician acquires a number of competencies typical of intensive care and anaesthesiology, including device-assisted respiratory tract management, mechanical ventilation, establishing intravenous access, invasive hemodynamic monitoring or advanced cardiopulmonary resuscitation. A training program for emergency medicine, anaesthesiology and intensive care specialists is to a large extent convergent as similar techniques and methods are used to manage given emergency conditions. Anaesthesiology and intensive care are related to emergency medicine and have many points of similarity.

Bachelor programs provide paramedics with knowledge in emergency medical service and emergency medicine, as well as a number of social skills and competences, which enable them to work in medical emergency teams and emergency departments. Respective regulations stipulate emergency activities to be handled by paramedics single-handedly and under EMS physician’s supervision. In the course of training program undergraduate and postgraduate emergency medical service students acquire skills needed for work in emergency departments. It refers specifically to methods of clinical and device-assisted evaluation, patient monitoring and selected techniques of intensive care.

Nurses in emergency departments, in particular the ones undergoing or graduating from emergency medicine specialty training program form an immensely significant contribution to emergency department teams. Specifically, specialized nurses with experience in the field of intensive care and anaesthesiology can provide patients in emergency department with intensive care.

PATIENT CARE CONTINUUM

The common goal of intensive care and emergency medicine is to ensure patient safety and the highest quality of medical service, in accordance with standards of contemporary medicine. The therapy of a patient requiring intensive care is initialized at the spot of the incident and continues over the time of qualified transport to emergency department and in the department itself. Patient care and monitoring continuum under adequate conditions and by qualified personnel results in higher survival rates of patients and in eliminating preventable deaths, leading to lower risk of complications and disabilities and a more favorable overall outcome. With a view to patient’s well-being each area of the hospital they stay in should implement and continue intensive care following the principles of evidence-based medicine (EBM) [1].

EMERGENCY DEPARTMENT

Emergency department is a place where immediate actions can be taken in order to save the life or health of people with immediate threat to their health which according to legislative provisions leads to its abrupt degradation or death and calls for emergency care. Emergency department continues or initiates patient care in all life – threatening emergencies [2]. One of the basic problems of emergency medicine in Poland is high rates of emergency medical team calls in cases failing to qualify as life – threatening emergencies. The same problem refers to emergency departments to a large extent. As a result, a significant part of EM system takes over tasks of primary care physicians and units, which is not cost-effective and threatens the safety of critically ill patients by unnecessary allocation of resources.

According to existing guidelines, in Poland an emergency department is established in hospitals which have i.a. general surgery department with trauma division, and in the case of hospitals rendering pediatric services
– department of pediatric surgery, department of internal medicine, department of anaesthesiology and intensive care medicine, as well as an imaging diagnostics laboratory, and in the case of hospitals rendering pediatric services
– pediatrics department. The above-mentioned requirement itself implies a necessary cooperation between emergency and intensive care departments. Detailed requirements with regard to emergency departments were stipulated in the Ordinance of the Minister of Health from 2011 [1].

An emergency department has a number of features that enable to initiate or continue an intensive care. The features include organizational structure, architectural design, equipment resources, medicines supply, and above all the personnel with its adequate qualifications. In the United States some emergency departments, due to the personnel and equipment in place, are not in a position to provide the patients with intensive care after initial resuscitation [1]. Similar problems might be encountered across some emergency departments in Poland. Despite highly specialized equipment (e.g. from EU funds), the available resources are not used to treat critically ill patients for a number of potential reasons, one of them being scant experience of physicians on duties in emergency departments (often not even specialists) in the field of treatment of critically ill patients. Analogous issues with regard to experience and skills of emergency personnel occur in other countries. In the United States there arose a concept of subspecialty of intensive care in emergency medicine within the specialty training in emergency medicine itself. [1]. However, it is noteworthy, that while in Poland it is basic problems we give attention to – adequate respiratory tract protection, mechanical ventilation, intravenous access, the choice of further diagnostics and treatment, in the US the problems refer to highly specialized procedures, including ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) that may be included at the earliest stage of treatment, also in emergency department, not to mention initializing continuous renal replacement therapies as early as in emergency departments.

So as to realize the extent of therapeutic and diagnostic options of emergency departments in the US one shall refer to an article by Weingart et al. from 2013, where the author suggested that emergency departments providing patients with intensive care should be i.a. in a position to perform the following [1]:

•advanced hemodynamic monitoring: the measurement of arterial blood-pressure, continuous cardiac output and mixed/central venous oxygen saturation

•ventilation monitoring: quantitative end-tidal carbon dioxide

•invasive neurological monitoring

•advanced modes of mechanical ventilation

•echocardiography, including transesophageal echocardiography

•controlled hypothermia

•parenteral nutrition

•bronchofiberoscopy

•continuous renal replacement therapies

•IABP (Intra-aortic balloon pump)

•ECMO

At present, obviously not all of the above mentioned options are available in Polish reality, which does not imply it is not the desirable situation we should pursue.

INTENSIVE CARE IN EMERGENCY DEPARTMENT

Intensive care in emergency department should be mostly performed in resuscitation area or intensive surveillance area. These areas possess the equipment that allows for intensive care and monitoring and to a large extent corresponds to the equipment seen in intensive care departments. In emergency department it is possible to perform life-saving surgical procedures, provided adequate standards (opening a body cavity, stopping the bleeding etc.) are met. In Polish reality these areas are not identical with intensive care departments, where intensive care is provided using highly specialized techniques, such as renal replacement therapies, liver dialyses, ECMO etc. In the case of critically ill patients the job of an emergency team is to sustain life functions and to provide prompt diagnosis, followed by sending patients for further treatment – to surgical unit, intensive care department or other specialist unit. In selected cases intensive care may be performed for a relatively short time, until the stabilization of the patient’s condition or an improvement allowing for a transfer to internal medicine department, department of surgery, paediatrics, toxicology or cardiology.

There is no such separate medical field as intensive care in emergency department. According to European Curriculum of Emergency Medicine many intensive care procedures are also ED standards. An ED physician, and in particular emergency medicine specialist, is obliged to undergo supplementary training and to act in agreement with intensive care specialists while implementing invasive diagnostic and therapeutic procedures to improve the prognosis of a critically ill patient. Authentic situations, such as calling an anaesthesiologist to emergency department to declare patient dead, lacking cooperation between departments, no basic methods of circulatory/respiratory system monitoring and the resulting lack of therapeutic decisions, should be nonexistent. Failing to obey standards with regard to monitoring and identifying life – threatening conditions, as well as no timely diagnostic and therapeutic decisions result in increased death rates.

EVALUATION AND MONITORING

Each patient in life-threatening condition requires direct clinical surveillance by medical personnel. At a time of comprehensive monitoring systems one must not forget that what is vital is assessment of level of consciousness, respiratory and circulatory systems, complete and focused physical examination, and above all deteriorating patient’s general condition requires using basic and advanced methods in diagnostics, monitoring and treatment. The intensity of surveillance should be adequate to severity of patient’s condition, with surveillance and clinical assessment considered priorities.

In Great Britain hospital departments have featured so-called Early Warning Scales/Scores with its modifications (e.g. NEWS) [3]. These scoring systems that warn about deteriorating patient’s condition are used routinely in numerous departments. Their implementation has caused a dramatic drop in sudden cardiac arrests in hospitalized patients. In view of high death rates in patients treated in emergency departments the authors recommend to consider the implementation of NEWS score in each patient in deteriorating condition.

NEWS system covers 7 parameters that might be recorded and reported by a paramedic or ED nurse. To evaluate them it is enough to conduct clinical measurement of several parameters, arterial blood-pressure and blood saturation. A one-off assessment shall not take longer than one minute. NEWS scale is relevant insomuch that a nurse knows what procedures to implement, when a patient’s condition deteriorates [3].

NEWS score covers a number of elements – respiratory rate, arterial oxygen saturation measured using pulse oximeter, the use of oxygen therapy, body temperature, systolic blood pressure, heart rate and level of consciousness. In the case of deviations from regular limits scores are assigned according to a table and sum up. A maximum score for each parameter is 3. Obviously a desirable situation for the patient is to receive no ‘penalty’ points, which means a given parameter is within normal limits.

If a patient receives 0 score, they may be routinely monitored every 12 hours. For scores 1 – 4 monitoring should be performed every 4 – 6 hours plus an assessment by a certified nurse is necessary. In the case of scores 5 – 6 or score 3 for a single parameter, the frequency of monitoring continues to rise – assessment shall be performed every hour with the attending physician informed promptly. If the physician fails to appear within a specified time limit, the nurse is obliged to call a resuscitation team. For score 7 or higher continuous monitoring is recommended and a resuscitation team should be called immediately.

BASIC MONITORING IN EMERGENCY DEPARTMENT

An emergency department possesses a whole range of technical resources for monitoring. Although it is technically possible to monitor everything – is it really necessary? The monitoring should be adequate to patient’s condition, identified pathology, department’s capability and factual patient’s needs. An issue of vital importance is documentation of life parameters at specified time intervals – the more serious the patient’s condition, the shorter the intervals – as well as drawing conclusions from changing trend directions of critical parameters. Focus on a selection of simple elements, consistency in following and analyzing them enables to recognize a deterioration in patient’s condition.

The level of consciousness is evaluated based on verbal contact, reassessment using the Glasgow Coma Scale (GCS), reassessment of pupils, as well as on basic and complete neurological examination.

Respiratory system – basic clinical evaluation: respiratory rate, breathing pattern, auscultatory phenomena, tint of the skin and mucosa (attention should be paid to lighting changes), odor of exhaled air and a reaction to potential mechanical ventilation.

Circulatory system – basic clinical evaluation: tint of the skin and mucosa (attention should be paid to lighting changes), Capillary Refill Time (usually less than 2 seconds), skin temperature, skin humidity, heart rate and pulse filling ratio, arterial blood-pressure  (it is possible to palpate only systolic blood pressure), jugular filling as well as heart sounds and murmurs.

DEVICE-ASSISTED MONITORING

Respiratory system

Basic device-assisted monitoring of respiratory system is pulse oximetry and capnography. These devices are suitable for monitoring, but not for diagnostics, where the key role is played by arterial blood gasometry. In a mechanically ventilated patient one should control ventilation parameters: peak inspiratory pressure (PIP), positive-end expiratory pressure (PEEP), respiratory rate, tidal volume (TV), and should bear in mind that these parameters may alter dynamically.

Pulse oximetry is an extremely useful method used routinely in patients with life-threatening conditions. It is noteworthy that hemoglobin occurs in oxygenated and reduced form (which differ with 640nm and 940nm light wavelength absorption), as well as in a form of complex with carbon monoxide (carboxyhemoglobin, COHb) or methemoglobin (MetHb). Pulse oximeter analyzes the light absorption only during the phase of contraction in secondary arteries, without venous vessels and capillaries. One should bear in mind that pulse oximetry does not protect against hyperoxia. A patient may have arterial blood pO2 of 100 and 400 with pulse oximeter reporting 100% saturation. Pulse oximetry has a number of advantages; it is a noninvasive method, does not require calibration, does not emit heat into the skin, has an insignificant measurement error and is not affected by skin pigmentation [4]. Its limitations include insufficient pulsation, the use of catecholamines, hypotension, trapped artery, occurrence of carboxyhemoglobin and methemoglobin [4,5].

Capnography is a noninvasive method that ensures continuous monitoring at an insignificant measurement error. It provides the necessary feedback on correctness of endotracheal intubation, breathing system disconnection, return of spontaneous circulation (ROSC), hypoventilation and hyperventilation. End-tidal carbon dioxide concentration depends on output volume, alveolar ventilation and V/Q ratio as well as cardiac output [4].

Circulatory system

Monitoring includes i.a. heart rate, arterial blood pressure, ECG, pulse oximetry, invasive monitoring (RR, CVP, PAP, PCWP), echocardiography, including transesophageal echocardiography, as well as easy to perform and highly valuable measurement of hourly diuresis [5].

The personnel of emergency departments should be aware of the limitations related to noninvasive measurement of arterial blood pressure, which is difficult or impossible to conduct in patients with advanced shock. In the case of hemodynamically unstable patients one shall consider establishing intra-arterial access, bearing in mind potential complications. Intra-arterial access is much easier to establish in patients, whose pulse in their radial artery is palpable. An alternative is a femoral artery access, established using ultrasound guidance.

Invasive measurement is recommended in the case of rapid blood pressure fluctuations, shock, fluctuating pressure that can affect the patient’s condition or the need for frequent ABG sampling. One needs to remember to save, whenever possible, the right radial artery for potential coronarography. Possible complications related to inserting a catheter and its presence in an artery include an infection, bleeding, thrombotic lesions or accidental intra-arterial injection of medication. It is necessary to continuously flush the catheter with a normal saline solution containing heparin.

Central venous pressure (CVP) can be measured with water column method or presently much more often electronically using a transducer. One shall pay attention to patient’s position and ‘zero’ reference point (midaxillary line), to ensure reliable outcome. The position of the transducer or ‘zero’ point largely affects CVP readings. Erroneous positioning of the transducer, e.g. 5 centimeters too high results in CVP reading lower by 5 centimeters  H20 (nearly 4 mmHg). In the case of CVP measurement what is vital is not only the value itself, but also its change in time and a reaction to injected fluids. CVP must be considered in a broader context of several elements, such as cardiac contractility, heart rate, metabolic state, preload and afterload. Normal CVP values range from 2 to 10 mmHg (1 mm Hg = 1,36 cm H2O). One of the methods of evaluation of reaction to vascular bed filling consists in administering 100 ml colloid or 300-500 ml crystalloid to an adult person (for 5-10 minutes) and periodic measurement of CVP. A drop or no increase in CVP will be indicative of hypovolemia, while the moment of overhydration may be suspected in the case of rapid increase of CVP in reaction to relatively low volumes of injected fluids. CVP shall be analyzed considering patient’s general condition  and many other aforementioned elements. It shall not be evaluated irrespective of e.g. heart function or the use of mechanical ventilation [4,5].

Body temperature

The measurement of body temperature plays an important role in patient evaluation in emergency department. It is noteworthy that ordinary thermometers are usually useless in critically ill patients. One shall consider using thermometers that measure temperature in external acoustic meatus and on tympanic membrane as well as measurement methods of esophageal and rectal temperature. In patients in emergency departments hypothermia increases death rates, unless induced deliberately under controlled conditions.

Monitoring during in-hospital transport – to imaging examinations, operating room and intensive care department. The same rules should be obeyed as in the pre-hospital phase. One needs to check oxygen supply by multiplying oxygen pressure expressed in atmospheres times the volume of cylinder expressed in liters and correlate it with patient’s demand per minute.

SELECTED CLINICAL ISSUES

Airway obstruction and respiratory failure

The only task of emergency physician is ensuring a patent airway and adequate ventilation. Emergency department has the equipment that enables device-assisted restoration of airway patency, including endotracheal intubation through the mouth, nose, using supraglottic airway device or Combitube, alternatively by performing cricothyrotomy or in specific cases traditional (surgical) or transdermal tracheostomy. Currently available equipment allows for endotracheal intubation in the case of difficult airway using a number of alternative methods, including special guidance, optical stylets or lighted stylets, video laryngoscopes or fiberscopes. According to authors what deserves special attention is video laryngoscopes. The devices are easy to use and allow for indirect observation of the anatomy of larynx. With suitable expertise and the use of stylets, e.g. bougie, endotracheal intubation is much easier and less traumatic, and – which is particularly important in trauma patients – carries a lower risk of spinal cord injury from uncontrolled movements within the cervical spine.

An increasing popularity in emergency medicine is gained by supraglottic airway devices, which constitute a valuable alternative when bag-valve-mask ventilation or endotracheal intubation is impossible. Presently available range of devices includes the laryngeal mask airway (LMA), laryngeal intubation masks, LTD or LTSD laryngeal tubes and I-gel. Although these devices do not prevent airways from gasping by reducing the risk of gastric distension they contribute to reducing the risk of gasping. According to 2015 ERC resuscitation guidelines supraglottic airway devices are a proposed alternative for endotracheal intubation in the case of sudden cardiac arrest.

One shall be aware of the fact that it is not impossible intubation but an inability to perform ventilation in the case of apnea that is a lethal threat to the patient. An emergency physician can single-handedly ensure airway patency via numerous methods including specialized equipment. In more demanding cases an anesthesiologist can assist in securing airway patency with the help of devices. In a critical situation one shall definitely remember about supraglottic airway devices which are easier to insert compared to performing endotracheal intubation by a person without adequate expertise or in the case of difficult airway. In case of problems with ventilation using these devices one shall try repositioning or adjusting them by pulling them up. Remembering about the option to maneuver the supraglottic airway device is practically very helpful before we consider this method of ventilation impossible to perform. Let us remember that it is the lack of ventilation and not the lack of intubation that is lethal for a patient.

As securing airway patency in typical cases is the job of an emergency physician, it is to be expected that an outright majority of endotracheal intubations will be conducted in emergency department by emergency physicians. However, this skill requires expertise as well as systematic training, and in difficult cases one should immediately ensure ventilation using other methods and potentially seek the assistance of an anesthesiologist who is relatively more experienced. In such cases supraglottic airway devices are used, as well as an effectively performed cricothyrotomy with the help of ready-made kit or a scalpel and a size 6.0 ETT tube inserted with stylets guidance in adult patients. Management algorithms are in place to handle difficult airway, in particular when ventilation is impossible [6].

In the case of respiratory failure one shall consider invasive or noninvasive ventilation, the place where it is performed and a successive patient transfer. If a patient requires a short-term mechanical ventilation (including the noninvasive one) and can be effectively treated with foreseeable improvement, there exists an option of ED care [7]. However, in most cases a patient with respiratory failure is shortly transferred to intensive care department or, in some cases of an isolated respiratory failure, to the department of internal medicine with a possibility of mechanical ventilation [6].

Mechanical ventilation

What is crucial for patient’s further prognosis is avoiding the complications related to mechanical ventilation. It is extremely important to use the proper modes of ventilation, lung-protective ventilation, to consider reducing tidal volume to 6 ml/kg body weight, permissive hypercapnia, reducing oxygen concentration in the breathing mixture to a safe limit that ensures adequate oxygenation, proper use of PEEP and monitoring of ventilation with gasometric evaluation. Setting tidal volume at 10 ml/kg body weight and uncontrolled use of high oxygen concentration for a longer time may within less than 60 minutes lead to lung damage resulting in higher death rates [8].

Noninvasive ventilation in emergency medicine

One shall bear in mind that there is a number of papers pointing to appropriability of noninvasive ventilation in patients suffering from cardiogenic pulmonary edema, exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease or bronchial asthma or even in ventilation of patients whose endotracheal intubation is not indicated. Noninvasive ventilation allows avoiding invasive ventilation, reduces venous leak, atelectasis and work of breathing. A precondition for noninvasive ventilation is hemodynamic stability, no significant risk of gasping and no large amounts of sputum. What is crucial is the experienced personnel and experience in matching the interface to the ventilation [7].

Circulatory failure and shock

In emergency department it is possible to use a number of diagnostic and treatment methods that are routinely used to manage shocks in intensive care departments, including some cases of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) and intra-aortic balloon pump (IABP). An emergency department provides opportunities with regard to ensuring intravenous access and intra – arterial access with invasive hemodynamic monitoring. In such cases any available monitoring methods should be used to avoid complications

Sepsis

An emergency department is an extremely important element in fast diagnostics and initial treatment of sepsis. It allows to perform a number of tests to diagnose sepsis, including preliminary microbiological diagnostics as well as immediate empirical antibiotic therapy. Fast diagnostics and cooperation with ICD physician can boost the effectiveness of treatment in patients with sepsis. A delayed diagnosis and therapy implementation in emergency department may lead to irreversible changes and undercut further efforts made using the potential and substantial financial resources of an intensive care department [1].

Renal failure

When treating patients with anuria/renal failure in emergency department it is noteworthy that furosemide does not treat renal failure, but reduces the amount of excess fluid in the body. One must not administer furosemide in oliguria/anuria caused by shock – it may intensify renal damage, prerenal failure should be treated with volume repletion, and not catecholamines. The basic precondition for normal kidney function is ensuring an adequate perfusion pressure.

Multiple organ injury

Fast diagnostics and treatment, including i.a. respiratory tract protection and ventilation, ensuring intravenous access, as well as transfusion of blood products and blood components. An important issue is the possibility to perform life-saving procedures in  resuscitation area and ultrasound diagnostics [1,9].

Conservative treatment will not stop the blood loss. It is impossible to compensate blood loss in the case of vessel diameter of brachial artery. The destination then is a surgical unit. As far as surgical treatment of chest trauma is concerned, in most cases it is possible to wait and perform diagnostics, unless there is pneumothorax and if the drainage volume does not exceed 500 ml/h.

Acute coronary syndromes/heart attack

One of the crucial tasks of ED personnel is fast diagnostics of sudden cardiac events. A shorter time to percutaneous coronary intervention (PCI)  is of key importance for patient’s survival rates. Also early intensive care, securing airway patency, ventilation and assisted circulation are fundamental for treating the most severely ill patients requiring urgent cardiac diagnostics.

Stroke and intracranial bleeding

Shorter time from the first symptoms to potential thrombolytic therapy should improve neurologic prognosis and reduce the number of cases of intracranial bleeding. It is noteworthy that pulse oximetry monitoring itself does not make it possible to determine carbon dioxide concentration in exhaled air, and, consequently, carbon dioxide partial pressure in arterial blood, while this parameter exerts significant influence on cerebral blood flow and survival of central nervous system neurons.

Increased intracranial pressure

In patients revealing symptoms of increased intracranial pressure treated in emergency departments the easiest method to reduce intracranial pressure  (ICP) is elevating upper part of the body (to 30 degrees). It is a fast and effective method of decreasing  ICP even by 10 cm H20. Steroids exert a negative influence in craniocerebral injuries, and therefore should not be routinely used. So as to improve prognosis in serious craniocerebral injuries it is recommended that proper mean arterial pressure be maintained (respiratory rate drops are extremely important). One should not aim at reducing increased arterial pressure. Systolic blood pressure of up to 180 mmHg is acceptable. Above this limit the reduction should be performed gradually and carefully, so as not to cause severe hypotension threatening cerebral perfusion pressure (CPP). Mannitol (an osmotically active substance) can be used as a ‘rescue’ medicine, and not routinely and continuously. One must bear in mind that under some circumstances a patient can unintentionally receive a few doses of mannitol within a short period of time from a number of different treatment teams. It takes the medication 10 minutes from administration to start working and it works for 40 minutes.

Sedation is the last method of choice in decreasing elevated ICP. The use of this method prior to neurological/neurosurgical evaluation disturbs the diagnostic process blurring the neurological perspective and exhausting therapeutic methods that should be used subsequently. It does not imply that this medication should not be used at all, however it should be used moderately, preferably after consulting a neurologist/neurosurgeon. If sedation is indispensable, prior to its use it is critical to document the patient’s neurologic condition, taking into account GCS, the pupils and their reactivity, the mobility, symmetry and muscle tension of limbs, as well as the breathing pattern.

Taking into account the brain function, it is important to loosen the orthopedic collar in the case of increased intracranial pressure – stopping the outflow of blood through neck vessels leads to increased ICP. Simultaneously, a loosened collar in a patient lying with their head immobilized in side blocks or using the rear part of the collar is an acceptable method.

A crucial element is to perform imaging examinations quickly to differentiate a hemorrhage from a stroke, where treatment is completely different.

Status epilepticus

The initial treatment of status epilepticus is extremely important. An epileptic seizure lasting more than 10 minutes may lead to irreversible brain damage. The job of an ED physician is to effectively and quickly stop it. It is unacceptable to administer a dose of clonazepam and patiently wait for the spasms to stop. The treatment should be aggressive and in accordance with  the management algorhytm. The key objective is to stop the seizure activity in the brain as soon as possible and prevent it from damage.

Intoxications

Acute intoxications set a serious challenge for the patients of emergency departments. It is crucial to provide fast diagnostics, sustain life functions and make a decision on the use of specific antidotes, gastric lavage, administration of activated charcoal or transferring a patient to a toxicology department or intensive care department to implement or continue an adequate therapy.

Central venous and arterial cannulation

An emergency physician can, in accordance with their specialization, establish a central venous access and intra-arterial access for hemodynamic monitoring and adequate treatment. A critically ill patient with a particularly high risk of complications related to bleeding disorders and the lack of adequate diagnostics is a challenge for an ED physician. If it is technically possible, every effort should be made to ensure full sterility (surgical preparation of an operating field, surgical hand-washing, uniform, drapes) and use an ultrasound while establishing the central access. Such management results in shorter average total time of procedure, reduces the risk of infections and complications, such as vessel puncture, pneumothorax and many other complications resulting from improper placement of both the needle and catheter. It is noteworthy that the most common limiting factor is not the lack of sets, central venous catheters or availability of ultrasound, but the lack of suitable skills on the part of the personnel or no sterile ultrasound transducer covers that cost just a few zlotys [5].

Access to blood products

In a well-managed emergency department it is possible to quickly provide blood products, including in particular group 0 Rh- red cell concentrate. Waiting for several dozen minutes for blood products to be delivered, distant location of the laboratory, blood bank and emergency department, as well as the lack of fast transportation options or formal barriers pose a threat to the life of a patient who requires blood products transfusion due to heavy bleeding.

Ultrasound

The use of ultrasound is the keystone of contemporary medicine. An emergency physician must have a relevant training and expertise in the practical use of ultrasound in eFAST examination, diagnostics of immediate health risks of traumatic or internal origin, cardiopulmonary resuscitation with fast identification of potentially reversible causes (pulmonary embolism, hypovolemia, tension pneumothorax, cardiac tamponade) as well as in a number of invasive procedures, including i.a. central venous catherisation [9]. A critically ill patient may require fast diagnostics and immediate establishment of central access, which is much easier and safer when performed under ultrasound guidance. On the other hand, there is a dangerous growth in the number of physicians who take care of critically ill patients and cannot establish a central access unless guided by ultrasound.

In emergency departments ultrasound machines should be used frequently for numerous life-saving procedures. Investments in the equipment should go hand in hand with investments physicians’ skills, also in terms of completing ultrasound courses in selected areas of interest. A situation when a machine is available, but rarely used is unacceptable both economically and from the perspective of today’s state of knowledge.

Capnogrpahy in sudden cardiac arrest

Capnography is a standard procedure in patients undergoing mechanical ventilation. Its basic use consists in evaluating mechanical ventilation and correctness of endotracheal intubation or of the placement of alternative devices used to secure airways. It also plays an ever increasing role in cardiopulmonary resuscitation, as it enables an indirect assessment with regard to the quality of resuscitation and some elements indicative of the prognosis, and – above all – fast identification of the return of spontaneous circulation (ROSC) . In all of the aforementioned clinical situations it is recommended to use capnography as a noninvasive method. A mechanical ventilation of a patient mistakenly undergoing endotracheal intubation is an unforgivable medical error, especially in the case of availability of this method [4].

Life-saving anaesthesia in resuscitation area

In a relatively small group of patients it may be necessary to immediately perform life-saving procedures, including laparotomy, craniotomy or thoracotomy. The equipment available in an emergency department, including an anesthesia device should be immediately ready-to-use. The necessity to test the device for several dozen minutes without the option to skip the test is unacceptable. The authors suggest that unannounced readiness simulations for selected procedures be performed periodically to detect factual errors and prevent the cases of avoidable death.

ED TASKS IN THE THERAPY OF PATIENTS
IN CRITICAL CONDITION

Against the current practice among some physicians of hospital emergency departments a critically ill patient should not be transferred directly to intensive care department without basic diagnostics (including the invasive one). Some patients definitely need to undergo imaging tests of scull, cervical spine, abdominal cavity or chest – depending on the indications – before their transfer to intensive care department. Emergency departments usually have a convenient location that allows for a fast transportation to radiology lab/department or the laboratory of hemodynamics. A waste of time resulting from admitting a patient to intensive care department and further diagnostics that should have been performed before ICD admission is hardly justifiable. Emergency departments have a direct access to monitors displaying critical parameters with an option to perform, within approximately a minute, basic laboratory tests, including arterial blood gas analysis, concentration of electrolytes and glucose, blood count including hemoglobin fractions (MetHb, COHb) and other basic parameters.

It should be made a rule that a patient from emergency department is transferred to intensive care department upon indispensable diagnostics. A fast, focused diagnostic approach that exploits the full potential of the hospital enables to make a critical decision on the further direction of the therapy – emergency care in ED, surgical unit, invasive cardiology, neuroradiological procedures or a transfer to ICD. An alternative option is transferring patients to specialized units (pediatric intensive care, burn treatment, hyperbaric oxygen therapy).

Identifying the character and the cause of an immediate life or health risk with appropriate speed allows for a number of actions to be taken, including extremely important therapeutic methods and techniques used in intensive care departments. Unfortunately, in practice the idea of ED functioning is sometimes distorted, and the ED personnel steps up the efforts to transfer a patient to ICD at any cost rather than perform intensive surveillance and extended diagnostics. With no diagnostic procedures a patient will have to be transported to radiology department anyway, in order to undergo imaging tests or coronarography in invasive cardiology lab. Such situations result in worse patient’s prognosis as well as in misunderstandings between the personnel of both departments. ICD team has a right to expect that the admitted patient has been diagnosed well enough so as not to require surgical/interventional treatment soon and that their chances of recovery have not been reduced.

THE USE OF INTENSIVE CARE BEDS

The problem that occurs in some emergency departments across Poland is the lack of appropriate use of intensive care beds or intensive care sections. It mostly results from personnel shortages, but is inconsistent with emergency medicine principles both economically and from the perspective of patients’ safety. An investment in emergency departments is not only limited to the place and equipment, but should also cover an adequate number of suitable staff members. It is hard to accept situations when joint effort by multiple parties leads to ED having at its disposal expensive equipment dedicated to surveillance and treatment of critically ill patients, and the equipment is not used. Each ED physician, most paramedics and nurses should be aware of the available equipment resources and their location. It refers i.a. to monitors, capnographs, pulse oximeters, cardiopulmonary resuscitation equipment or diagnostic devices, e.g. ultrasound machines.

SUMMARY

The authors presented selected practical aspects of treatment of critically ill patients in emergency departments, as well as guiding principles for cooperation between intensive care and hospital emergency departments. Intensive care shall be initiated as early as in ED or even at prehospital stage. Improved personnel training, implementation and enforcement of procedures, a stronger cooperative team spirit and an atmosphere of courtesy and concern for a patient shall result in lower death rates of critically ill patients.

References

1.Weingart SD, Sherwin RL, Emlet LL, Tawil I, Mayglothling J. et al.: ED intensivists and ED intensive care units. American Journal of Emergency Medicine 2013: 31: 617–620

2.The Ordinance of the Minister of Health on the hospital emergency department, Nov. 3, 2011 (Journal of Laws No. 237, item 1420, with later amendments)

3.Kolic I, Crane S, McCartney S et alt. Factors affecting response to national early warning score (NEWS). Resuscitation. 2015;90:85-90.

4.Rybicki Z. Intensive Care for Adult Patients. Makmed, Lublin, 2015

5.Marino P. Intensive Care. Elsevier Urban & Partner, Wroclaw, 2009

6.Mosier JM, Hypes C, Joshi R et al.:Ventilator Strategies and Rescue Therapies for Management of Acute Respiratory Failure in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 201;66:529−541.

7.Gregoretti C, Pisani L, Cortegiani A, Ranieri VM. Noninvasive ventilation in critically ill patients. Crit Care Clin. 2015;31:435−457.

8.Wright BJ. Lung-protective ventilation strategies and adjunctive treatments for the emergency medicine patient with acute respiratory failure. Emerg Med Clin North Am. 2014;32:871−887.

9.Atkinson P, Bowra J, Lambert M et al. International Federation for Emergency Medicine point of care ultrasound curriculum. CJEM. 2015;17:161−170.[:]