Jacek Smereka1,2, Marek Sehn2

1Zakład Ratownictwa Medycznego, Uniwersytet Medyczny, Wrocław

2 Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka, Wrocław, Centrum Medycyny Ratunkowej, Wrocław

Słowa kluczowe: • oddział ratunkowy • oddział intensywnej terapii • intensywna terapia • monitorowanie

Streszczenie 

W niniejszym artykule autorzy omówili podstawy intensywnej terapii na oddziale ratunkowym. Zwrócono uwagę na podstawowe techniki monitorowania i leczenia pacjentów w krytycznie ciężkim stanie. Omówiono typowe stany nagłych zagrożeń pochodzenia urazowego i wewnętrznego ze zwróceniem uwagi na ich prawidłową diagnostykę i leczenie. Autorzy przedstawili metody monitorowania układu krążenia i układu oddechowego, które powinny być stosowane na oddziale ratunkowym. Przedstawiono skalę wczesnego ostrzegania NEWS, która może być stosowana również w warunkach oddziału ratunkowego. Omówiono między innymi niedrożność dróg oddechowych, wentylację mechaniczną w tym nieinwazyjną, kaniulację naczyń centralnych, ultrasonografię i kapnografię w nagłym zatrzymaniu krążenia, postępowanie we wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym.

WSTĘP

W obszarze zainteresowań medycyny ratunkowej znajduje się szereg stanów, w tym bezpośredniego zagrożenia życia, które leczone są z zastosowaniem technik i procedur stosowanych w intensywnej terapii. Stworzenie medycyny ratunkowej jako niezależnej dziedziny medycyny było krokiem milowym w poprawie bezpieczeństwa pacjentów w stanie zagrożenia życia. Elementami, które wymagają omówienia ze względów praktycznych są ogólne zasady postępowania w wybranych przypadkach pacjentów w stanie krytycznie ciężkim oraz współdziałanie oddziałów medycyny ratunkowej i oddziałów intensywnej terapii oraz ustalenie przez personel lekarski tych oddziałów zasad współpracy dla dobra najciężej chorych pacjentów.

SZKOLENIE LEKARZY RATUNKOWYCH,
RATOWNIKÓW MEDYCZNYCH ORAZ PIELĘGNIAREK

Lekarz ratunkowy w trakcie szkolenia specjalizacyjnego nabywa szereg umiejętności typowych dla intensywnej terapii oraz anestezjologii, w tym z zakresu przyrządowego udrażniania dróg oddechowych, prowadzenia wentylacji mechanicznej, zakładania dostępów dożylnych, inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego czy prowadzenia zaawansowanej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Program szkolenia lekarzy specjalistów medycyny ratunkowej oraz anestezjologii i intensywnej terapii jest w wielu miejscach zbieżny ze względu na stosowanie w wybranych stanach nagłych zagrożenia zdrowotnego podobnych technik i metod postępowania. Anestezjologia i intensywna terapia to dziedziny pokrewne medycynie ratunkowej i mające wiele cech wspólnych.

W trakcie studiów licencjackich ratownicy medyczni poznają wiedzę z zakresu ratownictwa medycznego i medycyny ratunkowej oraz szereg umiejętności i kompetencji społecznych, które umożliwiają pracę w zespołach ratownictwa medycznego oraz szpitalnych oddziałach ratunkowych. Odpowiednie przepisy określają zakresy medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratowników medycznych samodzielnie oraz pod nadzorem lekarza systemu. W trakcie procesu kształcenia i podczas szkolenia podyplomowego studenci i następnie absolwenci kierunku ratownictwo medyczne nabywają umiejętności potrzebnych w pracy na szpitalnym oddziale ratunkowym. Dotyczy to zwłaszcza metod oceny klinicznej i przyrządowej, monitorowania pacjenta i wybranych technik intensywnego leczenia.

Pielęgniarki oddziałów ratunkowych zwłaszcza w trakcie procesu specjalizacji z medycyny ratunkowej lub po jego ukończeniu stanowią niezwykle istotną składową personelu oddziałów ratunkowych. W szczególności pielęgniarki posiadające specjalizację i doświadczenie w zakresie intensywnej terapii i anestezjologii mogą sprawować intensywną opiekę nad pacjentami leczonymi na SOR.

CONTINUUM OPIEKI NAD PACJENTEM

Wspólnym celem obszaru intensywnej terapii oraz medycyny ratunkowej jest zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa i najwyższej jakości usług medycznych zgodnych ze standardami współczesnej medycyny. Terapia pacjenta wymagającego intensywnego leczenia zaczyna się już na miejscu zdarzenia, kontynuowana jest w trakcie kwalifikowanego transportu do szpitalnego oddziału ratunkowego oraz w samym oddziale ratunkowym. Continuum opieki w tym leczenia i monitorowania pacjenta w odpowiednich warunkach przez wykwalifikowany personel skutkuje zwiększeniem szans pacjenta na przeżycie i eliminację zgonów możliwych do uniknięcia zmniejszając również ryzyko powikłań oraz niepełnosprawności i poprawiając ogólne rokowanie. Z punktu widzenia dobra chorego w każdym obszarze szpitala, w którym się on znajduje należy wdrożyć i kontynuować intensywne leczenie oparte na zasadach EBM [1].

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY

Szpitalny oddział ratunkowy jest miejscem, w którym można niezwłocznie podejmować działania w celu ratowania zdrowia lub życia osób z nagłym zagrożeniem zdrowotnym, które zgodnie z definicjami ustawowymi prowadzi do jego gwałtownej degradacji lub śmierci i wymaga natychmiastowego leczenia. Tu jest kontynuowane lub rozpoczynane leczenia pacjentów we wszystkich stanach nagłych zagrożeń [2]. Jednym z podstawowych problemów funkcjonowania medycyny ratunkowej w Polsce jest wysoki odsetek wezwań zespołów ratownictwa medycznego do przypadków niespełniających definicji stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, ten sam problem w dużym stopniu dotyczy funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych. W efekcie znacząca część systemu ratownictwa przejmuje zadania lekarzy i jednostek podstawowej opieki zdrowotnej, co jest nieefektywne finansowo i poprzez niepotrzebne angażowanie zasobów zagraża bezpieczeństwu pacjentów w stanie krytycznie ciężkim.

Zgodnie z wytycznymi obowiązującymi w Polsc,e szpitalny oddział ratunkowy tworzony jest w szpitalu, który między innymi posiada oddział chirurgii ogólnej z częścią urazową, a w przypadku szpitali udzielających świadczeń zdrowotnych dla dzieci – oddział chirurgii dziecięcej, oddział chorób wewnętrznych, oddział anestezjologii i intensywnej terapii oraz pracownię diagnostyki obrazowej, a w przypadku szpitali udzielających świadczeń zdrowotnych dla dzieci – oddział pediatrii. Już sam powyższy wymóg sugeruje konieczność współpracy oddziału ratunkowego z oddziałem intensywnej terapii. Szczegółowe wymogi dotyczące szpitalnego oddziału ratunkowego znajdują się w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z roku 2011 [1].

Szpitalny oddział ratunkowy posiada szereg cech umożliwiających rozpoczęcie bądź kontynuowanie intensywnej terapii pacjentów. Należy tu jego struktura organizacyjna i architektoniczna, wyposażenie sprzętowe, zaopatrzenie w leki, a przede wszystkim personel posiadający odpowiednie kwalifikacje. W Stanach Zjednoczonych część oddziałów ratunkowych ze względu na dostępny personel i sprzęt nie jest w stanie prowadzić intensywnego leczenia pacjentów po okresie wstępnej resuscytacji [1]. Podobne problemy można napotkać w części oddziałów ratunkowych w Polsce. Mimo wyposażenia w bardzo specjalistyczny sprzęt (np. ze środków UE), nie jest on wykorzystywany w leczeniu krytycznie chorych. Przyczyn tego stanu może być wiele, a jedną z nich może być zbyt małe doświadczenie lekarzy pełniących dyżur w SOR (często nie będących specjalistami) w zakresie leczenia chorych w stanie krytycznie ciężkim. Podobne problemy z doświadczeniem i umiejętnościami lekarzy ratunkowych występują w innych krajach. W Stanach Zjednoczonych w ramach specjalizacji z medycyny ratunkowej powstała wręcz koncepcja podspecjalizacji z intensywnej terapii w medycynie ratunkowej [1]. Należy uzmysłowić sobie jednak fakt, iż o ile w Polsce pochylamy się nad problemami podstawowymi – właściwym zabezpieczeniem dróg oddechowych, wentylacją mechaniczną, dostępem dożylnym, wyborem kierunku dalszej diagnostyki i terapii pacjenta, to w Stanach Zjednoczonych problemy dotyczą wysoce specjalistycznych procedur, włącznie z ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), które może być włączane w terapii na najwcześniejszym etapie, również na oddziale ratunkowym, nie mówiąc już o rozpoczynaniu ciągłych technik nerkozastępczych na etapie SOR.

Aby uzmysłowić sobie jak szerokie możliwości terapeutyczne i diagnostyczne mają oddziały ratunkowe w Stanach Zjednoczonych, należy przytoczyć artykuł Weingart i wsp. z 2013 roku, który zaproponował, aby oddziały ratunkowe prowadzące intensywną terapię pacjentów wyposażone były w możliwość między innymi [1]:

•zaawansowanego monitorowania hemodynamicznego: pomiaru ciśnienia tętniczego, ciągłego rzutu serca oraz saturacji mieszanej/centralnej krwi żylnej;

•monitorowanie wentylacji: ilościowy pomiar końcowo-wydechowego dwutlenku węgla;

•inwazyjne monitorowanie neurologiczne;

•zaawansowane tryby wentylacji mechanicznej;

•możliwość wykonania echokardiografii włącznie z przezprzełykową;

•możliwość prowadzenia hipotermii kontrolowanej;

•żywienia pozajelitowego;

•bronchofiberoskopii;

•prowadzenia ciągłych technik nerkozastępczych;

•IABP (Intra-aortic balloon pumpkontrapulsacja wewnątrzaotralna);

•ECMO.

Oczywiście na chwilę obecną w polskich realiach nie wszystko to jest możliwe, co nie oznacza, że do takiego ideału nie powinniśmy dążyć.

INTENSYWNA TERAPIA NA SOR

Intensywna terapia pacjentów na SOR prowadzona powinna być przede wszystkim na obszarze resuscytacyjno-zabiegowym lub obszarze intensywnego nadzoru. Obszary te wyposażone są w sprzęt umożliwiający intensywne leczenie i monitorowanie pacjenta w wielu elementach odpowiadający wyposażeniu oddziału intensywnej terapii. Na etapie SOR możliwe jest przeprowadzenie zabiegów chirurgicznych ratujących życie przy spełnieniu odpowiednich standardów (otwarcie jam ciała, tamowanie krwotoku itp.). W polskich realiach obszary te nie są absolutnie tożsame z oddziałami intensywnej terapii, na których prowadzone jest intensywne leczenie pacjentów z wykorzystaniem wysoce specjalistycznych technik takich jak leczenie nerkozastępcze, dializy wątrobowe, ECMO itp. Zadaniem oddziału ratunkowego w przypadku pacjentów w krytycznie ciężkim stanie jest podtrzymanie funkcji życiowych oraz szybka diagnostyka i przekazanie pacjentów do dalszego leczenia – na bloku operacyjnym, oddziale intensywnej terapii czy innych jednostek specjalistycznych. W wybranych przypadkach intensywna terapia może być prowadzona przez stosunkowo krótki czas, aż do uzyskania stabilizacji stanu pacjenta lub poprawy umożliwiającej przekazanie na oddział internistyczny, chirurgiczny, pediatryczny, toksykologii lub kardiologii.

Nie ma wydzielonej dziedziny medycznej, jaką jest intensywna terapia na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Zgodnie z Europejskim Curriculum Medycyny Ratunkowej wiele procedur intensywnej terapii jest także standardem SOR. Lekarz SOR, a szczególnie specjalista medycyny ratunkowej ma obowiązek stałego doszkalania się i wdrażania w porozumieniu ze specjalistami intensywnej terapii inwazyjnych procedur diagnostycznych i leczniczych w celu zwiększenia szans krytycznie ciężko chorego pacjenta. Znane z życia sytuacje, w których do SOR wzywany jest anestezjolog w celu stwierdzenia zgonu pacjenta, brak jakiejkolwiek współpracy pomiędzy oddziałami, brak podejmowania podstawowych metod monitorowania układu krążenia, oddechowego i idący za tym brak decyzji terapeutycznych nie powinien mieć miejsca. Niestosowanie się do standardów w zakresie monitorowania, rozpoznawania stanów zagrożenia życia i brak podejmowanych na czas decyzji diagnostycznych i terapeutycznych skutkuje zwiększeniem śmiertelności.

OCENA I MONITOROWANIE

Każdy pacjent w stanie zagrożenia życia wymaga bezpośredniego nadzoru klinicznego personelu medycznego. W dobie rozbudowanych systemów monitorowania nie można zapominać, iż podstawą jest ocena stanu świadomości, układu oddechowego i krążenia, pełne i ukierunkowane badanie przedmiotowe oraz przede wszystkim rozpoznanie pogarszania się stanu ogólnego pacjenta, wymaga wdrożenia podstawowych i zaawansowanych metod diagnostyki, monitorowania oraz leczenia. Intensywność nadzoru powinna być proporcjonalna do ciężkości stanu pacjenta, a priorytetem powinien być nadzór i ocena kliniczna.

W Wielkiej Brytanii wprowadzono na oddziałach szpitalnych tzw. skale wczesnego ostrzegania (Early Warning Scale/Score) z ich modyfikacjami (np. NEWS) [3]. Te punktowe systemy ostrzegania o pogarszaniu się pacjenta są stosowane rutynowo na wielu oddziałach szpitalnych. Ich wprowadzenie spowodowało dramatyczny spadek przypadków nagłego zatrzymania krążenia u pacjentów hospitalizowanych. W ocenie autorów, biorąc pod uwagę dużą śmiertelność w grupie pacjentów leczonych na SOR, należy rozważyć wprowadzenie skali NEWS u każdego pacjenta, którego stan się pogarsza.

Skala NEWS obejmuje 7 parametrów, które mogą być obserwowane i dokumentowane przez ratownika lub pielęgniarkę SOR. Do ich oceny wystarcza pomiar kliniczny kilku parametrów oraz pomiar ciśnienia tętniczego i saturacji krwi. Jednorazowa ocena nie powinna trwać dłużej niż minutę. Skala NEWS jest o istotna, że pielęgniarka wie, jakie procedury ma wdrożyć, gdy stan chorego się pogarsza [3].

Skala NEWS obejmuje kilka elementów – częstość oddechów, saturację krwi tętniczej mierzoną pulsoksymetrem, stosowanie tlenoterapii, pomiar temperatury, skurczowe ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca oraz stan świadomości. Za odchylenie od granic wartości prawidłowych zgodnie z ustaloną tabelą przydziela się punkty i je sumuje. Maksymalnie można otrzymać
3 punkty za każdy parametr, oczywiście najlepiej aby tych punktów („karnych”) chory nie otrzymywał w ogóle, co oznacza, że dany parametr znajduje się w zakresie normy.

Jeśli pacjent otrzymał 0 punktów, może być rutynowo monitorowany co 12 godzin. Jeśli otrzymał 1−4 punktów, monitorowanie co 4−6 godzin, konieczna ocena przez dyplomowaną pielęgniarkę. Przy punktacji 5−6 punktów lub przy otrzymaniu 3 punktów za pojedynczy parametr zwiększa się częstotliwość monitorowania – ocena co godzinę oraz pilne poinformowanie lekarza prowadzącego. Jeśli w określonym czasie lekarz nie pojawi się, pielęgniarka ma obowiązek wezwać zespół resuscytacyjny szpitala. Zaś przy osiągnięciu co najmniej 7 punktów pacjent ma być monitorowany w sposób ciągły z natychmiastowym wezwaniem zespołu resuscytacyjnego.

PODSTAWOWE MONITOROWANIE NA SOR

Na SOR mamy pełny asortyment środków technicznych do monitorowania. Można monitorować wszystko – ale czy trzeba? Monitorowanie powinno być dostosowane do stanu pacjenta i stwierdzanej patologii oraz dostosowane do możliwości oddziału i rzeczywistych potrzeb pacjenta. Podstawowe znaczenie ma dokumentacja parametrów życiowych w określonych odstępach czasu – krótszych im cięższy stan pacjenta oraz wyciągnięcie wniosków z kierunków zmian trendów parametrów krytycznych pacjenta. Skupienie się na wybranych prostych elementach i ich konsekwentna rejestracja i analiza umożliwia rozpoznanie pogarszania się stanu pacjenta.

Stan świadomości ocenia się badając między innymi kontakt werbalny, powtarzając ocenę w skali Glasgow (GCS), powtarzając ocenę źrenic oraz wykonując podstawowe i pełne badanie neurologiczne.

Układ oddechowy – podstawowa ocena kliniczna to częstość oddechów, tor oddechowy, fenomeny osłuchowe, zabarwienie śluzówek i skóry (uwaga na zmianę oświetlenia), zapach wydychanego powietrza i reakcja na ewentualną wentylację mechaniczną

Układ krążenia – podstawowa ocena kliniczna to zabarwienie skóry i śluzówek (uwaga na zmianę oświetlenia), nawrót kapilarny (norma do 2 s), temperatura skóry, wilgotność skóry, tętno (częstość, wypełnienie), ciśnienie tętnicze (metodą palpacyjną można ocenić tylko skurczowe ciśnienie tętnicze krwi), wypełnienie żył szyjnych oraz tony i szmery serca

MONITOROWANIE PRZYRZĄDOWE

Układ oddechowy

Podstawowe przyrządowe monitorowanie układ oddechowego to pulsoksymetria, kapnografia. Urządzenia te służą do monitorowania ale nie diagnostyki, w której podstawową rolę odgrywa gazometria krwi tętniczej. U chorego wentylowanego mechanicznie należy kontrolować parametry wentylacji PIP – szczytowe ciśnienie wdechowe, PEEP – dodatnie ciśnienie końcowe wydechowe, częstość, objętość oddechową i pamiętać, iż parametry te mogą zmieniać się dynamicznie.

Pulsoksymetria jest niezwykle przydatną metodą stosowaną rutynowo u chorych w stanie zagrożenia życia. Należy pamiętać, że hemoglobina występuje w postaci utlenowanej i zredukowanej (różnią się one pochłanianiem światła o długości fali λ=640 nm i λ=940 nm ) oraz połączonej z tlenkiem węgla (COHb) czy MetHb. Pulsoksymetr analizuje pochłanianie światła jedynie w fazie skurczu w tętniczkach z pominięciem naczyń żylnych i włosowatych. Należy pamiętać, iż pulsoksymetria nie zabezpiecza przed hiperoksją. Pacjent może mieć we krwi tętniczej pO2 100 jak i 400 przy saturacji mierzonej pulsoksymetrem wynoszącej 100%. Pulsoksymetria ma szereg zalet: jest to metoda nieinwazyjna, nie wymaga kalibracji, nie nagrzewa skóry, niewielki błąd pomiaru zaś pigmentacja skóry nie ma znaczenia [4]. Ograniczenia pulsoksymetrii to: brak wystarczającej pulsacji, stosowanie amin katecholowych, hipotensja, ucisk na tętnicze, obecność hemoglobiny tlenkowęgloweji methemoglobiny [4, 5].

Kapnografia jest metodą nieinwazyjną, zapewnia monitorowanie ciągłe przy niewielkim błędzie pomiaru. Kapnografia zapewnia informacje o prawidłowości intubacji dotchawiczej, rozłączeniu układu oddechowego, powrocie ROSC, hipowentylacji i hiperwentylacji. Końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla zależy od wielkości produkcji, wentylacji pęcherzykowej i stosunku V/Q oraz rzutu serca [4].

Układ krążenia

Monitorowanie obejmuje między innymi tętno, ciśnienie tętnicze, EKG, pulsoksymetrię, monitorowanie inwazyjne (RR, CVP, PAP, PCWP), echokardiografię, w tym przezprzełykową, oraz prosty do wykonania i bardzo wartościowy pomiar diurezy godzinowej [5].

Personel oddziałów ratunkowych powinien mieć świadomość ograniczeń związanych z nieinwazyjnym pomiarem ciśnienia tętniczego, który jest trudny lub niemożliwy do przeprowadzenia u pacjentów w stanie zaawansowanego wstrząsu. W przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie należy rozważyć założenie dostępu dotętniczego, licząc się oczywiście z możliwymi powikłaniami. Dostęp dotętniczy zdecydowanie łatwiej zakłada się u pacjenta, u którego tętno na tętnicy promieniowej jest jednak wyczuwalne. Alternatywa jest dostęp zakładany do tętnicy udowej, wykonywany pod kontrolą ultrasonografii.

Pomiar inwazyjny wskazany jest w przypadku gwałtownego wahania ciśnienia tętniczego krwi, wstrząsu, wahań ciśnienia mogących wpłynąć na stan chorego, konieczności częstego pobierania próbek ABG. Należy pamiętać, aby w miarę możliwości oszczędzać prawą tętnicę promieniową do ewentualnej koronarografii. Możliwe powikłania związane z zakładaniem i obecnością cewnika w tętnicy to: zakażenie, krwawienie, zmiany zakrzepowe, omyłkowe podanie leku dotętniczo. Konieczne jest przepłukiwanie ciągle cewnika solą fizjologiczna zawierającą heparynę.

OCŻ mierzyć można metodą słupa wody lub, obecnie dużo częściej, elektronicznie z użyciem przetwornika. Należy zwrócić uwagę na pozycję pacjenta i punkt odniesienia „0” (linia pachowa środkowa) tak, aby pomiar był wiarygodny. Położenie przetwornika lub punktu „0” w ogromnym stopniu wypływa na wartość odczytu. Błędne ustalenie np. 5 cm za wysoko powoduje zaniżenie wartości OCŻ o 5 cm H20 (prawie 4 mmHg). W przypadku pomiaru OCŻ podstawowe znaczenie ma nie tylko sama wartość, ale i zmiana w czasie oraz reakcja na toczone płyny. OCŻ musi być rozpatrywany w kontekście kilku elementów takich, jak: kurczliwości mięśnia sercowego, częstości pracy serca, stan metaboliczny, obciążenie wstępne (preload) i następcze (afterload). Za prawidłowe wartości OCŻ można uznać zakres 2–10 mmHg (1 mm Hg =1,36 cm H2O). Jedna z metod oceny reakcji na wypełnianie łożyska naczyniowego polega na podaniu osobie dorosłej 100 ml koloidów lub 300−500 ml krystaloidów (przez 5−10 min) i okresowy pomiar OCŻ. Spadek OCŻ lub brak wzrostu świadczyć będzie o hipowolemii, a moment przewodnienia można podejrzewać w przypadku gwałtownego wzrostu OCŻ w reakcji na stosunkowo niewielkie objętości toczonych płynów. OCŻ powinien być rozpatrywany w kontekście stanu ogólnego pacjenta i wielu elementów wymienionych powyżej, nie można go rozpatrywać w oderwaniu na przykład od wydolności serca czy stosowania wentylacji mechanicznej [4, 5].

Temperatura ciała

Na SOR pomiar temperatury ciała odgrywa istotną rolę w ocenie chorego. Należy pamiętać, iż zwykłe termometry zwykle są nieprzydatne u pacjentów w stanie krytycznie ciężkim. Należy rozważyć stosowanie termometrów mierzących temperaturę w przewodzie słuchowym zewnętrznym i na błonie bębenkowej oraz metody oceny temperatury w przełyku i odbytnicy. Hipotermia u pacjentów na SOR poza przypadkami hipotermii wywoływanej celowo w kontrolowanych warunkach zwiększa śmiertelność.

Jeśli chodzi o monitorowanie podczas transportu wewnątrzszpitalnego – na badania obrazowe, salę operacyjną i OIT, to obowiązują takie same zasady co w fazie przedszpitalnej. Należy sprawdzić zapas tlenu przez przemnożenie ciśnienia tlenu w atmosferach oraz objętości butli w litrach i skorelować z zapotrzebowaniem minutowym.

WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE

Niedrożność dróg oddechowych
i niewydolność oddechowa

Jedynym z zadań lekarza ratunkowego jest zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji. Oddział ratunkowy dysponuje sprzętem umożliwiającym przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych włącznie z intubacją dotchawiczą przez usta, nos, założenie urządzeń nagłośniowych lub Combitube czy wykonaniem konikotomii bądź, w szczególnych przypadkach, tracheostomii metodą klasyczną (chirurgiczną) lub przezskórną. Dostępne obecnie wyposażenie umożliwia przeprowadzenie intubacji dotchawiczej w przypadku trudnych dróg oddechowych wieloma metodami alternatywnymi, w tym z wykorzystaniem specjalistycznych prowadnic, prowadnic świetlnych i optycznych, wideolaryngoskopów czy fiberoskopów. Na szczególną uwagę zasługują w opinii autorów wideolaryngoskopy, jako urządzenia proste w obsłudze i umożliwiające pośrednią obserwację struktur anatomicznych krtani. Przy odpowiedniej wprawie i stosowaniu prowadnic, np. bougie intubacja dotchawicza jest dużo łatwiejsza i mniej traumatyczna oraz, co szczególnie ważne u pacjentów urazowych, związana z mniejszym ryzykiem uszkodzenia rdzenia kręgowego przy wykonywaniu niekontrolowanych ruchów w zakresie kręgosłupa szyjnego. Coraz większą popularność w medycynie ratunkowej zyskują urządzenia nadgłośniowe, które stanowią cenną alternatywę w przypadku braku możliwości prowadzenia wentylacji przez układ maska-zastawka-worek lub intubacji dotchawiczej. Obecnie dostępnych jest szereg urządzeń, w tym maski krtaniowe (LMA), intubacyjne maski krtaniowe, rurki krtaniowe (LTD lub LTSD) oraz I-gel. Urządzenia te, mimo iż nie chronią dróg oddechowych przed zachłyśnięciem poprzez zmniejszenie ryzyka rozdęcia żołądka, przyczyniają się do redukcji ryzyka zachłyśnięcia. Według wytycznych resuscytacji ERC 2015 urządzenia nadgłośniowe stanowią alternatywę dla intubacji dotchawiczej w przypadku nagłego zatrzymania krążenia.

Należy zadawać sobie sprawę z faktu, iż śmiertelnym zagrożeniem dla pacjenta nie jest brak możliwości intubacji, a niemożność prowadzenia wentylacji w przypadku bezdechu. Lekarz ratunkowy, dysponując szeregiem metod udrażniania dróg oddechowych, w tym sprzętu specjalistycznego, może samodzielnie zapewnić ich drożność. W trudniejszych przypadkach w przyrządowym zabezpieczeniu dróg oddechowych pomóc może anestezjolog. W sytuacji krytycznej należy bezwzględnie pamiętać o urządzeniach nadgłośniowych, które są prostsze do założenia niż wykonanie intubacji dotchawiczej przez osobę bez odpowiedniej wprawy lub w przypadku trudnych dróg oddechowych. Jeśli występują problemy z wentylacją przez te urządzenia, należy spróbować ich repozycji lub podciągnięcia. Praktycznie bardzo pomocne jest pamiętanie o ewentualnej repozycji lub podciągnięciu urządzenia nadgłośniowego zanim tę metodę wentylacji uznamy za niemożliwą do przeprowadzenia. Pamiętajmy, że pacjenta zabija nie brak intubacji, a brak wentylacji.

W związku z faktem, iż zapewnienie drożności dróg oddechowych w typowych przypadkach należy do zadań lekarza ratunkowego, należy oczekiwać, że zdecydowana większość intubacji dotchawiczych wykonywana będzie na SOR przez lekarzy ratunkowych. Umiejętność ta wymaga jednak wprawy i stałego doskonalenia, a w przypadkach trudnych niezwłocznego zapewnienia wentylacji innymi metodami i ewentualnego zwrócenia się o pomoc do anestezjologa, który dysponuje większym doświadczeniem. W takich przypadkach zastosowanie znajdują urządzenia nadgłośniowe oraz sprawnie wykonana konikotomia z użyciem gotowego zestawu lub skalpela i rurki ETT nr 6,0 wprowadzanej po prowadnicy w przypadku osób dorosłych. Zastosowanie znajdują tu obowiązujące schematy postępowania przy trudnych drogach oddechowych, w tym w szczególności w sytuacji braku możliwości wentylacji [6].

W przypadku niewydolności oddechowej należy rozważyć wentylację inwazyjną lub nieinwazyjną, miejsce jej prowadzenia oraz dalsze przekazanie pacjenta. Jeśli chory może być skutecznie leczony z przewidywalną poprawą wymagając krótkotrwałej wentylacji mechanicznej (w tym nieinwazyjnej) rozważyć można leczenie w SOR [7]. W większości jednak przypadków pacjent niewydolny oddechowo w stosunkowo krótkim czasie przekazywany jest na oddział intensywnej terapii lub w niektórych przypadkach izolowanej niewydolności oddechowej na oddział internistyczny z możliwością prowadzenia wentylacji mechanicznej [6].

Wentylacja mechaniczna

Dla dalszego rokowania pacjenta podstawowe znaczenie ma uniknięcie powikłań związanych z wentylacją mechaniczną. Podstawą jest stosowanie właściwych trybów wentylacji, wentylacji oszczędzającej płuca, rozważenie zmniejszenia objętości oddechowej do poziomu 6 ml/kg m.c., hiperkapni permisywnej, obniżenie stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej do bezpiecznego poziomu zapewniającego odpowiednie natlenienie, właściwe stosowanie PEEP i monitorowanie prowadzonej wentylacji z ocena gazometryczną. Ustawienie objętości oddechowej na poziomie 10 ml/kg m.c., niekontrolowane stosowanie wysokich stężeń tlenu przez dłuższy czas może w okresie nawet nieprzekraczającym 60 minut doprowadzić do uszkodzenia płuc skutkującego zwiększeniem śmiertelności [8].

Wentylacja nieinwazyjna w medycynie ratunkowej 

Należy mieć świadomość, iż jest wiele prac wskazujących na przydatność wentylacji nieinwazyjnej u chorych z kardiogennym obrzękiem płuc, zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc czy astmy oskrzelowej, a nawet przy wentylacji pacjentów, u których intubacjach dotchawicza ni jest wskazana. Wentylacja nieinwazyjna umożliwia uniknięcie wentylacji inwazyjnej, zmniejsza przeciek żylny, redukuje niedodmę i zmniejsza pracę oddechową chorego. Warunkiem jest stabilność hemodynamiczna i brak znacznego ryzyka zachłyśnięcia oraz brak dużej ilości wydzieliny. Podstawą jest doświadczony personel i wprawa w dobieraniu interfejsu do wentylacji [7].

Niewydolność układu krążenia oraz wstrząs

Na oddziale ratunkowym można zastosować szereg metod diagnostyki i leczenia wstrząsu, które stosowane są rutynowo na OIT. W wybranych przypadkach również prowadzenia natleniania pozaustrojowego (ECMO) oraz wspomagania mechanicznego układu krążenia (IABP). Oddział ratunkowy dysponuje możliwością zapewnienia dostępu dożylnego i dotętniczego z intensywnym inwazyjnym monitorowaniem hemodynamicznym. W takich przypadkach należy stosować wszystkie dostępne metody monitorowania chorego w celu uniknięcia powikłań.

Sepsa

Oddział ratunkowy stanowi niezwykle ważne element w szybkiej diagnostyce i wstępnym leczeniu sepsy. Na oddziale ratunkowym możliwe jest wykonanie szeregu badań umożliwiających rozpoznanie sepsy, w tym wstępnej diagnostyki mikrobiologicznej oraz niezwłoczne podanie empiryczne antybiotyków. Szybka diagnostyka i współpraca z lekarzem oddziału intensywnej terapii mogą zwiększyć skuteczność leczenia pacjentów z sepsą. Opóźnienie w postawieniu rozpoznania i wdrożeniu leczenia na SOR mogą doprowadzić do nieodwracalnych zmian i niweczą dalsze wysiłki podejmowane z wykorzystaniem całego potencjału i dużych nakładów finansowych na OIT [1].

Niewydolność nerek

Lecząc na SOR pacjentów z anurią/niewydolnością nerek, należy pamiętać, iż furosemid nie leczy niewydolności nerek, zwiększa tylko wydalanie wody. Nie wolno podawać furosemidu w oligurii/anurii spowodowanej wstrząsem – może to nasilić uszkodzenie nerek, niewydolność przednerkową należy leczyć uzupełnieniem wolemii, a nie aminami katecholowymi. Podstawą prawidłowego funkcjonowania nerki jest zapewnienie jej odpowiedniego ciśnienia perfuzji.

Uraz wielonarządowy

Szybka diagnostyka oraz leczenie obejmujące między innymi zabezpieczenie dróg oddechowych i wentylacji, zapewnienie dostępu dożylnego oraz przetaczania płynów krwiozastępczych i preparatów krwi. Istotna jest możliwość wykonania zabiegów ratujących życie w obszarze resuscytacyjno-zabiegowym oraz diagnostyka ultrasonograficzna [1, 9],

Leczenie zachowawcze nie zahamuje upływu krwi z pacjenta. Nie ma możliwości uzupełnienia utraty krwi z naczynia średnicy tętnicy ramiennej. Kierunek transportu to blok operacyjny. Jeśli chodzi o leczenie operacyjne z powodu urazu klatki piersiowej, to najczęściej można poczekać na przeprowadzenie diagnostyki, o ile nie ma odmy opłucnowej i drenuje się mniej niż 500 ml/h.

Ostre zespoły wieńcowe/zawał serca

Jednym z kluczowych zadań personelu SOR jest szybka diagnostyka nagłych zagrożeń kardiologicznych. Skrócenie czasu do wykonania PCI ma kluczowe znaczenie dla możliwości przeżycia pacjenta. Również stosowanie wczesnej intensywnej terapii z zabezpieczeniem drożności dróg oddechowych, wentylacji oraz wspomaganiem krążenia to podstawa leczenia najciężej chorych pacjentów wymagających pilnej diagnostyki kardiologicznej.

Udar mózgu i krwawienie śródczaszkowe

Skrócenie czasu od wystąpienia pierwszych objawów do ewentualnego leczenia trombolitycznego powinno poprawić rokowanie neurologiczne i zmniejszyć liczbę przypadków krwawienia śródczaszkowego. Należy pamiętać, iż samo monitorowanie pulsoksymetryczne nie umożliwia określenia stężenia dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym i co za tym idzie prężności dwutlenku węgla w krwi tętniczej, a ten zaś parametr ma istotny wpływ na mózgowy przepływ krwi i przeżycie neuronów OUN.

Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

U pacjentów z objawami wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego leczonych na etapie SOR należy pamiętać, iż najprostszą metodą obniżenia ciśnienia śródczaszkowego (ICP) jest uniesienie górnej połowy ciała (do 30 stopni). Jest to metoda szybka i skutecznie obniżającą ICP nawet o 10 cm H20. Sterydy wywierają negatywny wpływ w urazach czaszkowo-mózgowych, stąd nie powinny być rutynowo stosowane. Dla poprawy rokowania w ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych należy zadbać o właściwe średnie ciśnienie tętnicze (niezwykle istotne są spadki RR). Nie należy dążyć do obniżania podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego. Akceptowalne są wartości do 180 mmHg ciśnienia skurczowego. Powyżej tej wartości obniżanie należy prowadzić stopniowo i ostrożnie, aby nie spowodować ciężkiej hipotensji zagrażającej CPP. Mannitol (lek osmotycznie czynny) może być stosowany doraźnie nie zaś rutynowo i w sposób ciągły. Należy pamiętać, iż w pewnych okolicznościach chory w sposób niezamierzony może otrzymać kilka dawek mannitolu w krótkim czasie od różnych zespołów leczących. Początek działania leku to 10 minut od podania, a jego działanie trwa do 40 minut.

Sedacja jest ostatnią metodą z wyboru w obniżaniu podwyższonego ICP jej zastosowanie przez oceną neurologa
/neurochirurga zaburza proces diagnostyczny, zacierając obraz neurologiczny i wyczerpując metody leczenia, które powinny być stosowane w dalszej kolejności. Nie oznacza to, że nie można w ogóle tego leku stosować, ale trzeba to wdrażać z umiarem i najlepiej w porozumieniu z neurologiem/neurochirurgiem. Jeśli sedacja jest niezbędna, przed jej wprowadzeniem należy bardzo dokładnie udokumentować stan neurologiczny pacjenta z uwzględnieniem: GCS, stanu i reaktywności źrenic, ruchomości, symetrii, napięcia mięśniowego kończyn oraz toru oddechowy chorego.

Z punktu widzenia pracy mózgu ważnym faktem jest rozpięcie kołnierza ortopedycznego w przypadku podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego − hamowanie odpływu przez żylne naczynia szyi podnosi ICP. Jednocześnie rozpięty kołnierz u leżącego pacjenta z głową unieruchomioną w klockach bocznych lub z użyciem tylnej części kołnierza jest metodą akceptowalną.

Zasadniczym elementem jest szybkie przeprowadzenie badań obrazowych różnicujących krwotok z udarem mózgu, gdzie leczenie jest zupełnie odmienne.

Stan padaczkowy

Wstępne leczenie stanu padaczkowego jest niezwykle ważne. Przedłużający się ponad 10 minut napad padaczkowy może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu. Zadaniem lekarza SOR jest skuteczne i szybkie przerwanie tego stanu. Nie do zaakceptowania jest podanie pojedynczej dawki klonazepamu i spokojne oczekiwanie na ustąpienie napadu drgawek. Leczenie powinno być agresywne zgodne zobowiązującymi schematami postępowania. Głównym celem jest jak najszybsze zatrzymanie aktywności drgawkowej mózgu i zapobieżenie jego uszkodzeniu.

Zatrucia

Ostre zatrucia stanowią poważne wyzwanie dla pacjentów oddziałów ratunkowych. Szybka diagnostyka, podtrzymanie funkcji życiowych oraz podjęcie decyzji odnośnie zastosowania specyficznych odtrutek, płukania żołądka, stosowania węgla aktywowanego czy wreszcie przekazania pacjenta na oddział toksykologii lub oddział intensywnej terapii tak, aby można było szybko rozpocząć lub kontynuować odpowiednie leczenie ma kluczowe znaczenie..

PROCEDURY RATUJĄCE ŻYCIE

Kaniulacja żył centralnych i tętnic

Lekarz ratunkowy zgodnie z posiadaną specjalizacją może zakładać centralny dostęp żylny i dostęp dotętniczy w celu prowadzenia monitorowania hemodynamicznego i odpowiedniego leczenia pacjentów. Pacjent w stanie krytycznie ciężkim ze szczególnie wysokim ryzykiem powikłań związanych z zaburzeniami krzepnięcia i brakiem odpowiedniej diagnostyki stanowi wyzwanie dla lekarza SOR. Jeśli jest to technicznie możliwe należy dołożyć starań aby dostępy centralne zakładane były z zachowaniem pełnej jałowości (chirurgiczne przygotowanie pola i chirurgiczne mycie rąk operatora, fartuch, obłożenie) oraz z zastosowaniem ultrasonografii. Takie postępowanie skraca średni całkowity czas procedury, zmniejsza ryzyko zakażeń oraz powikłań takich jak nakłucie naczynia tętniczego, odma opłucnowa oraz wielu innych powikłań związanych z nieprawidłowym umieszczeniem zarówno igły jak i cewnika. Należy zwrócić uwagę na fakt, iż najczęściej czynnikiem ograniczającym nie jest brak zestawów, cewników centralnych, dostępu do aparatu USG, a brak odpowiednich umiejętności personelu czy kosztujących zaledwie kilka złotych jałowych osłon głowicy ultrasonograficznej [5].

Dostęp do płynów i preparatów krwi

Na dobrze funkcjonującym oddziale ratunkowym możliwy jest szybkie dostarczenie preparatów krwi, w tym w szczególności koncentratu krwinek czerwonych grupy 0Rh-. Kilkudziesięciominutowe oczekiwanie na dostarczenie preparatów krwi, odległość pomiędzy laboratorium, bankiem krwi a SOR i brak możliwości szybkiego transportu oraz bariery formalne stanowią zagrożenie życia pacjenta wymagającego przetoczenia preparatów krwi w przypadku ciężkiego krwotoku.

Ultrasonografia

Zastosowanie ultrasonografii to podstawa współczesnej medycyny. Lekarz ratunkowy musi być przeszkolony i mieć doświadczenie w praktycznym zastosowaniu ultrasonografii w badaniu eFAST, diagnostyce w stanach nagłych zagrożeń pochodzenia urazowego jak i wewnętrznego, prowadzeniu resuscytacji krążeniowo-oddechowej z szybkim rozpoznaniem wybranych przyczyn potencjalnie odwracalnych (zatorowość płucna, hipowolemia, odma prężna, tamponada serca) oraz wykonywaniem szeregu procedur inwazyjnych, w tym min. cewnikowaniem naczyń centralnych [9]. Chory w krytycznie ciężkim stanie może wymagać szybkiej diagnostyki i niezwłocznego zapewnienia dostępu centralnego, co jest dużo łatwiejsze do wykonania i bezpieczniejsze pod kontrolą ultrasonograficzną. Z drugiej strony zwiększa się niebezpiecznie liczba lekarzy opiekujących się chorymi w stanie krytycznie ciężkim, którzy nie potrafią założyć dostępu centralnego nie dysponując w danych warunkach lub miejscu oceną ultrasonograficzną.

Na oddziale ratunkowym aparat USG powinien być używany często i wykorzystywany do wielu procedur ratujących życie. Za inwestycją w sprzęt powinna iść w parze inwestycja w umiejętności lekarzy, w tym ukończenie przez nich kursów ultrasonografii w wybranych obszarach zainteresowań. Sytuacja, w której urządzenie jest dostępne, ale rzadko wykorzystywane jest niedopuszczalna z punktu widzenia zarówno ekonomii, jak i współczesnego poziomu wiedzy.

Kapnografia w nagłym zatrzymaniu krążenia

Kapnografia jest standardem u pacjentów wentylowanych mechanicznie. Podstawowym zastosowaniem jest ocena prowadzonej wentylacji mechanicznej oraz prawidłowości intubacji dotchawiczej lub umieszczenia urządzeń alternatywnych służących do zabezpieczania dróg oddechowych. Staje się ona również coraz istotniejszym elementem podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej umożliwiając ocenę pośrednią jakości resuscytacji i pewnych elementów wskazujących na rokowanie, a także przede wszystkim szybkiego rozpoznania momentu powrotu ROSC. W wymienionych powyżej sytuacjach klinicznych kapnografia powinna być w każdym przypadku stosowana jako metoda nieinwazyjna. Wentylacja mechaniczna pacjenta zaintubowanego omyłkowo do przełyku bez potwierdzenia kapnograficznego jest niewybaczalnym błędem w sztuce medycznej zwłaszcza w przypadku dostępności tej metody [4].

Znieczulenie w trybie ratującym życie
na obszarze resuscytacyjno-zabiegowym

U stosunkowo niewielkiej grupy pacjentów konieczne może okazać się natychmiastowe wykonanie zabiegów ratujących życie, włącznie z laparotomią, kraniotomią czy torakotomią. Sprzęt dostępny na SOR, w tym aparat do znieczulenia powinien być natychmiast gotowy do użycia. Niedopuszczalną sytuacją jest konieczność przeprowadzenia kilkudziesięciominutowych testów aparatu bez możliwości ich pominięcia. W opinii autorów należy okresowo przeprowadzać niezapowiedziane symulacje gotowości do przeprowadzenia wybranych procedur – takie postępowanie rzeczywiście wykrywa błędy i zapobiega śmierci możliwej do uniknięcia.

Wbrew praktyce stosowanej przez część lekarzy szpitalnych oddziałów ratunkowych pacjent w stanie ciężkim nie powinien być bez podstawowej diagnostyki (w tym inwazyjnej) bezpośrednio przekazywany do OIT. Przed przekazaniem do OIT u części chorych należy bezwzględnie wykonać badania obrazowe czaszki, kręgosłupa szyjnego, jamy brzusznej czy klatki piersiowej (zależnie od wskazań). Oddziały ratunkowe najczęściej położone są w dogodnym miejscu, umożliwiającym szybki transport do pracowni/działu radiologii czy pracowni hemodynamiki. Strata czasu na przyjęcie pacjenta na OIT i dalsze przeprowadzanie diagnostyki, która powinna zostać jeszcze przed przyjęciem na OIT wykonana jest trudne do uzasadnienia. Oddziały ratunkowe dysponują bezpośrednim dostępem do monitorów parametrów krytycznych z możliwością wykonania w ciągu kilkudziesięciu sekund podstawowych badań laboratoryjnych, w tym oceny gazometrii krwi tętniczej, stężenia elektrolitów, glukozy, morfologii, w tym frakcji hemoglobiny (MetHb, COHb) czy innych podstawowych parametrów.

Jako zasadę należy przyjąć, iż pacjent z oddziału ratunkowego przekazywany jest na OIT po wykonaniu niezbędnej diagnostyki. Szybka ukierunkowana diagnostyka z wykorzystaniem całego potencjału szpitala umożliwia podjęcie krytycznie istotnej decyzji o dalszym kierunku terapii – leczenie ratunkowe na SOR, blok operacyjny, kardiologia inwazyjna, zabiegi neuroradiologie lub przekazanie na oddział intensywnej terapii. Opcją jest przekazanie pacjentów do jednostek specjalistycznych (oddziały intensywnej terapii dziecięcej, oddziały leczenia oparzeń, tlenoterapii hiperbarycznej).

Odpowiednio szybkie rozpoznanie charakteru i przyczyny nagłego zagrożenia zdrowia lub życia chorego umożliwia podjęcie szeregu działań, z których techniki i metody leczenia stosowane na OIT stanowią niezwykle ważną część. W praktyce niestety czasami idea funkcjonowania SOR ulega wypaczeniu, a personel SOR zamiast prowadzić intensywny nadzór nad pacjentem i poszerzoną diagnostykę, usiłuje w trybie przyspieszonym i za wszelką cenę jak najszybciej przekazać pacjenta na OIT. Niestety przy braku wykonania procedur diagnostycznych pacjent i tak będzie musiał zostać przetransportowywany na oddział radiologii w celu wykonania badań obrazowych czy koronarografii w pracowni kardiologii inwazyjnej. Sytuacje takie pogarszają rokowanie pacjenta i stają się źródłem nieporozumień między personelem lekarskim obu oddziałów. Zespół OIT ma prawo oczekiwać, iż przekazywany do nich pacjent będzie na tyle dobrze zdiagnozowany, że nie wystąpi wkrótce konieczność przekazywania go do leczenia zabiegowego/interwencyjnego, oraz że przez nieprawidłowe postępowanie na etapie SOR nie zmniejszono szans pacjenta na powrót do zdrowia.

WYKORZYSTANIE ŁÓŻEK INTENSYWNEGO NADZORU

Problemem występującym w części oddziałów ratunkowych w Polsce jest brak odpowiedniego wykorzystania znajdujących się na ich obszarze łóżek intensywnego nadzoru lub poddziałów intensywnego nadzoru. Wynika to w dużej części z braków kadrowych, ale z punktu widzenia ekonomii oraz bezpieczeństwa pacjentów leczonych na SOR jest niezgodne z zasadami medycyny ratunkowej. Inwestycja w SOR to nie tylko miejsce i sprzęt, lecz również właściwy personel w odpowiedniej liczbie. Sytuacje, w których na SOR staraniem szeregu osób dostępny jest drogi sprzęt medyczny dedykowany do nadzoru i leczenia chorych w stanie krytycznie ciężkim, ale nie jest wykorzystywany są trudne do zaakceptowania. Każdy lekarz SOR i większość ratowników medycznych i pielęgniarek powinna mieć świadomość, jakim sprzętem SOR dysponuje i gdzie jest on zlokalizowany. Dotyczy to między innymi: monitorów, kapnografów, pulsoksymetrów, sprzętu do prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej czy urządzeń diagnostycznych, np. aparatów USG.

PODSUMOWANIE

Autorzy przedstawili wybrane zagadnienia praktyczne dotyczące leczenia pacjentów w stanie ciężkim na oddziale ratunkowym i podstawy współpracy oddziałów intensywnej terapii i szpitalnych oddziałów ratunkowych. Intensywne leczenie chorego powinno zacząć się już na etapie SOR lub jeszcze na etapie przedszpitalnym. Poprawa wyszkolenia personelu, wprowadzanie procedur i ich egzekwowanie oraz lepsza robocza współpraca między zespołami oddziałów nacechowana życzliwością i troską o pacjenta powinna skutkować zmniejszeniem śmiertelności pacjentów w stanie krytycznie ciężkim.

PIŚMIENNICTWO

1.Weingart SD, Sherwin RL, Emlet LL, Tawil I, Mayglothling J. et al.: ED intensivists and ED intensive care units. American Journal of Emergency Medicine 2013: 31: 617–620

2.The Ordinance of the Minister of Health on the hospital emergency department, Nov. 3, 2011 (Journal of Laws No. 237, item 1420, with later amendments)

3.Kolic I, Crane S, McCartney S et alt. Factors affecting response to national early warning score (NEWS). Resuscitation. 2015;90:85-90.

4.Rybicki Z. Intensive Care for Adult Patients. Makmed, Lublin, 2015

5.Marino P. Intensive Care. Elsevier Urban & Partner, Wroclaw, 2009

6.Mosier JM, Hypes C, Joshi R et al.:Ventilator Strategies and Rescue Therapies for Management of Acute Respiratory Failure in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 201;66:529−541.

7.Gregoretti C, Pisani L, Cortegiani A, Ranieri VM. Noninvasive ventilation in critically ill patients. Crit Care Clin. 2015;31:435−457.

8.Wright BJ. Lung-protective ventilation strategies and adjunctive treatments for the emergency medicine patient with acute respiratory failure. Emerg Med Clin North Am. 2014;32:871−887.

9.Atkinson P, Bowra J, Lambert M et al. International Federation for Emergency Medicine point of care ultrasound curriculum. CJEM. 2015;17:161−170.

ZALOGUJ SIĘ

X