Joanna Sowizdraniuk 1, 2
1SOR Szpital Św. Anny, Miechów, Polska
2Krakowska Akademia im. A. Frycza-Modrzewskiego, Kraków, Polska

Streszczenie

Wstęp: Umiejętność przeprowadzenia badania podmiotowego jest podstawowym narzędziem diagnostycznym pracowników PRM.
Cel pracy: Ocena umiejętności przeprowadzenia badania podmiotowego przez kierowników ZRM P i ZRM S u pacjentów zgłaszających dolegliwości kardiologiczne.
Materiał i metody: Przebadano 1560 kart medycznych czynności ratunkowych z grupy „15. Problemy kardiologiczne” z 2012 r. dokumentujących działania 5 krakowskich ZRM. Przeanalizowano przeprowadzenie badania podmiotowego w zakresie głównych dolegliwości, czasu ich trwania, schorzeń przewlekłych i stosowanych leków.
Wyniki: Wywiady kierowników ZRM P i ZRM S w zakresie głównych dolegliwości pacjentów są porównywalne, podane w 95% ZRM P i 98% ZRM S. Czas trwania objawów podano w 71% w ZRM P, a ZRM S w 66%, przeszłość chorobową – odpowiednio w 71% i 69%.
Wnioski: ZRM P i ZRM S na porównywalnym poziomie wykonują badanie podmiotowe.

WSTĘP

Od wejścia w życie 1 stycznia 2007 roku zapisów ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym w Polsce działają trzy rodzaje zespołów ratownictwa medycznego – podstawowe (ZRM P), specjalistyczne (ZRM S) oraz lotnicze (LPR) [1]. Zakres merytorycznego przygotowania poszczególnych grup zawodowych pracujących w PRM różni się ze względu na tok i czas kształcenia podstawowego, jak również w zakresie doskonalenia zawodowego. Do tej pory nie powstały narzędzia pozwalające na porównanie wiedzy i umiejętności lekarzy, ratowników medycznych i pielęgniarek będących pracownikami systemu PRM, także w zależności od rodzaju posiadanego wykształcenia oraz specjalizacji. W kontekście planowanych zmian w funkcjonowaniu PRM, a zwłaszcza zapowiadanej likwidacji zespołów specjalistycznych warto zastanowić się nad ostatecznym kształtem systemu ratownictwa przedszpitalnego w oparciu o wyniki badań aktualnie funkcjonującego PRM.
Badanie podmiotowe, nazywane również wywiadem chorobowym i anamnezą, jest kluczowym elementem pozyskiwania wiedzy o chorym i stanowi bazową umiejętność kierownika ZRM. Szacuje się, że może stanowić nawet 70% wstępnego rozpoznania [2]. Specyfika pracy ZRM, nagłość występowania objawów i konieczność niezwłocznego podejmowania leczenia, często niekorzystne warunki, w których udzielana jest pomoc, negatywnie weryfikują możliwości przeprowadzenia pełnego badania podmiotowego. Tym bardziej cenna jest umiejętność zebrania niezbędnych w procesie dalszej diagnostyki różnicowej informacji.

CEL PRACY

Celem pracy jest ocena umiejętności przeprowadzenia badania podmiotowego przez kierowników ZRM P i ZRM S u pacjentów zgłaszających dolegliwości kardiologiczne.

MATERIAŁ I METODY

Do badania wybrano 5 ZRM Krakowskiego Pogotowia Ratunkowego stacjonujących we wschodniej części miasta nazywanej popularnie „Nową Hutą”. Administracyjnie obszar ten stanowi 5 z 18 dzielnic miasta Krakowa, tj.: Nowa Huta, Wzgórza Krzesławickie, Bieńczyce, Czyżyny i Mistrzejowice.
Badanie przeprowadzono od 1.01.2012 do 31.12.2012 roku. W poddanych analizie ZRM pracowało ogółem 78 osób jako kierownicy ZRM. Wśród kierowników zespołów specjalistycznych było 43 lekarzy, z czego 2 było specjalistami w dziedzinach chirurgii ogólnej, 3 – anestezjologii i intensywnej terapii, 5 – chorób wewnętrznych – w tym 3 lekarzy było w trakcie specjalizacji medycyny ratunkowej, 3 – medycyny ratunkowej oraz jeden z ortopedii i traumatologii. Dwóch lekarzy posiadało specjalizację I stopnia z chorób wewnętrznych i realizowało jednocześnie program specjalizacji z medycyny ratunkowej. Ukończone 2 lata specjalizacji z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii miało 13 lekarzy, z chorób wewnętrznych – 2, z chirurgii ogólnej – 4, z ortopedii i traumatologii – 2 i medycyny ratunkowej – 2 lekarzy. Kierownikami w zespołach podstawowych było 35 osób. Wśród nich było 5 pielęgniarek, 3 z nich posiadały średnie, a 2 wyższe wykształcenie medyczne. Wśród ratowników medycznych 24 ukończyło szkoły policealne lub pomaturalne, a 6 – studia pierwszego stopnia.
Do badania wybrano kategorię „15. Problemy kardiologiczne” (15. PK), zakładając, że jest ona najbardziej uniwersalna dla chorób układu krążenia, a zebranie wywiadu w tym przypadku jest ważnym elementem diagnostycznym.
Wybrane do badania ZRM zrealizowały ogółem 13 715 wyjazdów, z czego podstawowe – 7254, a specjalistyczne – 6461. Spośród analizowanych powodów wezwań 1592 dotyczyło grupy „15. Problemy kardiologiczne”, co stanowi
11,6% ogółu KMCR. Ostatecznie z badania wyłączono 32 KMCR (1,9%) z następujących powodów: zlecenia odwołane przez dyspozytora medycznego, zlecenia, w których na miejscu wezwania nie zastano pacjenta, oraz zlecenia, w których podczas realizacji chory nie wyraził zgody na udzielenie pomocy przez ZRM. Właściwej analizie poddano więc 1560 KMCR.
Określono populację pacjentów ZRM P i ZRM S pod kątem wieku, podano średnią wieku i medianę oraz rozkład płci.
W badanych KMCR poddano dalszej analizie wybrane elementy badania podmiotowego: główne dolegliwości zgłaszane przez pacjenta, czas od wystąpienia dolegliwości do decyzji o wezwaniu ZRM oraz przeszłość chorobową pacjenta i stosowane przez niego leki. W każdej z nich przeanalizowano wyniki w zależności od rodzaju wykształcenia kierownika ZRM P i specjalizacji kierownika ZRM S. Skupiono uwagę na tych elementach badania podmiotowego jako najistotniejszych składowych procesu diagnostycznego przeprowadzanego na miejscu zdarzenia.
Analiza badania podmiotowego pod kątem schorzeń przewlekłych i stosowanego leczenia przez pacjentów polegała na ocenie wpisów w KMCR przez kierowników ZRM chorób przewlekłych, na które leczyli się pacjenci, oraz stosowanych przez nich leków. Wyodrębniono karty zawierające informację o przebytych schorzeniach, stosowanych przez niego lekach. Osobno przeanalizowano KMCR zawierające wpis „dokumentacja w załączeniu”, gdzie żadne schorzenia przewlekłe ani stosowane leczenie nie były opisane w KMCR, jak również nie była dołączona dotychczasowa dokumentacja medyczna chorego – kopie kart informacyjnych, zaleceń lekarskich, spis stosowanych leków itp.
Charakterystykę badanej próby opisano za pomocą statystyk opisowych. Wyniki dla zmiennych o charakterze ciągłym zostały zaprezentowane poprzez wartości: liczebność (n), średnia (x), mediana (me). Zmienne o charakterze kategorycznym przedstawiono w tabelach wielodzielczych i histiogramach, gdzie zostały podane liczebności oraz odsetki dla poszczególnych kategorii i sum. Ocena istotności różnic pomiędzy zmiennymi o charakterze kategorycznym została wykonana testem χ2. Dla liczebności <5 w poszczególnych kategoriach został użyty test Fishera dla małych grup. Za istotne statystycznie wartości przyjęto poziom p <0,05.
Analizy przeprowadzono przy użyciu oprogramowania Statistica PL 10 (Statsoft).

WYNIKI BADAŃ

ZRM P interweniowały łącznie u 524 pacjentów w wieku od 22 do 93 lat, z czego u 319 kobiet (61%) oraz 205 mężczyzn (39%). Średnia wieku w tej grupie wyniosła 67 lat, mediana 71 lat przy odchyleniu standardowym 15. ZRM S były dysponowane do 885 chorych, najmłodszym pacjentem było półroczne dziecko, następnie 18-letni mężczyzna; najstarszy pacjent miał 96 lat. Średnia wieku w tej grupie chorych wyniosła 68 lat, a mediana 72 lata, przy odchyleniu standardowym 15,7. Kobiety stanowiły 55% grupy badanej (489 osób), mężczyźni 43,5% (384 osób), 1,5% (12 osób) stanowiły osoby NN o niezidentyfikowanej w dokumentacji płci. Graficzne porównanie wieku pacjentów z podziałem na ZRM P i ZRM S przedstawiono na rycinie 1.
Źródłem informacji o dolegliwościach zgłaszanych przez pacjenta jest część KMCR „Wywiad”. W 95% KMCR wypełnianych przez ZRM P i 98% ZRM S kierownicy podali dolegliwości, objawy i choroby, które były powodem wezwania. Mimo wyboru grupy 15. PK, zwraca uwagę szeroki wachlarz skarg związanych nie tylko z chorobami sercowo-naczyniowymi, ale dotyczącymi w zasadzie wszystkich układów. Skargi te przyporządkowane do 6 kategorii objawowych przedstawiono w tabeli 1. W badanym materiale występuje 25 KMCR ZRM P (5%) i 23 KMCR ZRM S (2%), w których nie zostały odnotowane żadne dolegliwości chorego. W przypadku ZRM P 24 karty dotyczą chorych, do których wzywano ZRM z jednostek podstawowej opieki zdrowotnej, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, hospicjum, domów pomocy społecznej i zakładów opiekuńczo-leczniczych. W 11 z nich kierownik wpisał jedynie nazwę jednostki chorobowej, z którą pacjent był kierowany do szpitala. 1 KMCR dotyczyła pacjenta zaopatrywanego w domu. Kierownicy ZRM S nie odnotowali wywiadu u 20 chorych, którzy zgłosili się pierwotnie do podstawowej oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, oraz u 3 osób, którym udzielano pomocy w domu, w 14 przypadkach wpisano nazwę jednostki chorobowej jako wywiad. Częstość dysponowania ZRM P i S do chorych w poszczególnych kategoriach objawowych ilustruje rycina 2. Jeden pacjent mógł zgłosić więcej niż 1 objaw.
Spośród wszystkich 1560 wyjazdów zrealizowanych przez ZRM P i ZRM S wyodrębniono 1056 zleceń (68%), w których kierownicy ZRM określili czas od wystąpienia u chorego pogorszenia stanu zdrowia do wezwania ZRM. 396 KMCR (71%) dla ZRM P i 660 (66%) dla ZRM S miały wpis dotyczący czasu trwania dolegliwości. Na wykresach przedstawionych na rycinach 3 i 4 zilustrowano odsetek KMCR z odnotowanym czasem trwania dolegliwości w korelacji z wykształceniem i specjalizacją kierowników ZRM P i ZRM S.
Kolejnym elementem ocenianym w toku badania była odnotowana w KMCR część badania podmiotowego dotycząca informacji o schorzeniach, na które obecnie leczy się lub w przeszłości leczył się pacjent, oraz stosowanych na co dzień lekach. KMCR, w których zawarty był choć jeden element wywiadu dotyczący przeszłości chorobowej pacjentów, to dla ZRM P 396 KMCR (71%), a dla ZRM S 694 KMCR (69%), p = 0,210.
Wyodrębniono trzy grupy kart zawierające kolejno: informację o przebytych chorobach i stosowanych na co dzień lekach, wpis „dokumentacja w załączeniu” i KMCR, w których brakuje danych o przeszłości chorobowej pacjenta. Zestawienie pozyskanych danych zobrazowano na rycinie 5.
Przeanalizowano dokładność wpisów dotyczących przeszłości chorobowej i stosowanych przez pacjenta leków, dokonywanych przez kierowników ZRM P i ZRM S w zależności do posiadanego wykształcenia, a wyniki przedstawiono na rycinach 6 i 7.

DYSKUSJA

Próba odpowiedzi na pytanie, czy i w jakim zakresie istnieje różnica w postępowaniu diagnostycznym ZRM P i ZRM S dysponowanych do osób zgłaszających problemy kardiologiczne, jest ważna przy ocenie funkcjonowania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne.
Osobami zgłaszającymi problemy pochodzenia kardiologicznego okazali się głównie ludzie starsi, w przypadku ZRM P ponad połowa miała więcej niż 71 lat, w przypadku ZRM S zaś 72 lata. Wyraźny wzrost liczby interwencji w badanej grupie zarówno dla ZRM P, jak i ZRM S następuje w przypadku osiągnięcia 50. roku życia przez pacjentów, co w pełni licuje z dostępnymi danymi na temat zapadalności polskiego społeczeństwa na choroby serca. Przykładowo średni wiek wystąpienia OZW w Polsce dla niestabilnej choroby wieńcowej to 64,9±11,0 lat, dla NSTEMI 68±11,8 roku, a dla STEMI 64,0 ±12,4 roku [3]. Częstość występowania niewydolności krążenia szacuje się na 2% populacji, przy czym tylko 17% chorych nie ma ukończonego 65 lat. Po 59. roku życia częstość występowania niewydolności krążenia podwaja się z każdą dekadą życia [57]. Uzyskane wyniki korelują z ogółem doniesień i badań wskazujących na proces szybkiego starzenia się społeczeństw europejskich, w tym polskiego.
Jak wynika z raportu Najwyższej Izby Kontroli dotyczącego opieki medycznej nad osobami w wieku podeszłym, obecnie populacja osób w wieku powyżej 65. roku życia w Polsce stanowi około 14,7%, ale za 20 lat będzie to już ponad 23%. Na uwagę zasługuje także zjawisko nazywane podwójnym starzeniem zobrazowane bardzo czytelnym zestawieniem danych historycznych i prognoz. Otóż w 1999 roku w grupie osób w wieku powyżej 60. lat 12% ukończyło 80. rok życia, w 2050 roku będzie to 29% [58]. Oczywiste jest, że zmiana struktury demograficznej przyczyni się nie tylko do statystycznego wzrostu interwencji systemu PRM u osób w wieku podeszłym, ewolucji podlegać będą także powody wezwań ZRM. Problem ten został zauważony także w działaniach ministerialnych mających na celu przygotowanie kadr medycznych do opieki nad osobami starszymi. Realizowany od 2012 roku przez Departament Pielęgniarek i Położnych w Ministerstwie Zdrowia program „Wsparcie systemu kształcenia ustawicznego personelu medycznego w zakresie opieki geriatrycznej” jest projektem mającym na celu podniesienie kompetencji kadr medycznych w zakresie opieki geriatrycznej, a co za tym idzie – poprawę opieki nad pacjentem w wieku podeszłym. Niestety wśród adresatów tej szczytnej inicjatywy nie znaleźli się pracownicy PRM.
W odniesieniu do płci pacjentów wyraźnie widać, że częściej pomocy udzielano kobietom niż mężczyznom. Należy zwrócić uwagę na brak danych dotyczących płci pacjenta stanowiący 1,5% badanych KMCR. Wskazuje to na zdarzającą się incydentalnie nierzetelność w prowadzeniu dokumentacji medycznej na potrzeby PRM. Trudno jest bowiem przyjąć, że personel nie potrafił określić płci biologicznej badanych osób.
Umiejętność oceny typowych dla poszczególnych jednostek chorobowych objawów, jak również znajomość możliwych niespecyficznych dolegliwości im towarzyszących, często dostarcza istotnych wskazówek ułatwiających dalsze postępowanie diagnostyczne na miejscu wezwania, w wielu przypadkach jest także pierwszym krokiem do postawienia ostatecznego rozpoznania. Analiza udostępnionej na potrzeby badania dokumentacji medycznej wykazała, iż problemy zdrowotne pacjentów w zakresie głównych dolegliwości zostały określone w 97% KMCR. Większą dokładność w odnotowaniu powodów będących przyczyną wezwania zauważono w specjalistycznych ZRM, zidentyfikowano 2% przypadków KMCR bez wpisanych jakichkolwiek dolegliwości zgłaszanych ze strony pacjenta lub jego otoczenia. Natomiast w przypadku ZRM P stanowiły one 5% ogółu KMCR. Najwięcej KMCR z brakującym wywiadem w zakresie głównych dolegliwości w ZRM P utworzyły pielęgniarki zarówno z wyższym, jak i ze średnim wykształceniem, w przypadku ZRM S – specjaliści chirurgii ogólnej i lekarze w trakcie specjalizacji z ortopedii.
Czynnikiem wpływającym na brak odnotowanych głównych dolegliwości w KMCR może być fakt, iż zdecydowana większość kart bez wywiadu, zarówno w ZRM P, jak i ZRM S, dotyczyła wezwań do jednostek POZ, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, DPS, ZOL i hospicjów. Zaistniałą sytuację można tłumaczyć wcześniejszym zbadaniem pacjenta przez lekarza i praktykowanym powszechnie zreferowaniem kierownikowi ZRM stanu chorego przy przekazaniu. Z jednej strony skraca to czas pobytu ZRM na miejscu wezwania i daje, szczególnie w przypadku ZRM P, poczucie względnego bezpieczeństwa wynikającego z postawienia wstępnego rozpoznania przez osobę o wyższych kompetencjach (lekarza), z drugiej jednak ukazuje brak należytej staranności przy prowadzeniu dokumentacji medycznej i być może przy ocenie pacjenta. Kierownik ZRM za każdym razem powinien dbać nie tylko o posiadanie pełnej informacji przekazywanej przez personel medyczny, ale też samodzielnie zbadać chorego w celu uzyskania wiarygodnej wiedzy na temat stanu chorego w chwili jego przejęcia pod swoją opiekę, nie dążąc oczywiście w swym działaniu do podważenia kompetencji, jakości i prawidłowości wykonanych pomiarów czy postawionego rozpoznania. W przypadku braku odpowiednich zapisów w dokumentacji trudno jest ocenić, czy pacjent był osobiście zbadany przez kierownika ZRM. Znajdowane w dokumentacji wpisy o tym, że transport zrealizowano na zlecenie lekarza POZ lub nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej bez powikłań, udowadniają również, że część członków ZRM nie rozróżnia zasad organizowania i przeprowadzania wyjazdów ratunkowych i transportowych. W przedstawionej sytuacji około połowa kierowników ZRM wpisywała do KMCR rozpoznanie zamiast wywiadu ratowniczego, uznając, że jest to informacja w pełni wystarczająca. Biorąc pod uwagę możliwość pogorszenia się stanu zdrowia w czasie transportu, tuż po jego zakończeniu lub roszczeń ze strony pacjenta dotyczących prawidłowości ogółu przebiegu procesu leczniczego, jest to zachowanie niepożądane, ukazujące zbyt małe przywiązywanie uwagi personelu ZRM do jakości prowadzonej dokumentacji medycznej.
Wielu autorów zauważa, że zespoły podstawowe dysponowane są do wszystkich rodzajów zgłoszeń, tak by pomoc nadeszła w najkrótszym możliwym czasie [6]. Znajduje to odzwierciedlenie w dysponowaniu ZRM do chorych kwalifikowanych przez dyspozytorów do grupy 15.PK. Opierając się na analizie podawanych przez pacjentów dolegliwości i objawów, odnotowanych w KMCR, można stwierdzić, że wśród chorych ZRM S i ZRM P nie występują właściwie żadne istotne różnice w liczbie wezwań zakwalifikowanych do 1 i 2 kategorii objawów, tj. bólu w klatce piersiowej i zaburzeń rytmu serca, a w pozostałych są one niewielkie. Z powyższego wynika, że pod względem zgłaszanych bezpośrednio przez chorych objawów struktura wyjazdów ZRM P i ZRM S nie odbiega od siebie jakościowo.
Przedstawiając zagadnienia związane z badaniem podmiotowym, nie można zapominać o ważnej komponencie, jaką jest określenie czasu upływającego od chwili pojawienia się pierwszych objawów do wezwania pomocy
i przybycia ZRM na miejsce zadysponowania. Pomimo istotnego diagnostycznie, prognostycznie i terapeutycznie znaczenia upływu czasu dla pacjentów kardiologicznych, tylko 68% wszystkich KMCR posiadało podany przez kierownika ZRM czas, jaki upłynął od wystąpienia nowych objawów lub zaostrzenia już wcześniej występujących. W 29% KMCR wypełnionych przez kierowników ZRM P brak było podanego czasu trwania dolegliwości, najczęściej dotyczyło to pielęgniarek. W ZRM S było to 34% KMCR, kierownikami najczęściej byli specjaliści chirurgii ogólnej oraz ortopedii i traumatologii.
Kolejnym kryterium oceny dokładności badania podmiotowego była odnotowana w KMCR przeszłość chorobowa pacjenta. Kart, w których kierownicy ZRM uwzględnili zarówno schorzenia przewlekłe, jak i stosowane przez pacjentów leki, było jedynie 87, co stanowi zaledwie 6% badanej dokumentacji. Specjaliści chorób wewnętrznych, medycyny ratunkowej i lekarze w trakcie realizacji tej specjalizacji byli wśród tych, którzy w sposób kompletny opisali omawiane KMCR, w ZRM P dominowali ratownicy medyczni ze średnim wykształceniem. Nieznaczne różnice w dokumentowaniu historii chorobowej wykazano natomiast, analizując KMCR z wpisanym przynajmniej jednym z wybranych parametrów. Specjalistyczne ZRM informację o poprzedzającym interwencję stanie zdrowia udokumentowały w 66%, najwięcej specjaliści chorób wewnętrznych, a stosowane leki w 9%; tu również dominowali interniści. ZRM P zawarły powyższe dane odpowiednio w 60% KMCR, najczęściej opisywanych przez ratowników medycznych ze średnim wykształceniem. Część ZRM zastosowała rozwiązanie pośrednie poprzez zamieszenie wpisu: „dokumentacja w załączeniu”. Z takiego trybu skorzystano częściej w ZRM P. Należy mieć jednak na uwadze, iż dokumentacja medyczna jest własnością pacjenta, w oryginale w ogóle nie powinna być anektowana przez kogokolwiek [7]. Do żadnej KMCR nie była w rzeczywistości dołączona kopia kart informacyjnych, zaświadczeń lekarskich itp. Nie odnotowując w KMCR istotnych danych z dokumentacji medycznej pacjenta, ZRM znacznie ogranicza się możliwość ewentualnej obrony podjętego postępowania. Po pewnym czasie od interwencji nikt
nie jest w stanie pamiętać i udowodnić faktu pozyskania i analizowania informacji zawartej w kartach informacyjnych ze szpitali czy wynikach specjalistycznych badań. W związku z powyższym takie rozwiązanie nie powinno być stosowane w czasie dokumentowania pracy ZRM.
Podsumowując część pracy poświęconą zagadnieniom dotyczącym KMCR w zakresie głównych dolegliwości i przeszłości chorobowej pacjenta, należy stwierdzić, że pomiędzy ZRM P a ZRM S nie występowały istotne statystycznie różnice w jakości prowadzenia dokumentacji medycznej. Zebrane tu uwagi wskazują na konieczność zwrócenia większej baczności na jakość i znaczenie dokumentacji medycznej tworzonej przez personel wykonujący medyczne czynności ratunkowe u pacjentów z dolegliwościami kardiopochodnymi.

WNIOSKI

ZRM S i ZRM P wykonywały na porównywalnym poziomie badanie podmiotowe u pacjentów z problemami kardiologicznymi w zakresie ustalenia głównych dolegliwości oraz czasu ich trwania, przeszłości chorobowej i stosowanych leków.
Z pewnością warto pogłębić badania o dalsze etapy postępowania diagnostyczno – terapeutycznego ZRM P i S tak, by decyzje o kolejnych krokach reformy systemu PRM były podejmowane w oparciu o argumenty naukowe.

Piśmiennictwo

1. Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Dz.U. 2006 nr 191 poz. 1410.
2. Munro J, Edwards C. Badanie kliniczne, PZWL, Warszawa 1993, str. 4.
3. Kośmicki M. Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Post Nauk Med. 2002;1:38–66.
4. Karasek D, Sinkiewicz W. Niewydolność serca w wieku podeszłym. Kardiologia po dyplomie 2012;11:16–30
5. Raport Najwyższej Izby Kontroli, Opieka nad osobami w wieku podeszłym, KZD-4101-003/2014 Nr ewid.2/2015/P/14/062/KZD, Warszawa 2015, s. 6.
6. Madowicz J, Sosada K, Piecuch J, Żurawiński W. Ocena działań ratunkowych zespołu ratownictwa medycznego S wspierającego zespół P, podczas prowadzenia medycznych czynności ratunkowych u pacjenta z nagłym zatrzymaniem krążenia. Ostry Dyżur. 2010;3:29–31.
7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dz.U. 2010 nr 252, poz. 1697 z późn. zm.

ADRES DO KORESPONDENCJI
Joanna Sowizdraniuk
SOR Szpital Św. Anny, Miechów
ul. Szpitalna 3, 32-200 Miechów,
e-mail jsowizdraniuk@op.pl

Nadesłano: 16.11.2016
Zaakceptowano: 12.12.2016