Postępowanie przeciwbólowe u pacjentów

pediatrycznych zalecane dla ratowników medycznych

Agnieszka Gaczkowska, Jowita Rosada-Kurasińska, Alicja Bartkowska-Śniatkowska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego, Poznań, Polska

Streszczenie

Ból to doznanie zmysłowe i emocjonalne, towarzyszące rzeczywistym lub potencjalnym bodźcom uszkadzającym. Może być spowodowany stanami zapalnymi, urazami lub procesami nowotworowymi. Zazwyczaj dzieli się go na ostry i przewlekły.

Postępowanie przeciwbólowe powinno być priorytetowym działaniem wszystkich zawodów medycznych, również ratowników. Niestety, często leczenie bólu u dzieci nie jest prowadzone tak starannie i skutecznie, jak u dorosłych. Przyczynami takiego postępowania mogą być niedoszacowanie poziomu bólu, brak wyraźnych wytycznych, nieaktualna wiedza o lekach opioidowych oraz źle prowadzona dokumentacja. Niewystarczające leczenie bólu może być przyczyną nie tylko cierpienia w trakcie procesu chorobowego, ale również utrudnione leczenie przeciwbólowe w przyszłości. Stąd konieczne jest nawiązanie kontaktu z pacjentem, prawidłowa ocena początkowego bólu oraz systematyczna kontrola procesu leczenia. Pomocne mogą być skale dostoswane do wieku pacjenta. W przypadku pacjentów pediatrycznych należy stosować zrozumiałą dla wieku skalę. Do skal oceny bólu zaliczamy skale COMFORT, FLACC, VAS czy NRS. Należy pamiętać, że leczenie bólu nie może powodować u pacjenta dodatkowego cierpienia i musi być metodą przez niego akceptowaną.

W leczeniu przedszpitalnym dopuszczalne jest podawanie leków przeciwbólowych przez ratowników medycznych. Do tej grupy substancji należą paracetamol, ibuprofen, ketoprofen, metamizol, morfina oraz fentanyl. Preferowane leki oraz drogi ich podania należy uzależnić od wieku, przyczyny i poziomu bólu oraz chorób współtowarzyszących. Poniższe opracowanie ma pomóc dokonać prawidłowego wyboru na miejscu zdarzenia.

Key words: leczenie przeciwbólowe, dzieci, ratownictwo

Ból związany jest z działaniem rzeczywistego lub potencjalnego bodźca uszkadzającego, który może być spowodowany stanami zapalnymi, urazami lub procesami nowotworzenia [1]. Jest doznaniem zmysłowym i emocjonalnym [2]. Można go podzielić na ostry oraz przewlekły, przy czym ten drugi rozpoznaje się, jeśli trwa powyżej 3 miesięcy lub nie ustępuje, pomimo wygojenia tkanek [2]. Leczenie bólu powinno być priorytetem wszystkich zawodów medycznych. Niestety, leczenie bólu u dzieci jest często prowadzone gorzej niż u pacjentów dorosłych [1]. Wynika to z zaniżania poziomu natężenia bólu u najmłodszych, braku standardów postępowania, staromodnych przekonań dotyczących stosowania opioidów u dzieci oraz nieprawidłowego prowadzenia dokumentacji [3, 4]. Należy pamiętać, że pierwsze receptory czuciowe pojawiają się w 7. tygodniu życia płodowego i już noworodek wykazuje pełną wrażliwość na ból [5]. Rezultatem zaniechania leczenia przeciwbólowego jest nie tylko niepotrzebne cierpienie najmłodszych pacjentów i dłuższy czas rekonwalescencji, ale dodatkowo utrudnione leczenie bólu w ich dorosłym życiu [6]. Główne zagrożenie wynikające z niewystarczającego opanowania bólu u dzieci stanowi tak zwane późne zachowanie. Przyczyna tego zjawiska może pojawić się już u noworodków nieprawidłowo czy niewystarczająco leczonych przeciwbólowo. U tych pacjentów powiększa się obszar somatosensoryczny kory mózgowej odpowiadający za percepcję bólu i dochodzi do rozwoju zjawiska hipoalgezji na bodźce termiczne z jednoczesną hiperalgezją w obszarach zapalnych [5].

Skuteczne leczenie bólu wymaga komunikacji z pacjentem, oceny początkowego poziomu bólu oraz jego rozwoju w trakcie leczenia. W przypadku pacjentów pediatrycznych należy stosować zrozumiałą dla ich wieku skalę. Do oceny bólu u najmłodszych pacjentów do 4. roku życia zalecana jest skala COMFORT. Zawiera ona ocenę zachowania, nastroju i podstawowych parametrów życiowych [7]. Inną skalą oceniającą zachowanie dziecka jest FLACC, w której obserwuje się ułożenie nóg, wyraz twarzy, płacz i możliwość ukojenia [13]. U pacjentów powyżej 4. roku życia można również zastosować skalę wizualną VAS (Visual Analogue Scale) oraz Wong-Baker Faces Pain Rating Scale, gdzie 6 twarzy odpowiada odczuciom od niebolesności do maksymalnego natężenia bólu [8, 13]. Dla starszych dzieci dedykowane mogą być skale numeryczne NRS (Numeric Rating Scale) [8]. W celu ustalenia lokalizacji bólu najważniejsze są: spokojna rozmowa dostosowana do stanu i wieku dziecka oraz obserwacja jego zachowania [9].

Należy pamiętać, że leczenie bólu nie może powodować u pacjenta dodatkowego cierpienia i musi być przez niego akceptowane, dlatego istotny jest właściwy dobór metody leczenia. Kontrowersyjne jest podawanie dzieciom leków, w tym przeciwbólowych, domięśniowo. Jest ono wyjątkowo dopuszczalne w przypadku braku doświadczenia zespołu z pacjentami pediatrycznymi lub problemów z dostępem dożylnym. Rozległość urazu może wymusić uzyskanie dostępu doszpikowego, w przypadku którego można zastosować z powodzeniem anelgetyk opioidowy (morfina, fentanyl) oraz paracetamol [10].

Należy również pamiętać, że leczenie przeciwbólowe nie polega tylko na podawaniu leków, ale również na unieruchomieniu złamań, odbarczeniu rozpieranych tkanek (np. pełen pęcherz moczowy), a przede wszystkim na wsparciu psychologicznym i zapewnieniu komfortu od początku objęcia opieki nad chorym [11]. Jednym z najczęstszych stanów wymagających natychmiastowego leczenia przeciwbólowego są urazy. Zważywszy że współczynnik urazowości w Polsce wynosi 660 na 100 000
mieszkańców, oznacza to, że w naszym kraju 250 000 osób rocznie ulega poważnym obrażeniom, a 120 000 osób wymaga leczenia szpitalnego z powodu uszkodzeń ciała [12]. Ból, zwłaszcza pourazowy, wiąże się z nabytym strachem przed ponownym czynnikiem powodującym traumę, a jego szybkie i skuteczne opanowanie może dodatkowo umożliwić szybsze zdiagnozowanie dziecka. Leczenie analgetyczne powinno zostać wdrożone po wstępnym badaniu neurologicznym i chirurgicznym, najszybciej jak to możliwe. Opanowanie bólu umożliwia lepsze nawiązanie kontaktu z dzieckiem i skuteczniejsze wykonywanie dalszych procedur.

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 roku w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego, Zespół Ratownictwa Medycznego może bez udziału lekarza podać niektóre leki, w tym przeciwbólowe (http://dziennikustaw.gov.pl
/du/2016/587). Poniższe opracowanie ma na celu pomóc w odpowiednim doborze leku i dawki z powyższej listy.

PARACETAMOL

Lek przeciwbólowy zarejestrowany w bólu umiarkowanym. Jest przeciwwskazany przede wszystkim u pacjentów chorujących na niewydolność lub zapalenie wątroby. W leczeniu przedszpitalnym zarejestrowano lek pod postacią tabletek, czopków oraz roztworów do wstrzyknięć.

Dawkowanie

Tabletki można podawać co 4 godziny.

Wiek dziecka

Dawka jednorazowa

Maksymalna dawka dobowa

6.–12. rok życia

250–500 mg

2000 mg

Po 12. roku życia

1000 mg

4000 mg

Dla niemowląt przeznaczono lek pod postacią czopka. Jednorazowa dawka wynosi 1015 mg/kg mc. Dawkę można powtórzyć najwcześniej po 4 godzinach. Maksymalna dawka dobowa wynosi 60 mg/kg mc.

Dawkowanie roztworu do wstrzyknięć jest uzależnione od masy ciała pacjenta [5]. Dawkę najwcześniej można powtórzyć po 4 godzinach. Nie można przekraczać 4 dawek na dobę.

Masa ciała

Dawka jednorazowa

Maksymalna dawka dobowa

Od 3 m.ż.

7,5 mg/kg mc

30 mg/kg mc

Od 5 do 10 kg

10 mg/kg mc

40 mg/kg mc

Od 10 do 50 kg

15mg/kg mc

60 mg/kg mc

Powyżej 50 kg

1000 mg

4000 mg/kg mc

KETOPROFEN

Ketoprofen to niesteroidowy lek przeciwzapalny. Dopuszczonymi postaciami leków są tabletki oraz roztwór do wstrzyknięć. Przeciwwskazania podobne przy ibuprofenie (patrz kolejny podrozdział). Należy pamiętać, aby nie łączyć kilku preparatów z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Dawkowanie

Lek pod postacią tabletek jest zalecany u pacjentów powyżej 15. roku życia. W bólach różnego pochodzenia o nasileniu od słabego po umiarkowany zalecana jest dawka 100 mg.
Maksymalna dawka dobowa wynosi 200 mg.

Ból o umiarkowanym nasileniu jest wskazaniem do podania domięśniowego, natomiast droga dożylna jest rekomendowana w bólach pooperacyjnych, wyłącznie w warunkach szpitalnych. Preparat jest zarejestrowany dla dzieci powyżej 15. roku życia. 1 ampułkę (100 mg). Można go podać maksymalnie 2 razy na dobę [5, 14].

IBUPROFEN

Ibuprofen należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych i jest zarejestrowany dla pacjentów powyżej 6. roku życia (od 20 kg.m.c.). Dopuszczoną postacią leku do stosowania w leczeniu przedszpitalnym są tabletki.

Stosowanie ibuprofenu jest przeciwwskazane u pacjentów z chorobą wrzodową oraz z czynnym krwawieniem, np. w żołądku lub w mózgu. Należy zachować szczególną ostrość w przypadku pacjentów znacznie odwodnionych.

Dawkowanie

Wiek pacjenta

Jednorazowa dawka (podawana co 46godzin)

Maksymalna dawka dobowa

6 – 9 lat

200 mg

600 mg

10 – 12 lat

200 mg

800 mg

Powyżej 12 lat

400 mg

1200mg

Wygodną postacią leku dla dzieci jest zawiesina doustna. Lek jest wskazany u dzieci od 3. miesiąca życia
(5 kg) i skarżących się na łagodny lub umiarkowany ból. Dawka jednorazowa wynosi 710 mg/kg mc, a maksymalna dawka dobowa nie może przekroczyć
30 mg/kg mc [5, 14].

METAMIZOL

Metamizol ma działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe oraz słabe spazmolityczne. Preparat jest przeciwwskazany u pacjentów z nadwrażliwością na inne niesteroidowe leki przeciwbólowe. Leku nie wolno stosować u pacjentów ze zmianami w obrazie morfologicznym krwi. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku osób ze stwierdzoną astmą oskrzelową. W trakcie podawania występuje ryzyko obniżenia ciśnienia krwi.

Dawkowanie

W Polsce metamizol jako lek przeciwbólowy jest zarejestrowany dla pacjentów od 15. roku życia. Podawany może być dożylnie lub domięśniowo. Jednorazowa dawka wynosi 0,51 g, w razie silnego bólu dawkę można zwiększyć do 2,5 g. Maksymalna dawka dobowa wynosi 5 g. Lek można podawać w razie konieczności co 68 godzin.

Metamizol ma jednocześnie działanie obniżające gorączkę [5, 14]. W wyjątkowych, uzasadnionych sytuacjach, kiedy inne metody nie są skuteczne lub nie mogą być zastosowane, można podać metamizol jako lek przeciwgorączkowy. U dzieci powyżej 3. roku życia, w przypadku gorączki zagrażającej życiu, zalecaną dawką podawaną drogą dożylnie lub domięśniowo są
4 mg/kg m.c. Dopuszczalne jest podanie 3 dawek
w ciągu doby [15].

MORFINA

Lek przeciwbólowy z grupy preparatów opioidowych. Jest przeznaczony do leczenia bólów ostrych i przewlekłych niepoddających się lekom z innych grup. Jest przeciwwskazany u pacjentów z upośledzonym oddychaniem, kolką wątrobową, drgawkami, urazami głowy, ostrym brzuchem czy w chorobach przebiegających z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Preparat do wstrzyknięć można podawać podskórnie, domięśniowo lub dożylnie.

Dawkowanie

Dawkowanie jest indywidualne. U dzieci zalecaną drogą podania jest metoda podskórna lub domięśniowa. Dawka zalecana przez producentów u dzieci wynosi
0,10,2 mg/kg mc, a u noworodków 0,1 mg/kg mc. Nie należy przekraczać 15 mg na dawkę. Wytyczne leczenia bólu opublikowane w 2014 roku [5] wykazały, że początkowe efektywne dawki u najmłodszych mogą być mniejsze i wynoszą 0,05-0,2 mg/kg mc u dzieci oraz 0,025 mg/kg mc u noworodków. Według wytycznych lek powinien być podawany drogą podskórną, ewentualnie dożylną. Leczenie opioidami zawsze powinno opierać się na miareczkowaniu [5, 14].

FENTANYL

Fentanyl jest opioidowym lekiem przeciwbólowym, który w dużych dawkach hamuje czynności układu oddechowego. Stosuje się go w przypadku silnych bólów ostrych lub przewlekłych. Może być podawany tylko przez osoby doświadczone w utrzymywaniu drożności dróg oddechowych oraz mogące zapewnić wentylację wspomaganą. Według Ustawy członkowie ZRM mogą stosować lek pod postacią roztworu do wstrzykiwań. Należy pamiętać, że u pacjentów z hipowolemią może dojść do obniżenia ciśnienia tętniczego, a z kolei szybkie podanie fentanylu może grozić sztywnością klatki piersiowej wymagającą intubacji.

Dawkowanie

Podawanie preparatu dożylnie u dzieci do 11. roku życia początkowo powinno wynosić 13 μg/kg mc. Dawka dodatkowa nie powinna przekraczać 1,25 μg/kg mc. U dzieci powyżej 12. roku życia można zastosować dawki rekomendowane dla pacjentów dorosłych, tj. 50200 μg
początkowo oraz 50 μg jako dawka przypominająca. Leczenie powinno opierać się na miareczkowaniu i rozpocząć się od powolnego podania 50 μg i w razie potrzeby ponownego podania leku. Dawki powyżej 200 μg
s
ą dozwolone tylko w znieczuleniach. W przypadku podawania preparatu podskórnie u dzieci o masie ciała poniżej 50 kg początkowa dawka wynosi 0,5 do 2,0 μg/kg mc.
Dawka dla dzieci do 6. miesiąca życia powinna wynosić około 2530% dawki należnej według masy ciała. U pacjentów powyżej 50 kg dawka początkowa
to 2575 μg [5, 14].

W przypadku zatrucia opioidami stosowanym antidotum jest nalokson. Odwraca on działanie opioidów i znosi reakcje nimi spowodowane. U dzieci zalecana dawka wynosi 0,01 mg/kg m.c. i może być podawany dożylnie, domięśniowo lub podskórnie. Nie należy przekraczać dawki 2 mg. Czas działania czystego antagonisty receptorów opioidowych jest krótszy od działania opioidów, co może prowadzić do ponownego wystąpienia depresji oddechowej. Z tego powodu po zastosowaniu naloksonu należy zachować szczególną ostrożność i kontynuować ciągłe monitorowanie funkcji życiowych pacjenta [16].

PODSUMOWANIE

Piśmiennictwo str. 82.

Adres do korespondencji:

Jowita Rosada-Kurasińska

Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera

Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań

tel:+48 61 849 14 78

e-mail: jrosada@ump.edu.pl

Nadesłano: 02.08.2017

Zaakceptowano: 17.08.2017

Emerg Med Serv, 2017;IV,2:83-86

Agnieszka Gaczkowska i wsp.

Postępowanie przeciwbólowe u pacjentów pediatrycznych zalecane dla ratowników medycznych

Agnieszka Gaczkowska i wsp.

Lek

Wiek

Postać

Jednorazowa dawka

Fentanyl

Bez ograniczeń

Roztwór do wstrzykiwań

1−3 μg/kg mc

Ibuprofen

Od 6. roku życia

Tabletki

Do 12 r.ż. 200 mg

Od 12r.ż. 400 mg

Ketoprofen

Od 15. roku życia

Tabletki

100 mg

Roztwór do wstrzykiwań

Metamizol

Od 15. roku życia

Roztwór do wstrzykiwań

0,5−1 g;

wyjątkowo 2,5 g

Morfina

Bez ograniczeń

Roztwór do wstrzykiwań

0,1−0,2 mg/kg mc

Paracetamol

Bez ograniczeń

Tabletki

6−12 r.ż. 250-500 mg

po 12 r.ż. 1000 mg

Czopki

60 mg/kg mc

Roztwór do wstrzykiwań

Od 3 m.ż. 7,5 mg/kg mc

5−10 kg 10 mg/kg mc

10−50 kg 15 mg/kg mc

Powyżej 50 kg 1000 mg