[:pl]Maciej Latos1, Dorota Ladowska2

1 I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM, Radomska Stacja Pogotowia Ratunkowego w Radomiu, Ratunek24.pl, PTPAiIO

2 Samodzielna Publiczna Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego w Gorzowie   Wlkp., Medyczne Centrum Szkoleniowe, Ratunek24.pl

Streszczenie

Wstęp: W środowisku ratowniczym od wielu lat trwa dyskusja na temat zwiększania uprawnień ratowników medycznych, pielęgniarek i pielęgniarzy systemu pracujących w podstawowych Zespołach Ratownictwa Medycznego (ZRM).

Cel pracy: Ocena wykorzystania morfiny w praktyce podstawowych ZRM.

Materiał i metody: Opinie ratowników podstawowych ZRM zbadano za pomocą kwestionariusza ankiety własnego autorstwa. Badanie opinii zostało przeprowadzone w dwóch stacjach ratownictwa medycznego. Do udziału w ankiecie zostali zaproszeni kierownicy zespołów podstawowych w okresie od października do grudnia 2015. Otrzymane odpowiedzi (36) powinny posłużyć jedynie jako doniesienie wstępne w badanym obszarze.

Wyniki: 86% ratowników stosuje w swojej praktyce morfinę u wszystkich pacjentów, a 14% tylko u dorosłych. 58% nie widzi potrzeby włączania innego opioidu do samodzielnej praktyki. Morfina jest podawana w dawkach frakcjonowanych przez 63% respondentów, natomiast 8% stosuje dawkę jednorazową wynoszącą 2 lub 3 mg iv. Przy braku przeciwwskazań do podania leku analgetycznego najczęściej wybierany przez 69% respondentów jest ketoprofen.

Wnioski: Ratownicy wykorzystują morfinę w swojej pracy. Większość ratowników nie chce dodatkowych uprawnień w zakresie analgezji opioidami. Skale oceny natężenia bólu są stosowane. Dawkowanie frakcjonowane morfiny jest dominującym sposobem stosowania. Objawów niepożądanych obawia się znaczna grupa badanych. Metoclopramid nie jest rutynowo stosowany w połączeniu z morfiną. Najczęstszymi stanami nagłymi, w których badani ratownicy podają morfinę są OZW oraz urazy.

Słowa kluczowe: • ratownicy medyczni • pielęgniarki systemu • analgezja • morfina • fentanyl

WSTĘP

Wśród osób wykonujących medyczne czynności ratownicze w systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne od wielu lat trwa dyskusja na temat zwiększania uprawnień ratowników medycznych, pielęgniarek i pielęgniarzy systemu pracujących w podstawowych Zespołach Ratownictwa Medycznego (ZRM). Zwolenników zmian jest zapewne tylu co przeciwników i wydaje się, że każdy ma trochę racji. Jednym z bardziej kontrowersyjnych punktów jest zmiana dotycząca możliwości stosowania urozmaiconej farmakoterapii opioidami poprzez wprowadzenie do wykazu leków fentanylu. Jest to opioid sto razy silniejszy niż ten, który podstawowe ZRM mogły dotychczas stosować samodzielnie. Mowa oczywiście o morfinie. Nowe Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego zostało podpisane 20 kwietnia 2016 roku. Ratownicy medyczni tym samym zyskali uprawnienia do samodzielnego stosowania fentanylu. Pielęgniarki i pielęgniarze systemu na tę chwilę nadal nie mają dużego wyboru w terapii bólu, gdyż ich nowy akt prawny nie obowiązuje. Według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego pielęgniarz/pielęgniarka zespołu podstawowego dysponuje w zasadzie nadal dwoma środkami przeciwbólowymi – morfiną oraz ketoprofenem. Kwas acetylosalicylowy zważywszy na dostępną drogę podania, co wiąże się z opóźnionym działaniem, nie jest powszechnie wykorzystywany jako środek analgetyczny, mimo posiadania takich właściwości.

CEL PRACY

Nadanie nowych uprawnień ratownikom medycznym (a wcześniej planowanie w projekcie rozporządzenia) i zapewne w niedługim czasie również pielęgniarkom/pielęgniarzom systemu zrodziło pytanie, nie tylko o to czy faktycznie jest potrzebny dodatkowy lek z grupy opioidów w praktyce wyjazdowej zespołu podstawowego, ale przede wszystkim o to czy podstawowe ZRM wykorzystują obecne uprawnienia do stosowania morfiny? Czy na pewno wszyscy ratownicy mają odpowiednią wiedzę na temat wskazań, dawkowania i działań niepożądanych tego leku? Czy mają dostęp do morfiny w swoim miejscu pracy? Czy mają doświadczenie w stosowaniu tego opioidu? W końcu, czy w ogóle wykorzystują morfinę i czy czują potrzebę jej wykorzystywania? Niezależnie jednak od tego, jakie leki będą mogli wprowadzić do swojej praktyki ratownicy zespołów podstawowych to warto się zastanowić nad zagadnieniem dotychczasowego wykorzystywania morfiny.

MATERIAŁ I METODY

Chcąc zbadać opinie pracowników podstawowych ZRM posłużono się kwestionariuszem ankiety własnego autorstwa. Badanie opinii zostało przeprowadzone w dwóch stacjach ratownictwa medycznego. Do udziału w ankiecie zostali zaproszeni kierownicy zespołów podstawowych (ratownicy podstawowych ZRM – pielęgniarki/pielęgniarze systemu i ratownicy medyczni) w Radomskiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Radomiu (16 respondentów) i Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Gorzowie Wielkopolskim (20 respondentów) w okresie od października do grudnia 2015. Wyniki takiej liczby otrzymanych ankiet (36) powinny posłużyć jedynie jako doniesienie wstępne w badanym obszarze.

WYNIKI

Respondenci odpowiadali pytania związane ze stosowaniem morfiny w praktyce podstawowych ZRM. Na pytanie o stosowanie w swojej samodzielnej pracy morfiny,
31 respondentów (86%) potwierdziło stosowanie u wszystkich pacjentów, a 5 respondentów (14%) stosuje morfinę jedynie u osób dorosłych. Zatem wszyscy ratownicy stosują morfinę w analgezji przedszpitalnej.

Na pytanie, czy w wykazie leków do samodzielnego podawania pacjentom przez ratowników powinien znaleźć się inny lek z grupy opioidów 58% respondentów odpowiedziało negatywnie (21), a pozostali 12 (33%) wymienili fentanyl i tramadol jako leki do samodzielnego stosowania, 8 % respondentów nie ma zdania (3).

Respondenci uważają, że stosowanie skal oceny natężenia bólu jest pomocne w podjęciu decyzji, co do zasadności podania pacjentowi morfiny – 25 respondentów odpowiedziało pozytywnie (69%). Ze skal nie korzysta 22% respondentów (8), a 8% (3) nie ma zdania.

Na pytanie o stosowaną dawkę morfiny większość ankietowanych odpowiedziała, że podaje lek w dawkach frakcjonowanych po 2 mg – 63% (23), natomiast
3 respondentów (8%) stosuje dawkę jednorazową wynoszącą 2 lub 3 mg iv. Pozostali respondenci stosują dawki frakcjonowane po 3 mg (8 – 22%), 4 mg (1 – 2%) i 5 mg (1 − 2%).

Na pytanie o wybór leku analgetycznego u osób dorosłych przy braku przeciwwskazań do podania każdego z nich najczęściej wybierany jest ketoprofen. 25 respondentów wybiera przede wszystkim ten lek (70%). Za używaniem morfiny jako podstawowego analgetyku opowiedziało się 16% (6), a 14% (5) respondentów nie zaznaczyło żadnej odpowiedzi.

Lęk przez działaniami niepożądanymi to ważny czynnik odstąpienia od stosowania opioidów. Właśnie z tego powodu z morfiny w swoim postępowaniu zrezygnowałoby 61% (22), pomimo występujących wskazań.

Na pytanie, czy respondenci zaobserwowali kiedykolwiek zaburzenia oddychania lub ostrą depresję ośrodka oddechowego po podaniu morfiny 72% (26) odpowiedziało negatywnie. Wyłącznie raz w życiu zawodowym z depresją oddechową u pacjenta po użyciu opioidu spotkało się 16% (6) respondentów. Kilkukrotnie takie działania niepożądane zaobserwowało 4 respondentów (11%).

Na pytanie o łączenie z morfiną leku przeciwwymiotnego, mimo braku objawów nudności i/lub wymiotów, 44% (16) ankietowanych podaje metoklopramid, ale nie za każdym razem. 19% (7) ratowników w każdej sytuacji stosuje lek przeciwwymiotny. Takiej kombinacji w ogóle nie stosuje 36% (13).

W końcu respondenci odpowiadali na pytanie: w jakich sytuacjach decydują się na podawanie morfiny ? Ratownicy mogli wybrać kilka odpowiedzi (tabela 1).

Tabela Morfina PL

OMÓWIENIE

Opioidy są najsilniejszymi lekami analgetycznymi, a głównym przedstawicielem agonistów opioidowych jest morfina (morphini sulfas), względem której ocenia się siłę działania innych leków przeciwbólowych. Morfina została otrzymana po raz pierwszy na początku XIX wieku z nalewki opiumowej, a swą nazwę zawdzięcza niemieckiemu aptekarzowi Serturnerowi, który nazwał lek od greckiego bożka snu – Morfeusza [1, 2]. Pobudza ona receptory opioidowe w mózgu oraz rdzeniu kręgowym, wiążąc się z jednym lub wieloma typami receptorów w swoistych tkankach hamuje przewodzenie bodźców bólowych. Rozszerza naczynia żylne, obniżając obciążenie wstępne, dzięki czemu znajduje zastosowanie w ostrych zespołach wieńcowych i zastoju w płucach wskutek ostrej niewydolności lewokomorowej.

Morfina wykazuje działanie ośrodkowe oraz obwodowe. Najważniejsze aspekty ośrodkowego działania to przede wszystkim bardzo silne działanie sedatywne. Inne efekty działania morfiny, istotne w medycynie ratunkowej to: silnie obniżenie odruchu kaszlowego, obniżenie temperatury ciała, obniżenie progu drgawkowego, zwężenie źrenic i działanie antydiuretyczne. Należy pamiętać, że morfina wpływa dwufazowo na ośrodek wymiotny i hamująco na ośrodek oddechowy (poprzez zmniejszenie wrażliwości ośrodka oddechowego na wzrost prężności CO2 we krwi) [1].

Obwodowo z kolei uwalnia histaminę, co skutkuje rozszerzeniem naczyń, obniżeniem ciśnienia tętniczego i zmniejszeniem obciążenia wstępnego (rozszerzenie łożyska żylnego), jak również wystąpieniem zaparć na skutek hamowania perystaltyki jelit i motoryki żołądka oraz zmniejszenie wydzielania żółci i soku trzustkowego [1, 3].

Wskazaniami do podania morfiny są przede wszystkim silne bóle urazowe, zawał mięśnia sercowego oraz zastój w płucach wskutek ostrej niewydolności lewokomorowej. Przeciwwskazań w stanach nagłych nie ma zbyt wielu, należy jednak pamiętać o mechanizmie działania. Głównymi działaniami niepożądanymi są: nadmierne uspokojenie, senność, nudności i wymioty, a także możliwa bradykardia i hipotensja [3].

Istotnym zagadnieniem jest wpływ morfiny na ośrodek oddechowy. Zahamowanie lub osłabienie oddechu następuje prawdopodobnie na skutek działania bezpośrednio hamującego na ośrodki oddechowe, które znajdują się w rdzeniu przedłużonym. Niepożądane działanie polega na osłabieniu kontroli i braku reakcji na rosnące wartości PaCO2. Dodatkowo słabnie reakcja obwodowych chemoreceptorów na spadek prężności tlenu we krwi (hipoksemia) [1, 2, 4]. Oprócz dawki, nasilenie depresji oddechu zależy od występowania określonych bodźców zewnętrznych. Ból i stymulacja przeciwdziałają wystąpieniu zaburzeń oddechowych, natomiast sen je wzmacnia. Przykładowo usunięcie rurki dotchawiczej na SOR/OIT, gdy jeszcze utrzymuje się działanie podanych przedszpitalnie opiatów (w dużej dawce) poprzez wyłączenie bodźców może spowodować depresję oddechową. Podczas fazy bradypnoe oddychanie może być dodatkowo wyzwolone lub wzmocnione właśnie przez bodźce zewnętrzne − ból, dźwięki, stymulację mięśniową, jak i bodźce wewnętrzne, takie jak rosnące stężenie dwutlenku węgla i niedotlenienie. Stąd ważne jest frakcjonowane podawanie leku, aby uniknąć gwałtownego zniesienia pobudzającego działanie bodźców [2].

Podanie dawki przeciwbólowej opioidu powoduje podniesienie PaCO2 o 5−10 mmHg, jednakże ten wzrost jest tolerowany u większości pacjentów, jeśli tylko są odpowiednio zaopatrzeni w tlen. Po podaniu np. morfiny iv., depresja oddychania najsilniejsza jest po około
7 minutach. Prawidłowa praca ośrodka oddechowego wraca do normy po około 2−3 godzinach [2].

Opioidy mogą spowodować również zahamowanie odruchu kaszlu i mechanizmu wzdychania, co również wiąże się z zagrażającą niewydolnością oddechową. Zwiększa to ryzyko obturacji oskrzeli, niedodmy i hipoksemii. Potencjalne wywołanie wymiotów przez opiaty z jednoczesnym zahamowaniem odruchu kaszlu zwiększa niebezpieczeństwo aspiracji treści pokarmowej do płuc [2, 4].

Morfina w ratownictwie medycznym wykorzystywana jest w postaci roztworu do iniekcji (10 mg/ml lub 20 mg/ml) podawana drogą dożylną, doszpikową, podskórną i domięśniową. Drogą z wyboru jest droga dożylna w dawce do 10 mg (we frakcjach po 2−3 mg). U dzieci dawka wynosi 0,1 mg/kg m.c., a jeśli zachodzi potrzeba, można kontynuować podawanie w dawkach 0,05 mg/kg m.c. co 15 minut. Morfinę warto rozcieńczyć w proporcjach 1:10 w wodzie do wstrzyknięć. Rozpoczęcie działania: już po 1−2 min, czas działania 2−4 godziny, a czas półtrwania to 3 godziny [1, 4].

Jak wcześniej zostało wspomniane nudności i wymioty są działaniem niepożądanym opioidów, w tym morfiny. Wynikają z bezpośredniego pobudzenia chemoreceptorów w rdzeniu przedłużonym. Działanie dwufazowe polega na tym, że po pierwszych dawkach następuje pobudzenie ośrodka wymiotnego, a po kolejnych zahamowanie. Stąd zaleca się podanie wraz z morfiną środków przeciwwymiotnych, np. metoklopramidu (który ratownik zespołu podstawowego może podać samodzielnie) w dawce 10 mg iv. Metoklopramid przyspieszając wchłanianie morfiny, nasila jej działanie, dlatego w połączeniu tych dwóch leków można uzyskać efekt terapeutyczny morfiny przy zmniejszonej dawce [2, 3]. Działanie antagonistyczne do morfiny wykazuje nalokson.

W podstawowym ZRM wykorzystanie morfiny może odgrywać bardzo dużą rolę, szczególnie u pacjentów pediatrycznych, ze względu na najmniejszą odporność na ból. Powodem do odstąpienia od podaży morfiny nie powinien być wyłącznie wiek pacjenta (w odniesieniu do pacjentów zarówno pediatrycznych, jak i geriatrycznych), dlatego nie powinno się opóźniać analgezji z obawy przed działaniami niepożądanymi. Stosowane dawki terapeutyczne zazwyczaj nie powinny wywołać istotnych działań niepożądanych (szczególnie, że cała ilość leku jest podzielona na frakcje). Należy jednak stosować się do zalecanego przelicznika na masę ciała i ewentualną zmianę dawki u pacjentów geriatrycznych. Warto na miejscu zdarzenia i podczas transportu rozważyć stosunek korzyści do ryzyka planowanej analgezji opioidem.

Omawiając zastosowanie morfiny należy odnieść się do fentanylu, którego możliwość samodzielnego stosowania dostępna jeszcze w projekcie rozporządzenia zainspirowała autorów do przeprowadzenia badań w tym zakresie.

Fentanyl jest chemicznie zbliżony do petydyny, a farmakologicznie do morfiny (działają na ten sam receptor), ale o silniejszym działaniu przeciwbólowym o 50−100 razy. Mocniejszy efekt analgetyczny wynika z lepszej rozpuszczalności w tłuszczach i przenikania przez barierę krew-mózg. Lek działa silniej niż morfina i jest lepiej sterowalny. Wskazania, przeciwskazania, działania niepożądane są w zasadzie takie same dla wszystkich opioidów, więc bezcelowe jest ponowne ich przytaczanie. Warto jedynie wspomnieć, że głównymi wskazaniami do zastosowania fentanylu są indukcje do znieczuleń podczas zabiegów operacyjnych, podtrzymywanie efektu przeciwbólowego podczas zabiegu oraz uzupełnienie działania analgetycznego podczas znieczulenia ogólnego i miejscowego, ale nie leczenie bólu w stanach nagłych [1, 3].

Substancja występuje w ampułkach 2 ml (czasem w 10 ml),
które zawierają 50 mcg leku w 1 ml, czyli w 2 ml ampułce jest 0,1 mg fentanylu. Nie wymaga rozcieńczania. W leczeniu bólu zalecane jest podawanie 1−2 mcg/kg mc. w bolusie. Co 30 minut można powtórzyć połowę dawki. Po zastosowaniu jednej dawki w bolusie (1−3 mcg/kg mc.), czyli około 0,1−0,2 mg efekt działania utrzymuje się zwykle przez mniej niż godzinę. Ponowne bolusy fentanylu z powodu długiego końcowego okresu półtrwania prowadzą do kumulacji i przedłużonego działania [5].

Porównując siłę działania i czas działania morfiny (M) i fentanylu (F) po dożylnym bolusie [1, 2, 3]:

• siła działania przeciwbólowego: M-1; F-100

• czas wystąpienia maksymalnego działania (min):
M-30; F-5-8

• minimalny czas działania (min): M-90; F-20-30

• względny czas działania (min): M-200-250; F-100-150

• początek działania (min): M-2-3; F-2

DYSKUSJA

Autorzy nie znaleźli wielu prac opublikowanych w polskim piśmiennictwie związanych z tematem. Analiza, którą wykonali Szyller, Koral i Zyśko na podstawie kart Medycznych Czynności Ratunkowych wykazała, że w podstawowych ZRM rzadko wykorzystuje się morfinę, a najczęstszą przyczyną stosowania są urazy [6]. Jednak wiele badań prowadzono za granicą, gdzie pomocy udziela personel o podobnych kompetencjach do polskich ratowników medycznych i pielęgniarek/pielęgniarzy systemu.

Vincent-Lambert C. i de Kock JM. wykonali analizę wykorzystania morfiny w postępowaniu przedszpitalnym. Metodą badania był kwestionariusz internetowy, a grupa badanych objęła 60 paramedyków w Południowej Afryce. Wyniki badania były ciekawe. Ratownicy podają morfinę tylko i wyłącznie wtedy, gdy nie ma żadnych przeciwwskazań, w tym wielu ratowników nie podaje morfiny pacjentom, którzy prezentują niezdiagnozowane bóle brzucha. W postępowaniu w OZW ratownicy podają morfinę, jeśli nie ma pozytywnej odpowiedzi na nitraty. Wielu ratowników uważa, że główne działania niepożądane morfiny zależą od szybkości wykonania iniekcji, a nie od dawki. U wydolnego hemodynamicznie pacjenta z ostrym bólem 85% ratowników podałoby wstępny bolus morfiny
0,1 mg/kg mc., a następnie, po 5 minutach, 0,05 mg/kg mc. Pozostali podaliby połowę tej dawki, czyli bolus 0,05 mg/kg mc.
i następnie 0,025 mg/kg mc. Żaden z ratowników nie podałby więcej morfiny niż 10 mg, nawet, jeśli przelicznik masy ciała na to by pozwalał. Ratownicy wskazują, że oceniają ból bez użycia oficjalnych skal określania natężenia bólu (werbalnych, wzrokowo-analogowych, liczbowych) [7].

Wniosek z powyższego badania: opóźnianie podania odpowiedniej dawki morfiny w postępowaniu przedszpitalnym może wpływać na nieodpowiednie zaopatrzenie analgetyczne pacjenta. Autorzy badania zalecają stworzenie lokalnych wytycznych używania morfiny przez ratowników medycznych, jeśli takowe standardy postępowania nie istnieją. Podanie przez ratowników medycznych morfiny znacząco wpływa na komfort pacjenta oraz ułatwia wykonywanie czynności medycznych, np. zaopatrywania kończyn, które uległy urazowi. Wyniki ankiet zmuszają do zdecydowanej obrony podawania bolusa morfiny (opartym na dawce w mg/kg mc.), po którym następuje podanie dodatkowej dawki, która może być frakcjonowana, aby osiągnąć efekt analgetyczny.

Według ankiety, którą przeprowadził portal Ratunek24.pl połowa odpowiadających na pytanie ratowników medycznych chce podawać fentanyl. Jasno wynika z niej, że 46,1% badanych chciało mieć uprawnienia do samodzielnego podawania tego leku [8].

Warto przytoczyć jeszcze wyniki badań na temat fentanylu w warunkach przedszpitalnych.

W badaniu Kanowitza i wsp. sprawdzano bezpieczeństwo i efektywność fentanylu w warunkach przedszpitalnych. Analizie poddane zostały karty wyjazdowe pacjentów obejmujących lata 2002−2003. Zwrócono uwagę na parametry życiowe, numeryczne skale bólu i podawane leki. Wyniki okazały się zadowalające. Ze wszystkich badanych (2129) jedynie 0,6% (12) prezentowało zaburzenia parametrów życiowych spowodowanych fentanylem. Jeden pacjent z 611, którzy jednocześnie poddani byli badaniu sprawdzenia karty wyjazdowej z kartą SOR (ED) wymagał interwencji medycznej po podaniu leku. W badaniu nie odnotowano żadnego zgonu spowodowanego fentanylem. Konkluzja z badania jest taka, że fentanyl może być używany bezpiecznie w postępowaniu przedszpitalnym, działając znacząco analgetycznie bez powodowania znaczącej hipotensji, depresji oddechowej, hipoksemii i sedacji [9].

W badaniu, które przeprowadzili Garrick i wsp. z kolei analizowano podanie fentanylu przez ratowników medycznych. Badania porównały skuteczność i bezpieczeństwo działania fentanylu w porównaniu do morfiny. Pierwsza analiza obejmowała rozpoczęcie analgezji od oceny ratownika do przekazania w SOR, natomiast druga skupiła się przede wszystkim na działaniach niepożądanych i przeciwwskazaniach. Wyniki były bardzo ciekawe i satysfakcjonujące: 16,6% pacjentów, u których zastosowano fentanyl zgłosiło zmniejszenie bólu w czasie mniejszym niż minuta, dla 47% były to 1−2 minuty, 19,9% to 2−3 minuty, a 16,6% powyżej 3 minut (wynik rozpoczęcia działania jest lepszy niż opisywany powszechnie w piśmiennictwie). W analizowanej grupie nie zaobserwowano znaczącego pogorszenia się stanu żadnego pacjenta po podaniu fentanylu. Z tego badania również wniosek jest taki, że fentanyl jest bezpieczny i skuteczny w leczeniu bólu w warunkach ZRM [10].

Sprawa opioidów w postępowaniu przedszpitalnym została też poruszona w uwagach do rozporządzenia w sprawie medycznych czynności ratunkowych, którą wydał prof. dr hab. Jerzy Ładny. Wskazuje na silniejsze działanie fentanylu i jednocześnie większe ryzyko hipotonii oraz niewydolności oddechowej. Ponadto według autora efekt przeciwbólowy morfiny oraz innych dozwolonych leków jest wystarczający [11]. Jednakże Weldon, Ariano i Grierson w swoim badaniu na grupie 187 pacjentów z OZW udowodnili, że nie ma istotnej różnicy między morfiną i fentanylem pod względem wpływu wartości ciśnienia tętniczego krwi. Autorzy na podstawie zbadanej grupy wnioskują, że fentanyl może być alternatywą dla morfiny w postępowaniu przedszpitalnym w OZW [12]. Podobne wyniki uzyskali Shackelford S.A i wsp. w badaniu amerykańskich żołnierzy w Afganistanie. W odpowiednich dawkach frakcjonowanych fentanyl i ketamina mogą wykazywać takie samo bezpieczeństwo stosowania jak morfina [13]. Kolejne badanie australijskie autorstwa Bendall J.C., Simpson P.M., Middleton P.M. wskazuje na przewagę fentanylu drogą donosową nad morfiną iv. u pacjentów pediatrycznych [14]. Badanie, które przeprowadzili Smith M.D. i wsp. u pacjentów po urazie transportowanych śmigłowcem dowodzi, że nie ma istotnych różnic w efekcie analgetycznym, a także sile działań niepożądanych między fentanylem i morfiną. Według autorów obydwa leki mogą być stosowane jako ekwiwalenty [15].

PRAKTYCZNE ZNACZENIE
PRZEDSTAWIONYCH WYNIKÓW BADAŃ

Jak wynika z przeprowadzonego badania pilotażowego wszyscy ratownicy podstawowych ZRM wykorzystują morfinę w swojej praktyce. Pomimo niewielu sytuacji, w których zostały zaobserwowane zaburzenia oddychania po zastosowaniu analgezji istnieje lęk przed stosowaniem opioidów. Ratownicy chętnie rezygnują z podaży morfiny na rzecz ketoprofenu. Być może ze względu na silniejsze działanie fentanyl nie był uważany za konieczny do wprowadzenia przez większość respondentów. Z dyskusji jednak wynika, że w wielu przeprowadzonych za granicą badaniach udowodniono porównywalne działanie obydwu leków.
Co więcej, nie zaobserwowano znaczącej różnicy w działaniach niepożądanych i wykazano bezpieczeństwo ich stosowania.

Zbadana grupa wykorzystuje morfinę w swojej praktyce z powodzeniem, używa jej zgodnie z zaleceniami o frakcjonowaniu dawek, a liczne badania przedstawiają bezpieczeństwo fentanylu. W związku z powyższym wprowadzenie tego leku do samodzielnego stosowania w podstawowych ZRM wydaje się zasadne.

Ze względu na ograniczoną liczebność badanej grupy sugeruje się kontynuowanie badań w kierunku powszechności stosowania morfiny w podstawowych ZRM.

WNIOSKI

1.W swojej pracy ratownicy medyczni, pielęgniarki i pielęgniarze systemu chętnie wykorzystują morfinę.

2.Zdania w sprawie umożliwienia stosowania innych niż morfina opioidów są podzielone. 58% ratowników podstawowych ZRM nie uważa, że inny lek opioidowy powinien znaleźć się w wykazie leków do samodzielnego stosowania przez pracowników systemu PRM.

3.Skale oceny bólu są używane w praktyce podstawowych ZRM.

4.Dawkowanie frakcjonowane morfiny jest dominującym sposobem stosowania morfiny, a w większości przypadków pojedyncza dawka wynosi 2 mg iv.

5.Do leczenia analgetycznego u osób dorosłych najczęściej wybieranym lekiem jest ketoprofen.

6.Morfina, pomimo że może być stosowana samodzielnie przez ratowników medycznych i pielęgniarki
/pielęgniarzy systemu w ich praktyce nadal budzi obawy. Objawów niepożądanych obawia się 61% respondentów. Jednocześnie, co ciekawe, 72% respondentów nie zaobserwowało nigdy zaburzeń oddychania lub ostrej depresji ośrodka oddechowego po podaniu morfiny.

7.Metoklopramid nie jest rutynowo stosowany w połączeniu z morfiną.

8.Najczęstsze sytuacje, w których ratownicy wykorzystują morfinę to OZW i urazy.

PIŚMIENNICTWO

  1. Obuchowicz E, Małecki A, Kmieciak-Kołada K et al (eds). Farmakologia dla studentów i absolwentów kierunków medycznych. „Śląsk” Wyd. Naukowe, Katowice, 2011.
  1. Larsen R. Anestezjologia. Kubler A (ed). vol. 1,  Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2013.
  2. Flake F, Lutomsky B. Leki w medycynie ratunkowej i intensywnej terapii. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2005.
  3. Kleszczyński J, Zawadzki M (eds). Leki w ratownictwie medycznym, red. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2015.
  4. Machała W. Uśmierzanie bólu w warunkach przedszpitalnych. In: Guła P, Machała W (eds). Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
  1. Szyller J, Koral M, Zyśko D. Analiza zastosowania opioidowych leków przeciwbólowych przez ratowników medycznych w zespołach podstawowych ratownictwa medycznego. Anestezjologia i Ratownictwo 2013;7:165−172.
  2. Vincent-Lambert C, de Kock JM. Use of morphine sulphate by South African paramedics for prehospital pain management. Pain Res Manag. 2015;20(3):141−144.
  3. Uprawnienia ratowników medycznych. [www]: ratunek24.pl/uprawnienia-ratownikow-medycznych, dostęp 24.02.2016.
  4. Kanowitz A, Dunn TM, Kanowitz EM, Dunn WW, Vanbuskirk K. Safety and effectiveness of fentanyl administration for prehospital pain management. Prehosp Emerg Care. 2006;10(1):1−7.
  5. Garrick J.F., Kidane S., Pointer J.E., Sugiyama W., Van Luen C., Clark R., Analysis of the paramedic administration of fentanyl, J Opioid Manag. 2011 May-Jun;7(3), s. 229-234.
  6. Uwagi do projektu rozporządzenia MZ w sprawie medycznych czynności ratunkowych, [www]: legislacja.rcl.gov.pl/docs//516/12281557/12334839/ 12334842/dokument208484.pdf, dostęp 24.02.2016.
  7. Weldon ER, Ariano RE, Grierson RA. Comparison of Fentanyl and Morphine in the Prehospital Treatment of Ischemic Type Chest Pain. Prehosp Emerg Care. 2016;20(1):45−51.
  8. Shackelford SA, Fowler M, Schultz K et al., Prehospital pain medication use by U.S. Forces in Afghanistan. Mil Med. 2015;180(3):304−309.
  9. Bendall JC, Simpson PM, Middleton PM. Prehospital analgesia in New South Wales. Australia, Prehosp Disaster Med. 2011;26(6):422−426.
  10. Smith MD, Wang Y, Cudnik M, Smith DA, Pakiela J, Emerman CL. The effectiveness and adverse events of morphine versus fentanyl on a physician-staffed helicopter. J Emerg Med. 2012;43(1):69−75.

[:en]Maciej Latos1, Dorota Ladowska2

1 Department of Anesthesiology and Intensive Car MUW, Ambulance Station in Radom, Ratunek24.pl,

2 Provincial Independent Ambulance Station in Gorzow Wielkopolski, Medical Training Center, Ratunek24.pl

Abstract

Introduction: For a long time within the paramedic community, there has been an ongoing discussion about increasing nurses’ and paramedics’ rights who are employed in the EMS.

The aim: To assess morphine use in pre-hospital EMS settings.

Materials and methods: Paramedics were surveyed using a questionnaire made by the authors of this article. EMS supervisors were invited to take the survey, which was conducted in two ambulance stations between October and December 2016. The survey responses (36) should be interpreted as a preliminary result regarding this issue.

Result: 86% of paramedics surveyed use morphine for all patients, 14% use it only in adults and 58% do not feel the need to administer opioids, other than morphine. Morphine was given in fractionated doses by 63% of responders, while 8% use a single dose of 2 to 3 mg iv. In addition to opioids and once any contraindications were ruled out, 69% of responders gave an analgesic, most commonly ketoprofen.

Conclusions: Paramedics use morphine in their daily practice. Most paramedics do not want any additional privileges regarding opioid use in pain relief. Pain intensity scales were used. Fractionated morphine doses were most commonly administered. A substantial portion of the study group dreads side effects. Metoclopramide is not routinely used in combination with morphine. Morphine is most commonly administered in emergency situations, such as acute coronary syndrome (ACS) and trauma.

Key words: • paramedics • EMS nurses • analgesia • morphine sulfate • fentanyl

INTRODUCTION

For years there has been a discussion on increasing nurses’ and paramedics’ rights who are employed in the EMS amongst personnel who perform emergency medical functions in the National Emergency Medical Service. There are surely just as many supporters as there are opponents, and it seems that everyone has a point. One of the more controversial topics is changes regarding the ability to use a wider array of opioids, by introducing fentanyl into the EMS list of drugs. This opioid is one-hundred times stronger than morphine, which was readily available and used independently by the EMS. A new regulation by the Minister of Health regarding emergency medical functions and health benefits other than emergency medical services, that can be performed by paramedics was signed on April 20th, 2016. With this, paramedics gained the right to independently administer fentanyl. Nurses currently do not have a wide choice of analgesic, because the new regulation does not apply to them. According to a regulation of the Minister of Health from November 7th, 2007 regarding the types of prophylactic, diagnostic, therapeutic and rehabilitation services that can be provided by nurses and midwives independently without a doctor’s orders, nurses employed in the EMS can use two painkillers: morphine and ketoprofen. Acetylsalicylic acid, given its route of administration which is tied to its delayed action, is not widely used as an analgesic even though it has possesses those properties.

AIM OF THE STUDY

Expanding paramedics’ (and planning draft regulations) and, eventually in a short while, nurse’s rights has raised the question of whether an additional opioid is needed in the emergency medical services unit’s daily practice and, most of all, whether EMS units abuse their power when using morphine? Do all paramedics have a sufficient amount of knowledge on indications, dosage and adverse effects of these drugs? Do they have access to morphine in their workplace? Do they have any experience using this opioid? And finally, do they even use morphine at all and feel the need to use it? Irrespectively of which drugs will be included in the EMS unit’s daily practice, it is worth contemplating about the existing problems with morphine use.

MATERIALS AND METHODS

In order to find out the opinions of EMS employees, a questionnaire created by the authors was distributed amongst personnel in two Ambulance Stations. Unit leaders were asked to participate in the study, mainly paramedics and nurses, in the Radom station (16 responders) and in the Provincial Ambulance Station in Gorzow Wielkopolski
(20 responders), from October to December, 2015. The results of this questionnaire (36 in total) should
be interpreted as a preliminary result regarding this issue.

RESULTS

The responders answered questions regarding morphine use in the EMS units daily practice. When asked about using morphine on their own, 31 responders (86%) confirmed using morphine in all patients, while 5 responders (14%) used morphine in adults only. Therefore, all paramedics used morphine for analgesia.

When asked if any other opioids should be included in the drug list to be used by paramedics, 58% responded negatively (21), while 12 responders (33%) wanted to include fentanyl and tramadol to the list, and 8% of responders (3%) were undecided.

The responders felt that using a pain intensity scale was very helpful in making the decision regarding giving morphine: 25 responded positively (69%). The pain intensity scale was not used by 22% of responders (8), while 8% were undecided (3).

When asked about morphine dosage, most of the surveyed (63%, 23) gave the drug in fractionated doses of 2mg, while 3 responders (8%) used a single intravenous dose of 2 or 3mg. The remaining responders used fractionated doses of 3mg (8, 22%), 4mg (1, 2%) and 5mg (1, 2%).

When asked about which analgesic was used in adults having no contraindications, ketoprofen was most often administered. 70% of responders chose this drug (25). 16% (6) of responders were pro morphine use as an essential analgesic, while 14% (5) of responders were undecided.

Dreading the adverse effects is an important factor in withholding opioid administration. Based on this fact, 61% (22) of responders would not use morphine in spite of the presence of indications for its use.

When asked if any respiratory disorders or acute respiratory center suppression had been observed following morphine use, 72% (26) responded “no”. 16% (6) of responders had observed respiratory suppression following morphine use only once during their professional career, while 4 responders (11%) observed the aforementioned side effects on several occasions.

When asked if an antiemetic was administered concomitantly with morphine , even though there was no nausea or vomiting, 44% (16) of the surveyed gave metoclopramide but not on every occasion. 19% (7) of paramedics give antiemetics in every situation. 36% (13) do not use this drug combination.

Finally, the responders answered the following question: in which situations is morphine given? And were able to choose the following answers (table1).

Tabele Morfina 1

REASUME

Opioids are the most potent analgesic drug, and the main representative of group is morphine (morphine sulphate) and is the reference drug on which the potency of other painkillers is assessed. Morphine was first obtained at the beginning of the 19th century from an opium tincture; And owes its name to the German pharmacist, Serturner, who named it after the Greek God of dreams – Morpheus [1, 2].
Morphine activates the opioid receptor in the brain and spinal cord by binding to one or more of the different types of receptors and stopping the transfer of pain signals. It dilates the veins and reduces the preload, for which it has found use in acute coronary syndromes and pulmonary edema secondary to left ventricular failure.

Morphine exerts central and peripheral effects. The most important aspect of central effects is primarily as a very strong sedative. Other effects of morphine that are significant in emergency medicine are: strong suppression of the cough reflex, reducing body temperature, decreasing the seizure threshold, miosis and antidiuretic effects. It is important to remember that morphine has a biphasic effect on the emetic center and an inhibitory effect on the respiratory center (via reduction of the sensitivity of the respiratory center to increases in the partial pressure of CO2 in the blood) [1].

Peripherally morphine however, causes histamine release which results in blood vessel dilation, reduced blood pressure and preload, as well as constipation due to inhibition of intestinal peristalsis and gastric motility and decreased bile and pancreatic juice secretion [1, 3].

Indications for morphine use include post-traumatic pain, myocardial infarction and pulmonary edema secondary to left ventricular failure. There aren’t too many contraindications in emergency states but it is important to remember its method of action. The main adverse effects include: excessive sedation, drowsiness, nausea, vomiting, bradycardia and hypotension [3].

A significant problem is morphine’s influence on the respiratory center. Respiratory inhibition or weakness is most likely caused by direct inhibitory actions on the respiratory centers located in the medulla oblongata. Adverse events are characterized by weakened control and lack of response to increasing levels of PaCO2. Additionally, the response of peripheral chemoreceptors to decreased blood oxygen tension is weakened (hypoxemia) [1, 2, 4]. The severity of respiratory depression is dependent not only on the dose, but also on the external stimuli. Pain and stimulation counteract the occurrence of respiratory dysfunction, while drowsiness intensifies it. For example, removing the tracheal tube in the ER or ICU while the inhibitory effects of opioids administered before arriving at the hospital (in high doses) persist, can cause respiratory depression. During bradypnea, respiration can be additionally triggered or reinforced by external stimuli such as pain, sounds, muscle stimulation, as well as by internal stimuli such as increased CO2 concentration or hypoxia. That is why it is important to administer drugs in fractionated doses in order to avoid the inhibition of stimuli [2].

Administration of analgesic opioid doses causes in increase in PaCO2 of roughly 5-10mmHg, which is tolerated in most patients only if they are supplied with a sufficient amount of oxygen. After administering, for example morphine, respiratory depression is most visible roughly after 7 minutes and proper respiratory center function resumes at about 2-3 hours [2].

Opioids can also cause suppression of the cough reflex and groaning mechanism, which can be associated with life-threatening respiratory failure. Thus, the risk of bronchial obstruction, atelectasis and hypoxemia is increased. The potential to cause opium-induced vomiting while suppressing the cough reflex increases the risk of gastric content aspiration into the lungs [2, 4].

In emergency medicine, morphine is used in the form of an injectable solution (10mg/ml or 20mg/ml) administered intravenously, intramedullarily, subcutaneously or intramuscularly. The preferred route of administration is intravenously at a dose of 10mg (fractionated in 2-3 mg). In children, the dose is 0.1 mg/kg/bw; and if the necessity arises to continue administration, the dose should be 0.05 mg/kg/bw given every 15 minutes. Morphine should be diluted in a proportion of 1:10 with saline. The effects begin after 1-2 min, last about 2-4 hours, and the half-life is 3 hours [1, 4].

As mentioned earlier, nausea and vomiting are adverse effects of opioids, including morphine. This results from direct chemoreceptor stimulation in the medulla oblongata. Biphasic stimulation is characterized by stimulation of the emetic center after the first doses followed by inhibition after the next doses. That is why it is recommended to give antiemetics with morphine, such as metoclopramide (which can be administered by the paramedic) at a dose of 10mg iv. Metoclopramide increases the absorption of morphine, which intensifies its action and that is why after combining these drugs, a therapeutic morphine effect can be attained with a smaller dose [2, 3]. The actions of morphine are counteracted by naloxone.

Morphine use by EMS units can play a very vital role, especially in pediatric patients, due to their low pain tolerance. Withholding morphine administration should not be solely dependent on the patient’s age (regarding pediatric and geriatric patients) and analgesia should not be delayed because of a fear of side effects.

Usually, therapeutic doses do not cause significant side effects (especially when the drug is given in fractionated doses). However, it is important to apply recommended body weight conversions and eventual dose changes in geriatric patients. It is also worthwhile weigh the advantages and disadvantages of morphine analgesia at the scene of the event and during patient transport.

While discussing morphine use, it is also necessary to mention fentanyl, which has been proposed to be available for administration by paramedics and has inspired the authors to conduct a study.

Fentanyl is chemically similar to pethidine and pharmacologically similar to morphine (they act on the same receptor), but has a 50-100 fold more potent analgesic action. The increased analgesic effect is caused by better fat solubility and penetration of the blood-brain barrier. It’s more potent than morphine and also better controlled. Indications, contraindications and side effects are generally the same for all opioids, and therefore it is unnecessary to repeat them. It is worth mentioning however, that the main indications for fentanyl use are induction of general anesthesia during surgery, maintaining the analgesic effect during surgery and supplementing the analgesic effecting during general and local anesthesia; pain management in acute states is not one of the indications [1, 3].

This substance comes in 2 ml ampules (sometimes 10 ml) and contains 50mcg per every 1ml; thus, in a 2 ml ampule there is 0.1 mg of fentanyl, and does not require dilution. In pain treatment, administration of a single bolus of
1−2 mcg/kg/bw is recommended. This dose can be repeated every 30 minutes. After giving a single bolus dose (usually 1-3 mcg/kg/bw or roughly 0.1−0.2 mg), the effects usually last less than an hour. Administering additional fentanyl boluses, which has a long terminal half-life, leads to accumulation and prolonged drug effects[5].

The following is seen when comparing the potency and duration of effects of morphine (M) and fentanyl (F) after iv bolus administration [1, 2, 3]:

• Analgesic potency: M- 1; F- 100

• Time at which maximum effect occurs (in minutes): M- 30; F- 5 to 8

• Minimal duration of action (in minutes): M- 90; F- 20 to 30

• Relative duration of action (in minutes): M- 200 to 250; F- 100 to 150

• Onset (in minutes): M- 2 to 3; F- 2

DISCUSSION

The authors were unable to find many studies in the Polish literature connected to this subject. An analysis carried out by Szyller, Koral and Zysko based on Emergency Medical Operations documents showed that EMS units rarely used morphine, but administer it most often in trauma patients [6]. There have been, however, many studies conducted abroad, where first aid is provided by personnel with similar qualifications when compared to Polish nurses and paramedics.

Vincent-Lambert, C. and de Kock, JM. analyzed morphine use in prehospital management. Their study method consisted of an internet questionnaire and surveyed 60 paramedics in South Africa, and the results were quite interesting. Paramedics give morphine only when there are no contraindications and many of them do not give morphine in patients with undiagnosed abdominal pains. In patients with ACS, the paramedics give morphine if the patient doesn’t respond well to nitrates. A lot of the paramedics believe that the main side effects of morphine are dependent on how quickly it is injected, and not on the dose. In a hemodynamically stable patient with acute pain, about 85% of paramedics would give a morphine bolus of 0.1mg/kg/bw, and after five minutes would give
0.05mg/kg/bw. The remainder would initially give half the amount, that is, a bolus of 0.05mg/kg/bw and then 0.025mg/kg/bw. None of the paramedics would give more than 10mg of morphine, even if the body weight conversion allowed for such a dose. The paramedics also indicated that they assess pain without the help of a pain intensity rating scale (verbal, visual-analog, numerical) [7].

The conclusion of this study is that delaying the administration of the proper dose of morphine in the prehospital setting can affect improper pain management of the patient. The authors of this study recommend creating local guidelines for morphine use by paramedics, if such standards of conduct do not exist. Morphine administration by paramedics significantly affects the patient’s comfort and the ability to carry out medical procedures, eg. dressing limbs after trauma. The survey results decisively show that morphine boluses are given (at a dose in mg/kg/bw), followed by administration of additional fractionated doses in order to achieve an analgesic effect.

According to the survey that was carried out by the web portal ‘Ratunek.pl’, have of the paramedics responded that they want to administer fentanyl. It is clearly shown that 46.1% of surveyed wanted to be able to administer this drug on their own [8].

It is also worth mentioning the results of a study regarding fentanyl that was carried out in prehospital settings.

In Kanowitz et al, the safety and effectiveness of fentanyl was studied in prehospital settings. Ambulance call reports were analyzed between 2002-2003. Vital signs, pain scales and administered drugs were taken into consideration, and the results were satisfactory. Out of all the studies (2129), only 0.6% (12) reported abnormal vital signs caused by fentanyl. One patient out of the 611, who had both their ambulance and ER reports analyzed, required medical intervention following fentanyl administration.

In this study, there were no reported deaths caused by fentanyl. The conclusion of the study is that, fentanyl can be safely used in the prehospital setting and has significant analgesic properties without causing hypotension, respiratory suppression, hypoxemia and sedation [9].

A study that was carried out by Garrick et al. analyzed fentanyl administration by paramedics. The study tested the safety and efficacy of fentanyl compared to morphine. First, the analysis included the paramedic’s assessment from initial analgesia to arrival at the ER; the second analysis primarily focused on side effects and contraindications. The results were interesting and satisfactory: 16.6% of patients who received fentanyl reported a decrease in pain of less than a minute, 47% reported a decrease of 1-2 minutes, 19.9% reported a decrease of 2-3 minutes, and 16.6% reported a decrease above 3 minutes (the results are better than what is currently found in the literature). In the analyzed group, no significant patient deterioration was observed after fentanyl administration. In this study it was concluded that fentanyl is safe and effective in pain management when used in ambulances [10].

Opioid use in prehospital management was addressed in Prof. Jerzy Ladny’s remarks to regulations regarding emergency medical treatment. He stated that fentanyl is more potent and at the same time increases the risk of hypotonia and respiratory insufficiency. Also, according to the authors, the analgesic effect of morphine and other available drugs is adequate [11]. However, Weldon, Ariano and Grierson conducted a study with 187 patients with ACS and showed that there is no significant difference between morphine and fentanyl use regarding their effect on blood pressure. The authors, based on the analyzed group, concluded that fentanyl can be an alternative to morphine in prehospital management of patients with ACS [12]. Similar results were obtained by Shackelford S.A. et al., in a study on American soldiers in Afghanistan. In appropriate fractionated doses, fentanyl and ketamine can be as safe as morphine [13]. Another study by Bendall J.C., Simpson P.M., and Middleton P.M. conducted in Australia, showed that fentanyl has an advantage over morphine when used nasally in pediatric patients [14]. A study that was conducted by Smith M.D. et al. in trauma patients transported via medical evacuation (medevac) showed that there is no significant difference in analgesic effect or side effects between morphine and fentanyl. According to the authors, both drugs can be used interchangeably [15].

PRACTICAL APPLICATIONS OF THE RESULTS

The results of the pilot study show that all paramedics in the EMS use morphine in their daily practice. Despite a few situations in which respiratory disorders after analgesia were observed, there is still some anxiety when using opioids. Paramedics withhold from giving morphine, and instead administer ketoprofen. Perhaps fentanyl was not seen as necessary by most respondents due to its greater potency. From the discussion, however, it seems that a number of studies conducted abroad confirmed that both drugs have comparable effects. Furthermore, no significant difference regarding side effects and safety was observed.

The study group successfully uses morphine in their daily practice, uses it in accordance with guidelines for fractionated doses, and numerous studies show fentanyl’s safety. Thus, implementing this drug to be used by EMS units seems justified.

Due to the limited size of this study group, it is suggested that studies regarding the prevalence of morphine use in EMS units should be conducted.

CONCLUSIONS

1. Paramedics and nurses willingly use morphine.

2. Opinions are divided regarding the use of opioids other than morphine. 58% of paramedics do not think that other opioids should be included in the list of medicines that can be used by EMS personnel.

3. Pain intensity scales are used by EMS units.

4. Morphine is predominantly given in fractionated doses, and in most cases the dose is 2mg iv.

5. Ketoprofen is the drug of choice for analgesia in adults.

6. Morphine use by paramedics and nurses in their daily practice is not without its concerns, and is feared by 61% of respondents. Interestingly, about 72% of respondents have never observed any respiratory disorder or acute respiratory center depression after morphine administration.

7. Metoclopramide is not routinely administered in combination with morphine.

8. Morphine is most often used in acute coronary syndrome and trauma.

RFERENCES
1.Obuchowicz E, Małecki A, Kmieciak-Kołada
K et al (eds). Farmakologia dla studentów i absolwentów kierunków medycznych. „Śląsk” Wyd. Naukowe, Katowice, 2011.

2.Larsen R. Anestezjologia.  Kubler A (ed). vol. 1,  Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2013.

3.Flake F, Lutomsky B. Leki w medycynie ratunkowej i intensywnej terapii.  Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2005.

4.Kleszczyński J, Zawadzki M (eds). Leki w ratownictwie medycznym, red. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2015.

5.Machała W. Uśmierzanie bólu w warunkach przedszpitalnych. In: Guła P, Machała W (eds). Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

6.Szyller J, Koral M, Zyśko D. Analiza zastosowania opioidowych leków przeciwbólowych przez ratowników medycznych w zespołach podstawowych ratownictwa medycznego. Anestezjologia i Ratownictwo 2013;7:165−172.

7.Vincent-Lambert C, de Kock JM. Use of morphine sulphate by South African paramedics for prehospital pain management. Pain Res Manag. 2015;20(3):141−144.

8.Uprawnienia ratowników medycznych. [www]: ratunek24.pl/uprawnienia-ratownikow-medycznych, dostęp 24.02.2016.

9.Kanowitz A, Dunn TM, Kanowitz EM, Dunn WW, Vanbuskirk K. Safety and effectiveness of fentanyl administration for prehospital pain management. Prehosp Emerg Care. 2006;10(1):1−7.

10.Garrick J.F., Kidane S., Pointer J.E., Sugiyama W., Van Luen C., Clark R., Analysis of the paramedic administration of fentanyl, J Opioid Manag. 2011 May-Jun;7(3), s. 229-234.

11.Uwagi do projektu rozporządzenia MZ w sprawie medycznych czynności ratunkowych, [www]: legislacja.rcl.gov.pl/docs//516/12281557/12334839/
12334842/dokument208484.pdf, dostęp 24.02.2016.

12.Weldon ER, Ariano RE, Grierson RA. Comparison of Fentanyl and Morphine in the Prehospital Treatment of Ischemic Type Chest Pain. Prehosp Emerg Care. 2016;20(1):45−51.

13.Shackelford SA, Fowler M, Schultz K et al., Prehospital pain medication use by U.S. Forces in Afghanistan. Mil Med. 2015;180(3):304−309.

14.Bendall JC, Simpson PM, Middleton PM. Prehospital analgesia in New South Wales. Australia, Prehosp Disaster Med. 2011;26(6):422−426.

15.Smith MD, Wang Y, Cudnik M, Smith DA, Pakiela J, Emerman CL. The effectiveness and adverse events of morphine versus fentanyl on a physician-staffed helicopter. J Emerg Med. 2012;43(1):69−75.[:]