METODY ANALGEZJI W WARUNKACH PRZEDSZPITALNYCH

Hanna Misiołek, Jacek Wawrzynek

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, Polska

Streszczenie

W pracy omówiono specyfikę dostępnych metod farmakologicznego uśmierzania bólu ostrego w ramach Zespołów Ratownictwa Medycznego. Opisano szczegółowo wybrane grupy leków analgetycznych: opioidy i leki nieopioidowe. Zaproponowano schemat postępowania w bólu ostrym urazowym. Zwrócono uwagę na postępowanie przeciwbólowe w wybranych stanach nagłych oraz szczególnych grupach pacjentów, jak ciężarne i matki karmiące oraz osoby w wieku podeszłym.

Słowa kluczowe: uśmierzanie bólu, Zespoły Ratownictwa Medycznego, leki analgetyczne, schemat postępowania, stany nagłe, ciężarne, matki karmiące, osoby w wieku podeszłym

Uśmierzanie bólu ostrego w warunkach przedszpitalnych jest trudnym i dalece niedoszacowanym problemem. Wynika to z wielu czynników, jednak najistotniejsze z nich to uwarunkowania i specyfika pracy zespołów ratownictwa medycznego (ZRM). Procedury ratownicze wykonywane są w środowisku nieprzyjaznym i mało komfortowym, ze względu na: osamotnienie zespołu (lekarza/ratownika medycznego), ograniczenia techniczne i lokalowe oraz zmienne warunki klimatyczne. Zespoły RM nie posiadają dokładnych informacji na temat historii choroby i wywiadu rodzinnego, co może wiązać się z ryzykiem wystąpienia nagłej dekompensacji krążeniowo-oddechowej u chorego pierwotnie stabilnego. Ponadto zwraca uwagę wciąż niedoskonały system ustawicznego kształcenia zespołów medycznych w stosowaniu leków przeciwbólowych zgodnie z potrzebami pacjenta, uwzględniający różne analgetyki, ich mechanizmy działania, wskazania i działania uboczne [1].

Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 roku w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego, ratownicy medyczni uzyskali możliwość samodzielnego podawania ośmiu leków przeciwbólowych, w tym bardzo silnie działających, jak morfina i fentanyl. Rozszerzenie liczby dostępnych leków przeciwbólowych będących do dyspozycji Zespołów Podstawowych nakłada obowiązek umiejętności stosowania wszystkich dostępnych leków w celu zapewnienia chorym i rannym (po urazie) prawidłowej (adekwatnej) kontroli bólu, przy optymalnym poziomie bezpieczeństwa podczas wykonywania procedur podstawowych i pomocniczych w warunkach pozaszpitalnych. W trzyletnim systemie edukacji ratowników problemy związane z uśmierzaniem bólu nie są zbyt obszernie podnoszone, a w niektórych szkołach wręcz marginalizowane. Leczenie bólu w nagłych przypadkach powinno opierać się na protokołach szkolenia zespołów medycznych regularnej ocenie oraz kontroli praktyki zawodowej.

Należy podkreślić, że wdrożenie leczenia przeciwbólowego u chorego cierpiącego nie zwalnia z przeprowadzenia wstępnego badania przedmiotowego oraz jego pisemnego udokumentowania, co staje się punktem odniesienia i ułatwia przeprowadzenie pełnej diagnostyki w szpitalu. Wreszcie, podobnie jak w przypadku każdej procedury medycznej, należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka, aby zapobiec ewentualnemu przekształceniu się sytuacji kontrolowanej, w sytuację o poważnych skutkach jatrogennych.

Ostry ból występuje w medycynie ratunkowej często i jest niewystarczająco opisywany w tym kontekście. W nagłych przypadkach ostry ból, niezależnie od przyczyny, powinien być odpowiednio uśmierzany już od momentu pomocy przedszpitalnej, włącznie z zastosowaniem różnych form jego prewencji [1, 2].

Natężenie bólu w nagłych przypadkach należy oceniać od pierwszego kontaktu pacjenta z personelem medycznym oraz po zastosowaniu środków, takich jak: działania informacyjne, unieruchomienie, zapobieganie hipotermii etc. Aby stwierdzić skuteczność zastosowanej terapii, należy ponownie ocenić natężenie bólu po zastosowaniu leczenia, a dorosłego pacjenta, pozostającego w kontakcie poprosić o samoocenę bólu z użyciem odpowiedniej skali. Zalecanymi skalami referencyjnymi są wizualna skala analogowa (VAS – Visual Analog Scale) i skala numeryczna (NRS − Numerical Rating Scale). Jeśli nie jest możliwe przeprowadzenie oceny w oparciu o żadną z tych skal, sugeruje się użycie prostej skali słownej (VRS – Verbal Rating Scale) o pięciu poziomach [2].

Skala VAS ma postać linijki, na której pacjent zaznacza natężenie bólu od 0 (brak bólu) do 10 (najsilniejszy wyobrażalny ból). Może być ona zmodyfikowana dla dzieci, gdzie uśmiechnięta buzia oznacza brak bólu, a buzia z grymasem bólu najsilniejsze dolegliwości.

Skala NRS to 11-stopniowa skala, przy której wykorzystaniu pacjent opisuje dolegliwości od 0 (brak bólu) do 10 (najsilniejszy wyobrażalny ból), podając wartość liczbową.

Skala VRS jest skalą opisową – pacjent opisuje dolegliwości słownie: braku bólu, słaby ból, średni ból (umiarkowany), silny, nie do wytrzymania (bardzo silny).

Jeśli samoocena bólu przez pacjenta nie jest możliwa, konieczne jest zastosowanie skal behawioralnych. W przypadku osób starszych sugeruje się użycie skali The Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale. Jest to 5-składnikowa (5 zakresów) skala obserwacyjna, bazująca na ocenie zachowania pacjenta w skali od 0 do 10, gdzie wyższy wynik skali wskazuje na silniejszy ból. Niemniej jednak nie dysponujemy żadną zwalidowaną skalą do zastosowania u dorosłych, z którymi nie ma kontaktu.

WYBRANE LEKI OPIOIDOWE W TERAPII BÓLU OSTREGO

Leki opioidowe są stosowane rzadko przez zespoły podstawowe RM. Użycie tych analgetyków dotyczy głównie urazów. Szyller i wsp. wykazali, że na 20408 przebadanych kart medycznych czynności ratunkowych zidentyfikowano jedynie 150 przypadków zastosowania opioidów, z czego w 76% była to morfina, a w 22,7% fentanyl. Być może powodem tak incydentalnego stosowania opioidów przez ratowników medycznych jest brak doświadczenia w stosowaniu tych leków i obawa wystąpienia powikłań oraz działań ubocznych [3].

Morfina

Morfina jest opioidem stosowanym w leczeniu silnego bólu, a także standardem, wobec którego określa się działanie innych opioidów podawanych doustnie lub w iniekcjach. Powinna być stosowana ostrożnie u osób z zaawansowaną niewydolnością nerek ze względu na możliwość kumulacji jej aktywnego metabolitu (morfino-6-glukoronidu), co może spowodować niewydolność oddechową. Jest stosowana do leczenia bólu o dużej intensywności (VAS ≥60 mm lub NRS ≥6). Zaleca się miareczkowanie dożylne morfiny w monoterapii lub w analgezji multimodalnej. Zalecany protokół miareczkowania drogą dożylną w bolusie od
2 mg (pacjent <60 kg) do 3 mg (pacjent ≥60 kg) co 5 minut, co tyczy się wszystkich pacjentów
w nagłych przypadkach, włączając leczenie osób starszych [4].

Nie ma danych naukowych uzasadniających zastosowanie protokołu zalecającego początkowe podanie dawki wysycającej. Niemniej jednak u niektórych pacjentów dopuszcza się zastosowanie początkowego bolusu w przeliczeniu na masę ciała (od 0,05 do 0,1 mg/kg), tylko jeśli prowadzony jest wystarczająco długotrwały stały nadzór medyczny. Zaleca się kojarzenie leków przeciwbólowych w ramach analgezji multimodalnej. W przypadku rozległych urazów o dużym nasileniu bólu sugeruje się zastosowanie następującego schematu terapii skojarzonej wielu leków w odpowiedniej dawce: ketoprofen, metamizol, paracetamol, ketamina i/lub znieczulenia nasiękowego w skojarzeniu z morfiną lub fentanylem [5].

Znieczulenie miejscowe oraz nasiękowe są procedurami przydatnymi i ich zastosowanie powinno być preferowane w medycynie ratunkowej. Sugeruje się bardziej powszechne stosowanie metod znieczulenia nasiękowego (np. ostrzyknięcie brzegów rany) z użyciem lidokainy, w dawce nie wyższej niż 4 mg/kg m.c., nie przekraczając 200 mg podanego jednorazowo leku (bez dodatku adrenaliny).

Działania niepożądane związane z analgezją opioidową są rzadkie, ale muszą być brane pod uwagę. W przypadku miareczkowania morfiny dożylnie sugeruje się przede wszystkim nadzór kliniczny, który obejmuje systematyczne monitorowanie sedacji (np. skala Ramsay’a), częstości oddechów wraz z nadzorem nad parametrami hemodynamicznymi (pomiar ciśnienia tętniczego i tętna) oraz monitorowanie saturacji krwi tętniczej (metodą pulsoksymetrii).

Zaleca się wprowadzenie szczególnych procedur w celu określenia metod przerwania miareczkowania, a następnie zastosowania antagonistów w przypadku wystąpienia działań niepożądanych. W przypadku nadmiernej sedacji (>2 w skali Ramsay’a), bezdechu lub bradypnoe poniżej 10/min oraz desaturacji należy podać nalokson i miareczkować go i.v. w bolusach 0,04 mg. Należy pamiętać, że zastosowanie antagonistów receptorów opioidowych, takich jak nalokson, jest postępowaniem z wyboru w terapii depresji oddechowej po opioidach, ale czas działania tych leków jest krótszy niż opioidów, a niebezpieczeństwo „renarkotyzacji” wysoce realne [2, 6]. U pacjentów oparzonych lub z masywnymi obrażeniami ciała należy zawsze rozważyć korzyści podaży naloksonu. Jego zastosowanie może uniemożliwić skuteczną analgezję lekami opioidowymi [12]. Krajowe ZRM są wyposażone w niezbędny sprzęt do przyrządowego udrażniania dróg oddechowych oraz respiratory. Coraz większa część ekspertów jest zdania, że w przypadku depresji oddechowej po podaży opioidów należy pacjentowi pogłębić sedację i zastosować oddech wspomagany lub zastępczy z respiratora po zaintubowaniu chorego [13].

W ramach profilaktyki nudności i wymiotów związanych z podaniem morfiny sugeruje się zastosowanie antagonistów 5HT3 – ondansetronu w dawce 4 mg i.v. (leku niedostępnego w ZRM) lub metoklopramidu w dawce 10 mg w powolnej podaży dożylnej. Zaleca się, aby nie zezwalać na przekierowanie pacjenta z SOR’u na oddział, w którym pacjent nie będzie monitorowany, po upływie mniej niż jednej godziny po ostatnim podaniu morfiny i.v. Sugeruje się, aby nie wypisywać pacjentów z SOR’u po upływie mniej niż 2 godzin od ostatniego podania morfiny i.v.

Zaleca się zmianę leku przeciwbólowego po podaniu morfiny przed wystąpieniem kolejnego ataku bólu. Zaleca się również zastosowanie protokołu zmiany leku przeciwbólowego w oparciu o oszacowanie możliwości nasilenia się bólu w danej patologii oraz skuteczność leków przeciwbólowych zastosowanych na SOR’ze.

Zdecydowanie odradza się kojarzenie morfiny z benzodiazepinami ze względu na nakładanie się działań niepożądanych tych klas leków [6]. Jeżeli z różnych względów istnieje konieczność podaży pacjentowi powyższych dwóch grup leków, należy być przygotowanym na konieczność oddechu zastępczego po przyrządowym zabezpieczeniu dróg oddechowych.

Jednak oprócz leczenia bólu sugeruje się zarezerwowanie stosowania benzodiazepin dla pacjentów pobudzonych, pomimo zastosowania prawidłowej analgezji i stosowanie ich pod ścisłym nadzorem. W tym wskazaniu sugeruje się miareczkowanie midazolamu i.v. w bolusie 1 mg. U pacjentów długotrwale leczonych pochodnymi morfiny i uzależnionych nie powinno się nagle odstawiać leczenia bez wprowadzenia zmiany leku przeciwbólowego. Sugeruje się dać pierwszeństwo koanalgezji, podawaniu ketaminy, a także znieczuleniu nasiękowemu jako dopełnienie podawania morfiny [5]. Morfinę należy stosować ostrożnie u osób z niewydolnością nerek (kumulacja aktywnego metabolitu morfino-6-glukoronidu powodującego niewydolność oddechową). Początek działania morfiny po podaniu i.m. lub s.c. występuje po 15 minutach, po wstrzyknięciu i.v. – po 2–3 minutach (maksymalny efekt występuje po około 30 minutach)

Fentanyl

Fentanyl jest syntetycznym opioidem zalecanym wtedy, kiedy wymagana jest szybka i skuteczna analgezja − jednak należy pamiętać o różnicy w działaniu, jaka może wystąpić w bólu o lokalizacji obwodowej (fentanyl działa silnie ośrodkowo, nie ma działania w bólu obwodowym, zapalnym). Można go stosować u chorych z zaburzeniami funkcji nerek, ponieważ jego metabolizm do nieaktywnych metabolitów zachodzi w wątrobie. Zalecana dawka fentanylu w systemie miareczkowania to od 0,025 mg (m.c. do 60 kg) do 0,05 mg (m.c. powyżej 65 kg), co 2−3 minuty. Stosując fentanyl, należy zachować ostrożność u chorych z:

• niewyrównaną niedoczynnością tarczycy;

• chorobami płuc;

• zmniejszoną rezerwą oddechową;

• chorobą alkoholową;

• upośledzoną czynnością wątroby;

• zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, zaburzeniami świadomości, stanie śpiączki, ponieważ spadek ciśnienia tętniczego po zastosowaniu fentanylu może zmniejszyć przepływ mózgowy, zmniejszyć częstość oddechu z następową retencją CO2 , doprowadzając do narastania obrzęku mózgu;

•  bradyarytmią (fentanyl może wywołać bradykardię lub asystolię).

Ważne:

• jednorazowa, zalecana dawka fentanylu może spowodować zatrzymanie oddechu;

• fentanyl może spowodować sztywność mięśni, w tym mięśni klatki piersiowej, utrudniając intubację i wentylację mechaniczną.

Podanie fentanylu okresie porodu może spowodować niewydolność oddechową noworodka.

Tramadol

Do słabych agonistów receptorów opioidowych należy tramadol, syntetyczny analog kodeiny o działaniu ośrodkowym. Może być z powodzeniem stosowany zarówno dożylnie, jak i pozajelitowo, w bólach o natężeniu umiarkowanym oraz silnym. Siła działania przeciwbólowego tramadolu w porównaniu do morfiny ma się jak 1:10.

Nasilenie działania analgetycznego wynika z hamowania wychwytu zwrotnego noradrenaliny w neuronach oraz zwiększania uwalniania serotoniny. U osób leczonych tramadolem w zalecanych dawkach opisywano przypadki występowania drgawek. Ryzyko to może wzrastać, jeśli przekracza się zalecaną dawkę dobową (400 mg) oraz u chorych z drgawkami w wywiadzie lub przyjmujących jednocześnie inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) i inne leki zmniejszające próg drgawkowy. Tramadol podawany z innymi lekami zwiększającymi stężenie serotoniny może wywołać zespół serotoninowy. Ma on minimalną zdolność do wywołania depresji oddechowej, może być polecany w analgezji porodu, w uśmierzaniu bólu u dzieci, w chirurgii krótkoterminowej i jednodniowej, a także po urazach. Jest bardzo skuteczny w połączeniu z metamizolem w postępowaniu przeciwbólowym w kolce nerkowej czy żółciowej. Chociaż tramadol ma małą zdolność wywoływania uzależnienia, to podczas długotrwałego stosowania tego leku u chorych, może rozwinąć się tolerancja oraz uzależnienie psychiczne i fizyczne [5, 6]. Tramadol jest także skuteczny w połączeniu z paracetamolem.

Nalbufina

Nalbufina jest swego rodzaju kompromisem pomiędzy adekwatną analgezją a bezpieczeństwem stosowania. Zalecana jest do uśmierzania bólu o natężeniu od słabego do średnio nasilonego. Ponieważ nalbufina jest metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki, należy zachować ostrożność u chorych z niewydolnością tych narządów. Nalbufina jest akceptowalną alternatywą w uśmierzaniu bólu porodowego, jeśli tylko jest możliwość monitorowania częstości akcji serca płodu. Nalbufina przechodzi do mleka, ale nie wchłania się z przewodu pokarmowego dziecka, dlatego można lek stosować do uśmierzania bólu po cesarskim cięciu. Korzyści ze stosowania nalbufiny w ginekologii i położnictwie wynikają również z faktu, że lek ten redukuje świąd po dokanałowym zastosowaniu opioidów. Nalbufina ma rejestrację do stosowania u dzieci powyżej 18. miesiąca życia. Wywołuje optymalną, niezbyt głęboką sedację, co jest korzystne u dzieci oraz u pacjentów w wieku podeszłym. Może być stosowana u ciężarnych i karmiących, gdyż nie wykazuje wpływu na receptor opioidowy typu mi [1, 2]. Lek ten nie jest dostępny dla podstawowych ZRM, a w specjalistycznych praktycznie nie występuje.

Petydyna

Mimo powszechnego przekonania, że petydyna jest najefektywniejszym opioidem w leczeniu kolki nerkowej, badania nie potwierdziły jej przewagi nad morfiną (poziom wiarygodności II). Petydyna częściej niż morfina wywołuje wymioty po podaniu pozajelitowym (poziom wiarygodności II). Kumulacja aktywnego metabolitu – norpetydyny wiązana jest z neurotoksycznością (reakcje wahają się od nerwowości do drżeń, mioklonii i napadów drgawkowych (poziom wiarygodności I). Z powodu wydłużonego czasu półtrwania norpetydyny ryzyko wystąpienia toksyczności jest większe u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek. Nalokson nie odwraca, a nawet może nasilać objawy związane z toksycznością norpetydyny. Użycie petydyny zarówno w kolce nerkowej, jak i żółciowej jest aktualnie ograniczone na rzecz innych opioidów [5].

NIEOPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE

Nieopioidowe leki przeciwbólowe stanowią podstawę terapii bólu ostrego/urazowego. Są bardzo skuteczne, choć budzą pewne zastrzeżenia

W przypadku konwencjonalnych NLPZ obawy budzi ich wpływ na proces zrostu kości. W wielu badaniach klinicznych wykazano bowiem, że podawaniu NLPZ (np. ketoprofenu) towarzyszył odsetek braku zespolenia rzędu 20% po 12 miesiącach obserwacji, w porównaniu z 5% w przypadku placebo. Kolejnym czynnikiem ograniczającym możliwość stosowania konwencjonalnych NLPZ jest ich działanie bronchospastyczne u pacjentów z astmą aspirynową. Należy pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania ketoprofenu:

1. wiek >75 <15 lat,

2. niewydolność krążenia,

3. hypowolemia,

4. wrzody żołądka i dwunastnicy w wywiadzie,

5. niewydolność nerek,

6. astma aspirynowa,

7. trombocytopenia i zaburzenia krzepnięcia,

8. niewydolność wątroby.

Maksymalna dawka ketoprofenu to 200 mg/dobę, nie dłużej niż 48 godzin stosowania. Należy pamiętać, że każdego roku u 2−5 % pacjentów stosujących NLPZ obserwuje się występowanie działań ubocznych, a 20 000 pacjentów umiera w wyniku rozwoju tych działań [8].

Ibuprofen

Ibuprofen to niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ), pochodna kwasu propionowego o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Poprzez hamowanie agregacji płytek krwi, zmniejsza krzepliwość krwi. Działanie przeciwbólowe występuje po około 30 minutach i utrzymuje się przez 4 do 6 h. Ibuprofen jest wydalany z moczem w 60–90% w postaci metabolitów. Nie kumuluje się w organizmie. U noworodków urodzonych przed 34. tygodniem ciąży stosowany jest we wlewie dożylnym w celu zamknięcia przetrwałego przewodu tętniczego. Działanie leku polega głównie na hamowaniu cyklooksygenazy-1 (COX-1) odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn spełniających funkcje fizjologiczne w przewodzie pokarmowym i nerkach; COX-2 odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn prozapalnych w miejscu zapalenia. Z przewodu pokarmowego wchłania się bardzo szybko, częściowo w żołądku i w większym stopniu w jelicie cienkim. Maksymalne stężenie w osoczu osiąga 1–2 h po podaniu tabletki, a 1 h po podaniu zawiesiny. Metabolizm zachodzi w wątrobie. Biologiczny okres półtrwania we krwi wynosi około 2 h. W 90% wiąże się z białkami osocza. Wydala się z moczem w postaci 2 nieczynnych metabolitów. Eliminowany całkowicie z krwi w ciągu 24 h od podania ostatniej dawki. Czas działania 4−6 h, dawkowanie 600−2400 mg /dobę, w dawkach podzielonych co 6−8 h

Zalecany jest jako lek przeciwbólowy (łagodne i średnie bóle), bóle pourazowe, bóle głowy, zębów, bóle miesiączkowe. Jest polecany również jako lek przeciwgorączkowy i przeciwzapalny w reumatoidalnym zapaleniu stawówchorobie zwyrodnieniowej stawów obwodowych i kręgosłupa oraz innych chorobach reumatycznych. Należy zachować szczególną ostrożność w I i III trymestrze ciąży z uwagi na niebezpieczeństwo poronienia (I trymestr), niebezpieczeństwo dla płodu, przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego Botala (III trymestr) [9].

Metamizol

Metamizolu nie można zaliczać do NLPZ. Również profil działań niepożądanych nie pozwala na włączenie tego środka do grupy NLPZ. Aktualne doniesienia w piśmiennictwie wskazują na dużą skuteczność metamizolu w przypadku bólu ostrego, przy korzystnym profilu działań niepożądanych, zwłaszcza w porównaniu z NLPZ, jednak należy pamiętać, że metamizol nie jest skuteczny w leczeniu bólu o podłożu zapalnym. Wykazuje dużo słabsze działanie przeciwzapalne niż typowe niesterydowe leki przeciwzapalne (NLZP).

Dane uzyskane z badań na zwierzętach wskazują, że metamizol hamuje cyklooksygenazę (COX) zarówno w tkankach obwodowych, jak i w ośrodkowym układzie nerwowym. Odróżnia się od NLPZ i opioidów właściwościami spazmolitycznymi, prawdopodobnie opierającymi się na bezpośrednim działaniu rozkurczającym mięśnie gładkie (poprzez zahamowanie wychwytu zwrotnego adenozyny w OUN). Dzięki właściwościom spazmolitycznym metamizol jest bardzo skuteczny w uśmierzaniu bólu przy kolkach nerkowych i w bólu pooperacyjnym po zabiegach w obrębie jamy brzusznej, operacjach ginekologicznych i urologicznych.

W przeciwieństwie do NLPZ stosowanie metamizolu wiąże się z małym ryzykiem powikłań żołądkowo-jelitowych.
Warto zauważyć, że dzisiaj inaczej podchodzimy także do kojarzenia metamizolu z innymi lekami przeciwbólowymi. Metamizol uzyskuje synergizm działania przeciwbólowego z analgetykami opioidowymi, ale także można go kojarzyć z NLPZ oraz paracetamolem. Zmiana podejścia do kojarzenia metamizolu z NLPZ i paracetamolem jest związana z identyfikacją jego czynnych metabolitów. Metabolity te wykazują działanie hamujące w stosunku do COX-1 oraz COX-2. Dodatkowo wykazują powinowactwo do receptorów kanabinoidowych (CB 1 oraz
CB 2), indukują analgezję na poziomie rdzenia kręgowego oraz mózgu,
a także zwiększają aktywność zstępującego układu antynocyceptywnego. Po podawaniu dożylnym działanie analgetyczne rozpoczyna się w ciągu 30 min od podania i utrzymuje się przez około 4 h. W organizmie metamizol ulega hydrolizie do aktywnych metabolitów: 4-metylo-amino-antypiryny (4-MAA) i aminoantypiryny (AA). Wydalanie tych metabolitów następuje przede wszystkim przez nerki, a okres półtrwania wynosi 2,5−3,5 h. W przypadku wystąpienia ciężkiej toksyczności przy przedawkowaniu możliwe jest usunięcie metamizolu z krwi za pomocą hemodializy lub hemoperfuzji. Maksymalna dawka dożylna wynosi 5 g na dobę. Rejestracja leku dopuszcza jego stosowanie od 15. roku życia. Wyjątek stanowi gorączka u dzieci zagrażająca drgawkami, niedająca się opanować innymi lekami przeciwgorączkowymi [5].

Paracetamol

Paracetamol jest nie tylko najpopularniejszym, ale i najczęściej stosowanym środkiem przeciwgorączkowym i przeciwbólowym na świecie, głównie ze względu na niewielkie działania niepożądane i dowiedzioną skuteczność analgetyczną. Najpowszechniejszą drogą podania paracetamolu jest podanie doustne. Wtedy wchłanianie następuje w jelicie cienkim. Ogólna biodostępność preparatów doustnych plasuje się w zakresie 80−90%. Podobnie jak NLPZ, paracetamol (acetaminofen) działa analgetycznie i przeciwgorączkowo, ale w przeciwieństwie do NLPZ praktycznie nie wywiera efektu przeciwzapalnego. W dawkach zalecanych nie wywołuje również typowych dla NLPZ niekorzystnych efektów ze strony przewodu pokarmowego.

Paracetamol przyjmowany w zakresie dawki terapeutycznej jest dobrze tolerowany i powoduje niewielkie działania uboczne. Nie wykazano statystycznie istotnych różnic w częstości występowania działań niepożądanych pomiędzy paracetamolem (975/1000 mg) a placebo. Do toksyczności narządowej dochodzi przede wszystkim w następstwie przedawkowania lub przewlekłego stosowania, co nie zdarza się raczej w okresie pooperacyjnym/ pourazowym. Metabolizm paracetamolu odbywa się głównie w wątrobie − należy zachować ostrożność w przypadku osób z czynną chorobą wątroby, długotrwale nadużywających alkohol i tych ze zubożeniem zapasów glutationu. W takich sytuacjach, podobnie jak przy przedawkowaniu, dochodzi do hepatotoksyczności wywołanej utlenionym metabolitem NAPQI (N-acetylo-p-benzochinonoimina), stanowiącym zaledwie 5% metabolitów paracetamolu i normalnie wiązanym przez glutation. Jeśli zapasy glutationu zostaną wyczerpane po przedawkowaniu lub od początku były zubożone, NAPQI wiąże się z białkami wątrobowymi, wywołując martwicę centralnej części zrazików wątrobowych, która rozwija się przez 4 do 14 dni. Powszechnie uważa się, że przyczynami obniżenia poziomu glutationu są: wygłodzenie, niedożywienie, zakażenie wirusem HIV i regularne spożywanie alkoholu. W przypadku przedawkowania chorzy z tych grup są narażeni na cięższy przebieg zatrucia niż ci bez wymienionych czynników ryzyka. Paracetamol może bardzo rzadko prowadzić do hemolizy u homozygot z niedoborem G6PD. Wykazano też nieoczekiwany, zależny od dawki wpływ na agregację płytek, związany najprawdopodobniej ze słabym efektem hamującym na COX-1. Wpływ toksyczny na inne narządy jest nieznaczny, ale zgłaszano takie przypadki. Nefrotoksyczność występuje bardzo rzadko, od kiedy zaniechano stosowania proleku fenacetyny. U pacjentów poddawanych operacjom kardiologicznym obserwowano obniżenie wskaźnika sercowego o 10%. Paracetamol jest też użytecznym komponentem analgezji multimodalnej, co wykazano dla skojarzeń z różnymi opioidami, w tym z tramadolem i morfiną [5].

POZOSTAŁE

Ketamina

Ketamina jest lekiem anestetycznym, ma także działanie przeciwbólowe. Wykorzystywana jest w anestezjologii do wprowadzenia do znieczulenia złożonego oraz rzadko jako samodzielny lek anestetyczny. Jest lekiem z wyboru do indukcji znieczulenia chorych we wstrząsie, z uwagi na stabilizację hemodynamiczna (pozostałe anestetyki wywołują depresje krążenia). Jako monoanestetyk nadaje się do zabiegów krótkotrwałych (nie o charakterze bólu trzewnego). Jest wykorzystywana przy niektórych zabiegach diagnostycznych u dzieci, w operacjach plastycznych i przy bolesnych zmianach opatrunków oparzonych. Wykorzystuje się ją również w krótkotrwałych zabiegach chirurgicznych oraz do wielokrotnych znieczuleń u tego samego chorego (m.in. w znieczuleniach złożonych w połączeniu z innymi lekami – benzodiazepinamibarbituranamineuroleptykami).

Wywołuje specyficzny rodzaj anestezji zwany „anestezją zdysocjowaną”. Polega ona na selektywnym hamowaniu niektórych struktur OUN (utratę przytomności) z pobudzeniem innych (katalepsja, ruchy gałek ocznych, halucynacje). Dawka anestetyczna ketaminy wynosi 1–2 mg/kg masy ciała. Ketamina wykazuje interesujące właściwości farmakologiczne przydatne podczas analgezji i/lub sedacji w nagłych przypadkach. W celu znieczulenia pacjenta swobodnie oddychającego eksperci zalecają podanie ketaminy i.v. w dawce od 0,1 do 0,3 mg/kg. W celu przeprowadzenia koanalgezji z zastosowaniem morfiny eksperci sugerują podanie ketaminy i.v. w dawce od 0,1 do 0,2 mg/kg. Zastosowanie ketaminy u pacjentów swobodnie oddychających powinno być, jeśli to możliwe, poprzedzone wywiadem na temat ewentualnego występowania u pacjenta zaburzeń dysocjacyjnych (barwne wizje, zaburzenia słuchu, uczucie niepokoju). W celu ułatwienia intubacji dotchawiczej eksperci zalecają podanie ketaminy i.v. w dawce od 2 do 3 mg/kg [10].

Metoksyfluran

Metoksyfluran to lek łagodzący ból, który jest dostarczany za pośrednictwem inhalatora. Zapewnia szybką i skuteczną ulgę w bólu w ciągu 6−10 oddechów. Charakteryzuje się krótkim działaniem, nie maskuje objawów choroby, co umożliwia wiarygodną ocenę pacjenta. Innowacyjny kieszonkowy inhalator dostarcza lek przeciwbólowy ofiarom wypadków i urazów na miejscu wypadku i na SOR. Dostępny w wielu krajach Europy, Australii i Nowej Zelandii. Prawdopodobnie niebawem będzie zarejestrowany w Polsce.

ANALGEZJA MULITIMODALNA

Zaleca się kojarzenie leków przeciwbólowych w ramach analgezji multimodalnej. przypadku urazów sugeruje się zastosowanie ketoprofenu, metamizolu, paracetamolu, ketaminy i/lub znieczulenia nasiękowego w skojarzeniu z morfiną.

Znieczulenie miejscowe oraz nasiękowe są procedurami przydatnymi i ich zastosowanie powinno być preferowane w medycynie ratunkowej. Eksperci sugerują bardziej powszechne stosowanie metod znieczulenia nasiękowego, jako elementu analgezji multimodalnej [5].

Algorytm analgezji u pacjentów dorosłych na oddechu własnym przestawia rycina 1.

METODY UŚMIERZANIA BÓLU U CIĘŻARNEJ I KARMIĄCEJ

Leki opioidowe stosowane krótkotrwale są zaliczone przez FDA (Food and Drug Administration – Agencja Żywności i Leków) do substancji kategorii B [14]. Oznacza to, że są to leki, które w badaniach na zwierzętach nie wykazały szkodliwości dla płodu, ale nie przeprowadzono badań na grupie kobiet ciężarnych lub badania na zwierzętach potwierdziły działanie niepożądane na płód, jednakże nie zostały one potwierdzone u kobiet ciężarnych. Przy długotrwałym stosowaniu opioidów są one klasyfikowane w kategorii D, co oznacza, że istnieją dowody na niekorzystne działanie leku na płód jednakże w pewnych sytuacjach korzyści mogą przewyższyć ryzyko. Morfina w badaniach na zwierzętach, w odpowiednio dużych dawkach, wywoływała efekt teratogenny, jednak pomimo szerokiego i wieloletniego stosowania tego leku w praktyce klinicznej, brak jest dowodów na jej teratogenne działania u ludzi. Po długotrwałym stosowaniu przez matkę, może u noworodka, po około 2 dobach od porodu, wystąpić zespół odstawienny. Fentanyl w badaniach na zwierzętach nie wykazał działania teratogennego, jednak w metodzie PCA (Patient Controlled Analgesia – analgezja kontrolowana przez pacjenta) użycie fentanylu w analgezji porodu może spowodować u nowonarodzonego sztywność klatki piersiowej i depresję oddechową, a także nasilać kwasice u płodu i noworodka. Długotrwałe stosowanie opioidów przez ciężarną jest dopuszczalne w terapii substytucyjnej (pacjentki uzależnione), jednak należy pamiętać, że nagłe odstawienie opioidów w czasie ciąży grozi obumarciem płodu lub przedwczesnym porodem. Jeśli chodzi o okres karmienia piersią, można stosować morfinę u matki, ale drogą doustna, ze względu na jej niską biodostępność u noworodka (26%). Fentanyl, ze względu na krótki okres półtrwania i niski stopień przenikania do mleka (0,6% dawki dla noworodka), jest również bezpieczny, pod warunkiem krótkotrwałego zastosowania (np. analgezja okołozabiegowa u karmiącej), ponieważ nie ma wtedy potrzeby przerywania karmienia piersią. Tramadol w niskim stopniu przechodzi do mleka matki i osiąga tam 2,24% dawki dla noworodka, dlatego może być stosowany przez krótki czas [11].

W szczególnym przypadku, jakim jest kobieta w ciąży, należy wybrać zastosowanie leku dobrze poznanego szeroko stosowanego, dla którego nie odnotowano efektów teratogennych zarówno w modelach zwierzęcych, jak i w praktyce klinicznej.

W nagłych przypadkach, a zwłaszcza w razie nagłego pogorszenia się stanu ogólnego, najważniejsze jest rokowanie matki i nie ma żadnych przeciwwskazań formalnych do wykonania intubacji, jeśli spodziewane korzyści są oczywiste.

W przypadku porodu zagrażającego sugeruje się miareczkowanie morfiny i.v., ale należy brać pod uwagę jej działania niepożądane na układ oddechowy noworodków.

W leczeniu innych bólów pourazowych lub jatrogennych eksperci sugerują podawanie p.o. lub i.v. paracetamolu, prawdopodobnie jednego z leków o najlepiej poznanym profilu tolerancji. Nie należy podawać leków z grupy NLPZ w pierwszym i trzecim trymestrze ciąży. Tak długo, jak jest to wykonalne, eksperci sugerują, skłaniać się do stosowania metod znieczulenia nasiękowego. Eksperci zalecają miareczkowanie morfiny w celu opanowania ostrego bólu u kobiet w ciąży na wszystkich jej etapach poza sytuacją porodu zagrażającego [11].

METODY UŚMIERZANIA BÓLU U CHOREGO WE WSTRZĄSIE

Indukcja i podtrzymanie analgezji u pacjenta we wstrząsie są procedurami dużego ryzyka. Powinno się ocenić stosunek korzyści do ryzyka procedury jednoczesnej sedacji i analgezji oraz podłączenia do wentylacji mechanicznej, biorąc pod uwagę skutki hemodynamiczne wywołane przez środki znieczulające i mechaniczną wentylację, zwłaszcza u pacjentów hipowolemicznych i/lub z tamponadą serca.

U pacjentów ze wstrząsem należy ostrożnie stosować większość środków znieczulających (hipnotycznych i pochodnych morfiny) ze względu na ich zmienione właściwości farmakokinetyczne farmakodynamiczne. Jest to szczególnie istotne przypadku środków o znacznych właściwościach inotropowoujemnych i/lub naczyniorozszerzających. U pacjentów we wstrząsie należy zmniejszyć dawkowanie tych leków.

Do analgezji pacjenta we wstrząsie eksperci zalecają stosowanie ketaminy w zmniejszonych dawkach. W celu podtrzymania analgezji u pacjenta we wstrząsie eksperci zalecają ciągłe podawanie morfiny lub fentanylu, jeśli to konieczne – skojarzone z małą dawką podawanego w sposób ciągły midazolamu (słaba zgodność ekspertów). Eksperci zalecają ostrożne stosowanie benzodiazepin, ponieważ mogą powodować wazoplegię, co może być odpowiedzialne za hipotonię − większą, jeśli pacjent jest we wstrząsie.

Ketamina w połączeniu z midazolamem może być stosowana w zastępstwie pochodnych morfiny. Ketamina może również być stosowana do sedacji pacjenta zaintubowanego i wentylowanego mechanicznie [10].

METODY UŚMIERZANIA BÓLU U PACJENTÓW
Z URAZEM GŁOWY, UDAREM MÓZGU,
OSTRYM NIEDOTLENIENIEM MÓZGU

U pacjenta z ostrym stanem neurologicznym, zaintubowanego i wentylowanego eksperci zalecają przeprowadzenie analgezji poprzez skojarzenie midazolamu z fentanylem. W celu ułatwienia ponownej oceny neurologicznej sugeruje się zastosowanie propofolu podawanego w sposób ciągły pod warunkiem spełniania norm ciśnienia wewnątrzcząsteczkowego. Sugeruje się również wykorzystanie ketaminy w skojarzeniu z lekiem hipnotycznym szczególnie w przypadku pacjenta niestabilnego hemodynamicznie ze względu na potencjalne korzyści neuroprotekcyjne takiego podejścia. Skojarzenie midazolam-pochodne morfiny można zastąpić podaniem samej ketaminy [2].

ANALGEZJA PRZY WYKONYWANIU BOLESNYCH PROCEDUR
(NASTAWIANIE ZWICHNIĘĆ
I ZŁAMAŃ, ZAKŁADANIE OPATRUNKÓW)

Należy zapobiegać wszystkim bólom wywołanym przez wykonywane procedury, w szczególności nastawianie i unieruchamianie zwichnięć i złamań, a także przekładanie na deskę oraz transport, i leczyć je.

Eksperci sugerują, o ile to możliwe, aby stosować metody znieczulenia miejscowego lub nasiękowego. Nastawienie złamania lub zwichnięcia można przeprowadzić u pacjenta przytomnego w znieczuleniu morfiną miareczkowaną i.v. i/lub ketaminą (0,5 do 1 mg/kg miareczkowaną i.v.).

Sugeruje się dołączenie midazolamu do znieczulenia morfiną miareczkowaną i.v. Należy jednak wziąć pod uwagę potencjalne nasilenie działań niepożądanych ze strony układu oddechowego i konsekwencje hemodynamiczne skojarzenia benzodiazepin z morfiną. Wymaga to długotrwałego monitorowania. Należy również uwzględnić możliwość wystąpienia synergizmu tych dwóch leków. Sugeruje się również stosowanie samego fentanylu w tego typu procedurach [2, 10].

METODY ANALGEZJI U PACJENTÓW
UWIĘZIONYCH
W POJEŹDZIE

W przypadku pacjentów uwięzionych w pojeździe priorytetowe jest podtrzymanie funkcji życiowych. Należy zapewnić drożność dróg oddechowych i kontrolować krwawienie. Poszkodowanemu uwięzionemu w pojeździe w razie konieczności trzeba podać tlen. Zestawy do aspiracji, wentylacji i intubacji, jak również nalokson powinny być natychmiast dostępne.

Eksperci sugerują, aby u pacjenta uwięzionego, podczas wydobywania go z pojazdu, tolerować umiarkowany ból zamiast stosować całkowite znieczulenie, które niesie ryzyko depresji oddechowej i/lub utraty odruchów ochronnych dróg oddechowych. W przypadku rannego przytomnego eksperci zalecają miareczkowanie morfiny i.v. w bolusie 2−3 mg, co pięć minut [2, 10].

METODY ANALGEZJI W PRZYPADKU NAPŁYWU OFIAR

W przypadku gdy napływ ofiar jest większy niż możliwości udzielenia pomocy, konieczne jest przeprowadzenie triage’u, aby zapewnić pacjentom rannym o najwyższym priorytecie dostęp d znieczulenia i/lub sedacji.

Do uśmierzenia umiarkowanego bólu (≤30 mm VAS, <60 mm, 3≤NRS<6), eksperci sugerują doustne podanie środka przeciwbólowego II stopnia drabiny analgetycznej. Do uśmierzenia silnego bólu (VAS ≥60 mm, NRS≥6) lekiem referencyjnym jest morfina podawana s.c. i i.v. Ze względu na łatwość podania u rannych w stanie stabilnym eksperci sugerują podanie podskórne w dawce
0,1 mg/kg lub 5 do 10 mg dla pacjentów dorosłych, co zapewnia znieczulenie trwające od czterech do sześciu godzin. Eksperci nie zalecają podawania morfiny drogą doustną ze względu na opóźnienie działania
i nieprzewidywalną biodostępność [2, 10].

Do leczenia bólu u rannych w stanie niestabilnym, którym najczęściej zakłada się dostęp dożylny i którzy podlegają ściślejszemu nadzorowi, eksperci zalecają standardowe miareczkowanie morfiny i.v. Przy zdarzeniach mnogich i masowych znakomitym analgetykiem może okazać się metoksyfluran – lek w formie wziewnej, inhalowany oddechem własnym pacjenta.

Leki przeciwlękowe są wskazane, gdy niepokój pogarsza konsekwencje psychologiczne i somatyczne bólu. Eksperci sugerują zastosowanie hydroksyzyny jako leku przeciwlękowego, ponieważ związek ten nie ma istotnego wpływu depresyjnego na układ oddechowy. Jako że hydroksyzyna nie wymaga szczególnego monitorowania, jej zastosowanie przypadku napływu ofiar wypadku wydaje się lepszym rozwiązaniem niż podanie innych leków przeciwlękowych. Hydroksyzyna może być podawana doustnie w formie syropu oraz domięśniowo.

Do przeprowadzenia krótkich zabiegów, jak np. nastawienie złamanej kończyny lub nastawienie zwichnięcia, eksperci sugerują zastosowanie ketaminy ze względu na jej właściwości uspokajające przeciwbólowe. Jej podanie w dawce 0,25−0,50 mg/kg poprzez miareczkowanie i.v. lub bolusu 5−10 mg, ewentualnie w skojarzeniu z midazolamem miareczkowanym i.v. pozwala na sprawne przeprowadzenie tych krótkich procedur [5].

METODY ANALGEZJI W PRZYPADKU BÓLÓW KOLKOWYCH

Analgezja bólów brzucha o charakterze kolki nie wpływa na prawidłową diagnozę i nie wolno w tych sytuacjach pozbawiać chorego leków uśmierzających ból. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (ketoprofen), opioidy (morfina lub fentanyl), metamizol zapewniają efektywna analgezję zarówno w kolce nerkowej, jak i żółciowej. Zaleca się podaż dożylną tych leków [5, 10].

Piśmiennictwo str. 70.

Adres do korespondencji:

Hanna Misiołek

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice

ul. 3-go Maja 13-15, 41-800 Zabrze

tel. 32 37 04 58

e-mail: hanna.misiolek@gmail.com

Nadesłano: 11.07.2017

Zaakceptowano: 10.08.2017

Emerg Med Serv, 2017;IV,2:71-78

Hanna Misiołek, Jacek Wawrzynek

METODY ANALGEZJI W WARUNKACH PRZEDSZPITALNYCH

Hanna Misiołek, Jacek Wawrzynek

METODY ANALGEZJI W WARUNKACH PRZEDSZPITALNYCH

Hanna Misiołek, Jacek Wawrzynek

* Wzgląd na odpowiednie przeciwwskazania dla każdego z leków i dla każdej procedury

** Podanie wysycającej dawki morfiny możliwie pod stałym i przedłużonym nadzorem : szybkie podanie dożylne w bolusie 0,05 do 0,1 mg/kg według wieku i wywiadu rodzinnego pacjenta

*** Opóźnienie ponownej oceny bólu w zależności od rodzaju zastosowanego środka przeciwbólowego

**** Stymulacja i/lub wentylacja wspomagana lub nalokson i.v.[10]

Ryc. 1. Algorytm analgezji u pacjentów dorosłych na oddechu własnym.

METODY ANALGEZJI W WARUNKACH PRZEDSZPITALNYCH

Hanna Misiołek, Jacek Wawrzynek