Maciej Latos1, Dorota Ladowska2

1 I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM, Radomska Stacja Pogotowia Ratunkowego w Radomiu, Ratunek24.pl, PTPAiIO

2 Samodzielna Publiczna Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego w Gorzowie   Wlkp., Medyczne Centrum Szkoleniowe, Ratunek24.pl

Streszczenie

Wstęp: W środowisku ratowniczym od wielu lat trwa dyskusja na temat zwiększania uprawnień ratowników medycznych, pielęgniarek i pielęgniarzy systemu pracujących w podstawowych Zespołach Ratownictwa Medycznego (ZRM).

Cel pracy: Ocena wykorzystania morfiny w praktyce podstawowych ZRM.

Materiał i metody: Opinie ratowników podstawowych ZRM zbadano za pomocą kwestionariusza ankiety własnego autorstwa. Badanie opinii zostało przeprowadzone w dwóch stacjach ratownictwa medycznego. Do udziału w ankiecie zostali zaproszeni kierownicy zespołów podstawowych w okresie od października do grudnia 2015. Otrzymane odpowiedzi (36) powinny posłużyć jedynie jako doniesienie wstępne w badanym obszarze.

Wyniki: 86% ratowników stosuje w swojej praktyce morfinę u wszystkich pacjentów, a 14% tylko u dorosłych. 58% nie widzi potrzeby włączania innego opioidu do samodzielnej praktyki. Morfina jest podawana w dawkach frakcjonowanych przez 63% respondentów, natomiast 8% stosuje dawkę jednorazową wynoszącą 2 lub 3 mg iv. Przy braku przeciwwskazań do podania leku analgetycznego najczęściej wybierany przez 69% respondentów jest ketoprofen.

Wnioski: Ratownicy wykorzystują morfinę w swojej pracy. Większość ratowników nie chce dodatkowych uprawnień w zakresie analgezji opioidami. Skale oceny natężenia bólu są stosowane. Dawkowanie frakcjonowane morfiny jest dominującym sposobem stosowania. Objawów niepożądanych obawia się znaczna grupa badanych. Metoclopramid nie jest rutynowo stosowany w połączeniu z morfiną. Najczęstszymi stanami nagłymi, w których badani ratownicy podają morfinę są OZW oraz urazy.

Słowa kluczowe: • ratownicy medyczni • pielęgniarki systemu • analgezja • morfina • fentanyl

WSTĘP

Wśród osób wykonujących medyczne czynności ratownicze w systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne od wielu lat trwa dyskusja na temat zwiększania uprawnień ratowników medycznych, pielęgniarek i pielęgniarzy systemu pracujących w podstawowych Zespołach Ratownictwa Medycznego (ZRM). Zwolenników zmian jest zapewne tylu co przeciwników i wydaje się, że każdy ma trochę racji. Jednym z bardziej kontrowersyjnych punktów jest zmiana dotycząca możliwości stosowania urozmaiconej farmakoterapii opioidami poprzez wprowadzenie do wykazu leków fentanylu. Jest to opioid sto razy silniejszy niż ten, który podstawowe ZRM mogły dotychczas stosować samodzielnie. Mowa oczywiście o morfinie. Nowe Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego zostało podpisane 20 kwietnia 2016 roku. Ratownicy medyczni tym samym zyskali uprawnienia do samodzielnego stosowania fentanylu. Pielęgniarki i pielęgniarze systemu na tę chwilę nadal nie mają dużego wyboru w terapii bólu, gdyż ich nowy akt prawny nie obowiązuje. Według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego pielęgniarz/pielęgniarka zespołu podstawowego dysponuje w zasadzie nadal dwoma środkami przeciwbólowymi – morfiną oraz ketoprofenem. Kwas acetylosalicylowy zważywszy na dostępną drogę podania, co wiąże się z opóźnionym działaniem, nie jest powszechnie wykorzystywany jako środek analgetyczny, mimo posiadania takich właściwości.

CEL PRACY

Nadanie nowych uprawnień ratownikom medycznym (a wcześniej planowanie w projekcie rozporządzenia) i zapewne w niedługim czasie również pielęgniarkom/pielęgniarzom systemu zrodziło pytanie, nie tylko o to czy faktycznie jest potrzebny dodatkowy lek z grupy opioidów w praktyce wyjazdowej zespołu podstawowego, ale przede wszystkim o to czy podstawowe ZRM wykorzystują obecne uprawnienia do stosowania morfiny? Czy na pewno wszyscy ratownicy mają odpowiednią wiedzę na temat wskazań, dawkowania i działań niepożądanych tego leku? Czy mają dostęp do morfiny w swoim miejscu pracy? Czy mają doświadczenie w stosowaniu tego opioidu? W końcu, czy w ogóle wykorzystują morfinę i czy czują potrzebę jej wykorzystywania? Niezależnie jednak od tego, jakie leki będą mogli wprowadzić do swojej praktyki ratownicy zespołów podstawowych to warto się zastanowić nad zagadnieniem dotychczasowego wykorzystywania morfiny.

MATERIAŁ I METODY

Chcąc zbadać opinie pracowników podstawowych ZRM posłużono się kwestionariuszem ankiety własnego autorstwa. Badanie opinii zostało przeprowadzone w dwóch stacjach ratownictwa medycznego. Do udziału w ankiecie zostali zaproszeni kierownicy zespołów podstawowych (ratownicy podstawowych ZRM – pielęgniarki/pielęgniarze systemu i ratownicy medyczni) w Radomskiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Radomiu (16 respondentów) i Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Gorzowie Wielkopolskim (20 respondentów) w okresie od października do grudnia 2015. Wyniki takiej liczby otrzymanych ankiet (36) powinny posłużyć jedynie jako doniesienie wstępne w badanym obszarze.

WYNIKI

Respondenci odpowiadali pytania związane ze stosowaniem morfiny w praktyce podstawowych ZRM. Na pytanie o stosowanie w swojej samodzielnej pracy morfiny,
31 respondentów (86%) potwierdziło stosowanie u wszystkich pacjentów, a 5 respondentów (14%) stosuje morfinę jedynie u osób dorosłych. Zatem wszyscy ratownicy stosują morfinę w analgezji przedszpitalnej.

Na pytanie, czy w wykazie leków do samodzielnego podawania pacjentom przez ratowników powinien znaleźć się inny lek z grupy opioidów 58% respondentów odpowiedziało negatywnie (21), a pozostali 12 (33%) wymienili fentanyl i tramadol jako leki do samodzielnego stosowania, 8 % respondentów nie ma zdania (3).

Respondenci uważają, że stosowanie skal oceny natężenia bólu jest pomocne w podjęciu decyzji, co do zasadności podania pacjentowi morfiny – 25 respondentów odpowiedziało pozytywnie (69%). Ze skal nie korzysta 22% respondentów (8), a 8% (3) nie ma zdania.

Na pytanie o stosowaną dawkę morfiny większość ankietowanych odpowiedziała, że podaje lek w dawkach frakcjonowanych po 2 mg – 63% (23), natomiast
3 respondentów (8%) stosuje dawkę jednorazową wynoszącą 2 lub 3 mg iv. Pozostali respondenci stosują dawki frakcjonowane po 3 mg (8 – 22%), 4 mg (1 – 2%) i 5 mg (1 − 2%).

Na pytanie o wybór leku analgetycznego u osób dorosłych przy braku przeciwwskazań do podania każdego z nich najczęściej wybierany jest ketoprofen. 25 respondentów wybiera przede wszystkim ten lek (70%). Za używaniem morfiny jako podstawowego analgetyku opowiedziało się 16% (6), a 14% (5) respondentów nie zaznaczyło żadnej odpowiedzi.

Lęk przez działaniami niepożądanymi to ważny czynnik odstąpienia od stosowania opioidów. Właśnie z tego powodu z morfiny w swoim postępowaniu zrezygnowałoby 61% (22), pomimo występujących wskazań.

Na pytanie, czy respondenci zaobserwowali kiedykolwiek zaburzenia oddychania lub ostrą depresję ośrodka oddechowego po podaniu morfiny 72% (26) odpowiedziało negatywnie. Wyłącznie raz w życiu zawodowym z depresją oddechową u pacjenta po użyciu opioidu spotkało się 16% (6) respondentów. Kilkukrotnie takie działania niepożądane zaobserwowało 4 respondentów (11%).

Na pytanie o łączenie z morfiną leku przeciwwymiotnego, mimo braku objawów nudności i/lub wymiotów, 44% (16) ankietowanych podaje metoklopramid, ale nie za każdym razem. 19% (7) ratowników w każdej sytuacji stosuje lek przeciwwymiotny. Takiej kombinacji w ogóle nie stosuje 36% (13).

W końcu respondenci odpowiadali na pytanie: w jakich sytuacjach decydują się na podawanie morfiny ? Ratownicy mogli wybrać kilka odpowiedzi (tabela 1).

Tabela Morfina PL

OMÓWIENIE

Opioidy są najsilniejszymi lekami analgetycznymi, a głównym przedstawicielem agonistów opioidowych jest morfina (morphini sulfas), względem której ocenia się siłę działania innych leków przeciwbólowych. Morfina została otrzymana po raz pierwszy na początku XIX wieku z nalewki opiumowej, a swą nazwę zawdzięcza niemieckiemu aptekarzowi Serturnerowi, który nazwał lek od greckiego bożka snu – Morfeusza [1, 2]. Pobudza ona receptory opioidowe w mózgu oraz rdzeniu kręgowym, wiążąc się z jednym lub wieloma typami receptorów w swoistych tkankach hamuje przewodzenie bodźców bólowych. Rozszerza naczynia żylne, obniżając obciążenie wstępne, dzięki czemu znajduje zastosowanie w ostrych zespołach wieńcowych i zastoju w płucach wskutek ostrej niewydolności lewokomorowej.

Morfina wykazuje działanie ośrodkowe oraz obwodowe. Najważniejsze aspekty ośrodkowego działania to przede wszystkim bardzo silne działanie sedatywne. Inne efekty działania morfiny, istotne w medycynie ratunkowej to: silnie obniżenie odruchu kaszlowego, obniżenie temperatury ciała, obniżenie progu drgawkowego, zwężenie źrenic i działanie antydiuretyczne. Należy pamiętać, że morfina wpływa dwufazowo na ośrodek wymiotny i hamująco na ośrodek oddechowy (poprzez zmniejszenie wrażliwości ośrodka oddechowego na wzrost prężności CO2 we krwi) [1].

Obwodowo z kolei uwalnia histaminę, co skutkuje rozszerzeniem naczyń, obniżeniem ciśnienia tętniczego i zmniejszeniem obciążenia wstępnego (rozszerzenie łożyska żylnego), jak również wystąpieniem zaparć na skutek hamowania perystaltyki jelit i motoryki żołądka oraz zmniejszenie wydzielania żółci i soku trzustkowego [1, 3].

Wskazaniami do podania morfiny są przede wszystkim silne bóle urazowe, zawał mięśnia sercowego oraz zastój w płucach wskutek ostrej niewydolności lewokomorowej. Przeciwwskazań w stanach nagłych nie ma zbyt wielu, należy jednak pamiętać o mechanizmie działania. Głównymi działaniami niepożądanymi są: nadmierne uspokojenie, senność, nudności i wymioty, a także możliwa bradykardia i hipotensja [3].

Istotnym zagadnieniem jest wpływ morfiny na ośrodek oddechowy. Zahamowanie lub osłabienie oddechu następuje prawdopodobnie na skutek działania bezpośrednio hamującego na ośrodki oddechowe, które znajdują się w rdzeniu przedłużonym. Niepożądane działanie polega na osłabieniu kontroli i braku reakcji na rosnące wartości PaCO2. Dodatkowo słabnie reakcja obwodowych chemoreceptorów na spadek prężności tlenu we krwi (hipoksemia) [1, 2, 4]. Oprócz dawki, nasilenie depresji oddechu zależy od występowania określonych bodźców zewnętrznych. Ból i stymulacja przeciwdziałają wystąpieniu zaburzeń oddechowych, natomiast sen je wzmacnia. Przykładowo usunięcie rurki dotchawiczej na SOR/OIT, gdy jeszcze utrzymuje się działanie podanych przedszpitalnie opiatów (w dużej dawce) poprzez wyłączenie bodźców może spowodować depresję oddechową. Podczas fazy bradypnoe oddychanie może być dodatkowo wyzwolone lub wzmocnione właśnie przez bodźce zewnętrzne − ból, dźwięki, stymulację mięśniową, jak i bodźce wewnętrzne, takie jak rosnące stężenie dwutlenku węgla i niedotlenienie. Stąd ważne jest frakcjonowane podawanie leku, aby uniknąć gwałtownego zniesienia pobudzającego działanie bodźców [2].

Podanie dawki przeciwbólowej opioidu powoduje podniesienie PaCO2 o 5−10 mmHg, jednakże ten wzrost jest tolerowany u większości pacjentów, jeśli tylko są odpowiednio zaopatrzeni w tlen. Po podaniu np. morfiny iv., depresja oddychania najsilniejsza jest po około
7 minutach. Prawidłowa praca ośrodka oddechowego wraca do normy po około 2−3 godzinach [2].

Opioidy mogą spowodować również zahamowanie odruchu kaszlu i mechanizmu wzdychania, co również wiąże się z zagrażającą niewydolnością oddechową. Zwiększa to ryzyko obturacji oskrzeli, niedodmy i hipoksemii. Potencjalne wywołanie wymiotów przez opiaty z jednoczesnym zahamowaniem odruchu kaszlu zwiększa niebezpieczeństwo aspiracji treści pokarmowej do płuc [2, 4].

Morfina w ratownictwie medycznym wykorzystywana jest w postaci roztworu do iniekcji (10 mg/ml lub 20 mg/ml) podawana drogą dożylną, doszpikową, podskórną i domięśniową. Drogą z wyboru jest droga dożylna w dawce do 10 mg (we frakcjach po 2−3 mg). U dzieci dawka wynosi 0,1 mg/kg m.c., a jeśli zachodzi potrzeba, można kontynuować podawanie w dawkach 0,05 mg/kg m.c. co 15 minut. Morfinę warto rozcieńczyć w proporcjach 1:10 w wodzie do wstrzyknięć. Rozpoczęcie działania: już po 1−2 min, czas działania 2−4 godziny, a czas półtrwania to 3 godziny [1, 4].

Jak wcześniej zostało wspomniane nudności i wymioty są działaniem niepożądanym opioidów, w tym morfiny. Wynikają z bezpośredniego pobudzenia chemoreceptorów w rdzeniu przedłużonym. Działanie dwufazowe polega na tym, że po pierwszych dawkach następuje pobudzenie ośrodka wymiotnego, a po kolejnych zahamowanie. Stąd zaleca się podanie wraz z morfiną środków przeciwwymiotnych, np. metoklopramidu (który ratownik zespołu podstawowego może podać samodzielnie) w dawce 10 mg iv. Metoklopramid przyspieszając wchłanianie morfiny, nasila jej działanie, dlatego w połączeniu tych dwóch leków można uzyskać efekt terapeutyczny morfiny przy zmniejszonej dawce [2, 3]. Działanie antagonistyczne do morfiny wykazuje nalokson.

W podstawowym ZRM wykorzystanie morfiny może odgrywać bardzo dużą rolę, szczególnie u pacjentów pediatrycznych, ze względu na najmniejszą odporność na ból. Powodem do odstąpienia od podaży morfiny nie powinien być wyłącznie wiek pacjenta (w odniesieniu do pacjentów zarówno pediatrycznych, jak i geriatrycznych), dlatego nie powinno się opóźniać analgezji z obawy przed działaniami niepożądanymi. Stosowane dawki terapeutyczne zazwyczaj nie powinny wywołać istotnych działań niepożądanych (szczególnie, że cała ilość leku jest podzielona na frakcje). Należy jednak stosować się do zalecanego przelicznika na masę ciała i ewentualną zmianę dawki u pacjentów geriatrycznych. Warto na miejscu zdarzenia i podczas transportu rozważyć stosunek korzyści do ryzyka planowanej analgezji opioidem.

Omawiając zastosowanie morfiny należy odnieść się do fentanylu, którego możliwość samodzielnego stosowania dostępna jeszcze w projekcie rozporządzenia zainspirowała autorów do przeprowadzenia badań w tym zakresie.

Fentanyl jest chemicznie zbliżony do petydyny, a farmakologicznie do morfiny (działają na ten sam receptor), ale o silniejszym działaniu przeciwbólowym o 50−100 razy. Mocniejszy efekt analgetyczny wynika z lepszej rozpuszczalności w tłuszczach i przenikania przez barierę krew-mózg. Lek działa silniej niż morfina i jest lepiej sterowalny. Wskazania, przeciwskazania, działania niepożądane są w zasadzie takie same dla wszystkich opioidów, więc bezcelowe jest ponowne ich przytaczanie. Warto jedynie wspomnieć, że głównymi wskazaniami do zastosowania fentanylu są indukcje do znieczuleń podczas zabiegów operacyjnych, podtrzymywanie efektu przeciwbólowego podczas zabiegu oraz uzupełnienie działania analgetycznego podczas znieczulenia ogólnego i miejscowego, ale nie leczenie bólu w stanach nagłych [1, 3].

Substancja występuje w ampułkach 2 ml (czasem w 10 ml),
które zawierają 50 mcg leku w 1 ml, czyli w 2 ml ampułce jest 0,1 mg fentanylu. Nie wymaga rozcieńczania. W leczeniu bólu zalecane jest podawanie 1−2 mcg/kg mc. w bolusie. Co 30 minut można powtórzyć połowę dawki. Po zastosowaniu jednej dawki w bolusie (1−3 mcg/kg mc.), czyli około 0,1−0,2 mg efekt działania utrzymuje się zwykle przez mniej niż godzinę. Ponowne bolusy fentanylu z powodu długiego końcowego okresu półtrwania prowadzą do kumulacji i przedłużonego działania [5].

Porównując siłę działania i czas działania morfiny (M) i fentanylu (F) po dożylnym bolusie [1, 2, 3]:

• siła działania przeciwbólowego: M-1; F-100

• czas wystąpienia maksymalnego działania (min):
M-30; F-5-8

• minimalny czas działania (min): M-90; F-20-30

• względny czas działania (min): M-200-250; F-100-150

• początek działania (min): M-2-3; F-2

DYSKUSJA

Autorzy nie znaleźli wielu prac opublikowanych w polskim piśmiennictwie związanych z tematem. Analiza, którą wykonali Szyller, Koral i Zyśko na podstawie kart Medycznych Czynności Ratunkowych wykazała, że w podstawowych ZRM rzadko wykorzystuje się morfinę, a najczęstszą przyczyną stosowania są urazy [6]. Jednak wiele badań prowadzono za granicą, gdzie pomocy udziela personel o podobnych kompetencjach do polskich ratowników medycznych i pielęgniarek/pielęgniarzy systemu.

Vincent-Lambert C. i de Kock JM. wykonali analizę wykorzystania morfiny w postępowaniu przedszpitalnym. Metodą badania był kwestionariusz internetowy, a grupa badanych objęła 60 paramedyków w Południowej Afryce. Wyniki badania były ciekawe. Ratownicy podają morfinę tylko i wyłącznie wtedy, gdy nie ma żadnych przeciwwskazań, w tym wielu ratowników nie podaje morfiny pacjentom, którzy prezentują niezdiagnozowane bóle brzucha. W postępowaniu w OZW ratownicy podają morfinę, jeśli nie ma pozytywnej odpowiedzi na nitraty. Wielu ratowników uważa, że główne działania niepożądane morfiny zależą od szybkości wykonania iniekcji, a nie od dawki. U wydolnego hemodynamicznie pacjenta z ostrym bólem 85% ratowników podałoby wstępny bolus morfiny
0,1 mg/kg mc., a następnie, po 5 minutach, 0,05 mg/kg mc. Pozostali podaliby połowę tej dawki, czyli bolus 0,05 mg/kg mc.
i następnie 0,025 mg/kg mc. Żaden z ratowników nie podałby więcej morfiny niż 10 mg, nawet, jeśli przelicznik masy ciała na to by pozwalał. Ratownicy wskazują, że oceniają ból bez użycia oficjalnych skal określania natężenia bólu (werbalnych, wzrokowo-analogowych, liczbowych) [7].

Wniosek z powyższego badania: opóźnianie podania odpowiedniej dawki morfiny w postępowaniu przedszpitalnym może wpływać na nieodpowiednie zaopatrzenie analgetyczne pacjenta. Autorzy badania zalecają stworzenie lokalnych wytycznych używania morfiny przez ratowników medycznych, jeśli takowe standardy postępowania nie istnieją. Podanie przez ratowników medycznych morfiny znacząco wpływa na komfort pacjenta oraz ułatwia wykonywanie czynności medycznych, np. zaopatrywania kończyn, które uległy urazowi. Wyniki ankiet zmuszają do zdecydowanej obrony podawania bolusa morfiny (opartym na dawce w mg/kg mc.), po którym następuje podanie dodatkowej dawki, która może być frakcjonowana, aby osiągnąć efekt analgetyczny.

Według ankiety, którą przeprowadził portal Ratunek24.pl połowa odpowiadających na pytanie ratowników medycznych chce podawać fentanyl. Jasno wynika z niej, że 46,1% badanych chciało mieć uprawnienia do samodzielnego podawania tego leku [8].

Warto przytoczyć jeszcze wyniki badań na temat fentanylu w warunkach przedszpitalnych.

W badaniu Kanowitza i wsp. sprawdzano bezpieczeństwo i efektywność fentanylu w warunkach przedszpitalnych. Analizie poddane zostały karty wyjazdowe pacjentów obejmujących lata 2002−2003. Zwrócono uwagę na parametry życiowe, numeryczne skale bólu i podawane leki. Wyniki okazały się zadowalające. Ze wszystkich badanych (2129) jedynie 0,6% (12) prezentowało zaburzenia parametrów życiowych spowodowanych fentanylem. Jeden pacjent z 611, którzy jednocześnie poddani byli badaniu sprawdzenia karty wyjazdowej z kartą SOR (ED) wymagał interwencji medycznej po podaniu leku. W badaniu nie odnotowano żadnego zgonu spowodowanego fentanylem. Konkluzja z badania jest taka, że fentanyl może być używany bezpiecznie w postępowaniu przedszpitalnym, działając znacząco analgetycznie bez powodowania znaczącej hipotensji, depresji oddechowej, hipoksemii i sedacji [9].

W badaniu, które przeprowadzili Garrick i wsp. z kolei analizowano podanie fentanylu przez ratowników medycznych. Badania porównały skuteczność i bezpieczeństwo działania fentanylu w porównaniu do morfiny. Pierwsza analiza obejmowała rozpoczęcie analgezji od oceny ratownika do przekazania w SOR, natomiast druga skupiła się przede wszystkim na działaniach niepożądanych i przeciwwskazaniach. Wyniki były bardzo ciekawe i satysfakcjonujące: 16,6% pacjentów, u których zastosowano fentanyl zgłosiło zmniejszenie bólu w czasie mniejszym niż minuta, dla 47% były to 1−2 minuty, 19,9% to 2−3 minuty, a 16,6% powyżej 3 minut (wynik rozpoczęcia działania jest lepszy niż opisywany powszechnie w piśmiennictwie). W analizowanej grupie nie zaobserwowano znaczącego pogorszenia się stanu żadnego pacjenta po podaniu fentanylu. Z tego badania również wniosek jest taki, że fentanyl jest bezpieczny i skuteczny w leczeniu bólu w warunkach ZRM [10].

Sprawa opioidów w postępowaniu przedszpitalnym została też poruszona w uwagach do rozporządzenia w sprawie medycznych czynności ratunkowych, którą wydał prof. dr hab. Jerzy Ładny. Wskazuje na silniejsze działanie fentanylu i jednocześnie większe ryzyko hipotonii oraz niewydolności oddechowej. Ponadto według autora efekt przeciwbólowy morfiny oraz innych dozwolonych leków jest wystarczający [11]. Jednakże Weldon, Ariano i Grierson w swoim badaniu na grupie 187 pacjentów z OZW udowodnili, że nie ma istotnej różnicy między morfiną i fentanylem pod względem wpływu wartości ciśnienia tętniczego krwi. Autorzy na podstawie zbadanej grupy wnioskują, że fentanyl może być alternatywą dla morfiny w postępowaniu przedszpitalnym w OZW [12]. Podobne wyniki uzyskali Shackelford S.A i wsp. w badaniu amerykańskich żołnierzy w Afganistanie. W odpowiednich dawkach frakcjonowanych fentanyl i ketamina mogą wykazywać takie samo bezpieczeństwo stosowania jak morfina [13]. Kolejne badanie australijskie autorstwa Bendall J.C., Simpson P.M., Middleton P.M. wskazuje na przewagę fentanylu drogą donosową nad morfiną iv. u pacjentów pediatrycznych [14]. Badanie, które przeprowadzili Smith M.D. i wsp. u pacjentów po urazie transportowanych śmigłowcem dowodzi, że nie ma istotnych różnic w efekcie analgetycznym, a także sile działań niepożądanych między fentanylem i morfiną. Według autorów obydwa leki mogą być stosowane jako ekwiwalenty [15].

PRAKTYCZNE ZNACZENIE
PRZEDSTAWIONYCH WYNIKÓW BADAŃ

Jak wynika z przeprowadzonego badania pilotażowego wszyscy ratownicy podstawowych ZRM wykorzystują morfinę w swojej praktyce. Pomimo niewielu sytuacji, w których zostały zaobserwowane zaburzenia oddychania po zastosowaniu analgezji istnieje lęk przed stosowaniem opioidów. Ratownicy chętnie rezygnują z podaży morfiny na rzecz ketoprofenu. Być może ze względu na silniejsze działanie fentanyl nie był uważany za konieczny do wprowadzenia przez większość respondentów. Z dyskusji jednak wynika, że w wielu przeprowadzonych za granicą badaniach udowodniono porównywalne działanie obydwu leków.
Co więcej, nie zaobserwowano znaczącej różnicy w działaniach niepożądanych i wykazano bezpieczeństwo ich stosowania.

Zbadana grupa wykorzystuje morfinę w swojej praktyce z powodzeniem, używa jej zgodnie z zaleceniami o frakcjonowaniu dawek, a liczne badania przedstawiają bezpieczeństwo fentanylu. W związku z powyższym wprowadzenie tego leku do samodzielnego stosowania w podstawowych ZRM wydaje się zasadne.

Ze względu na ograniczoną liczebność badanej grupy sugeruje się kontynuowanie badań w kierunku powszechności stosowania morfiny w podstawowych ZRM.

WNIOSKI

1.W swojej pracy ratownicy medyczni, pielęgniarki i pielęgniarze systemu chętnie wykorzystują morfinę.

2.Zdania w sprawie umożliwienia stosowania innych niż morfina opioidów są podzielone. 58% ratowników podstawowych ZRM nie uważa, że inny lek opioidowy powinien znaleźć się w wykazie leków do samodzielnego stosowania przez pracowników systemu PRM.

3.Skale oceny bólu są używane w praktyce podstawowych ZRM.

4.Dawkowanie frakcjonowane morfiny jest dominującym sposobem stosowania morfiny, a w większości przypadków pojedyncza dawka wynosi 2 mg iv.

5.Do leczenia analgetycznego u osób dorosłych najczęściej wybieranym lekiem jest ketoprofen.

6.Morfina, pomimo że może być stosowana samodzielnie przez ratowników medycznych i pielęgniarki
/pielęgniarzy systemu w ich praktyce nadal budzi obawy. Objawów niepożądanych obawia się 61% respondentów. Jednocześnie, co ciekawe, 72% respondentów nie zaobserwowało nigdy zaburzeń oddychania lub ostrej depresji ośrodka oddechowego po podaniu morfiny.

7.Metoklopramid nie jest rutynowo stosowany w połączeniu z morfiną.

8.Najczęstsze sytuacje, w których ratownicy wykorzystują morfinę to OZW i urazy.

PIŚMIENNICTWO

  1. Obuchowicz E, Małecki A, Kmieciak-Kołada K et al (eds). Farmakologia dla studentów i absolwentów kierunków medycznych. „Śląsk” Wyd. Naukowe, Katowice, 2011.
  1. Larsen R. Anestezjologia. Kubler A (ed). vol. 1,  Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2013.
  2. Flake F, Lutomsky B. Leki w medycynie ratunkowej i intensywnej terapii. Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2005.
  3. Kleszczyński J, Zawadzki M (eds). Leki w ratownictwie medycznym, red. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2015.
  4. Machała W. Uśmierzanie bólu w warunkach przedszpitalnych. In: Guła P, Machała W (eds). Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
  1. Szyller J, Koral M, Zyśko D. Analiza zastosowania opioidowych leków przeciwbólowych przez ratowników medycznych w zespołach podstawowych ratownictwa medycznego. Anestezjologia i Ratownictwo 2013;7:165−172.
  2. Vincent-Lambert C, de Kock JM. Use of morphine sulphate by South African paramedics for prehospital pain management. Pain Res Manag. 2015;20(3):141−144.
  3. Uprawnienia ratowników medycznych. [www]: ratunek24.pl/uprawnienia-ratownikow-medycznych, dostęp 24.02.2016.
  4. Kanowitz A, Dunn TM, Kanowitz EM, Dunn WW, Vanbuskirk K. Safety and effectiveness of fentanyl administration for prehospital pain management. Prehosp Emerg Care. 2006;10(1):1−7.
  5. Garrick J.F., Kidane S., Pointer J.E., Sugiyama W., Van Luen C., Clark R., Analysis of the paramedic administration of fentanyl, J Opioid Manag. 2011 May-Jun;7(3), s. 229-234.
  6. Uwagi do projektu rozporządzenia MZ w sprawie medycznych czynności ratunkowych, [www]: legislacja.rcl.gov.pl/docs//516/12281557/12334839/ 12334842/dokument208484.pdf, dostęp 24.02.2016.
  7. Weldon ER, Ariano RE, Grierson RA. Comparison of Fentanyl and Morphine in the Prehospital Treatment of Ischemic Type Chest Pain. Prehosp Emerg Care. 2016;20(1):45−51.
  8. Shackelford SA, Fowler M, Schultz K et al., Prehospital pain medication use by U.S. Forces in Afghanistan. Mil Med. 2015;180(3):304−309.
  9. Bendall JC, Simpson PM, Middleton PM. Prehospital analgesia in New South Wales. Australia, Prehosp Disaster Med. 2011;26(6):422−426.
  10. Smith MD, Wang Y, Cudnik M, Smith DA, Pakiela J, Emerman CL. The effectiveness and adverse events of morphine versus fentanyl on a physician-staffed helicopter. J Emerg Med. 2012;43(1):69−75.

ZALOGUJ SIĘ

X