Emerg Med Serv, 2017;IV,2:110-116

KARDIOWERSJA ELEKTRYCZNA − ASPEKTY PRAKTYCZNE

Wojciech A. Rychlik

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Nadzorem Kardiologicznym

SPSK nr 7 SUM im prof. Leszka Gieca, Katowice, Polska

Streszczenie

Kardiowersja elektryczna (KE) to efektywna metoda leczenia tachyarytmii za pomocą wyzwalanego z defibrylatora, zsynchronizowanego z załamkiem R impulsu elektrycznego przywracającego rytmu zatokowy. Obecnie kardiowersja może być wykonywana nie tylko przez lekarzy, ale także w trybie pilnym przez ratowników medycznych. Wskazania do przedszpitalnego wykonania KE to niewydolność hemodynamiczna wywołana częstoskurczem (objawy: ból wieńcowy, omdlenie, wstrząs). Szczegółowe poznanie zasad wykonywania KE, optymalnych metod znieczulenia oraz możliwych powikłań umożliwia przeprowadzenie procedury w skuteczny i bezpieczny sposób.

Key words: kardiowersja elektryczna, kardiowersja ratunkowaczęstoskurcz komorowyczęstoskurcz nadkomorowymigotanie przedsionkówratownicy, bezpieczeństwosukces

DEFINICJA

Kardiowersja elektryczna (KE) jest metodą leczenia zaburzeń rytmu serca polegającą na wyzwoleniu krótkiego, zsynchronizowanego w sposób automatyczny z załamkiem R zapisu EKG, impulsu prądu stałego z kardiowertera-
-defibrylatora poprzez:

• przyłożone do klatki piersiowej elektrody metalowe tzw. łyżki defibrylatora (Ryc 1.) lub

• przyklejane w typowych lokalizacjach elektrody wieloczynnościowe (Ryc. 2 A i B)

KE powoduje jednoczasową depolaryzację większości komórek mięśnia sercowego, co pozawala na wygaszenie arytmii i umożliwia przywrócenie aktywności węzła zatokowego.

Zabieg wykonywany jest w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. Jest procedurą medyczną o wysokiej skuteczności (80−90%).

KE jest zwykle wykonywana w warunkach szpitalnych, w Górnośląskim Ośrodku Kardiologii w Katowicach w latach 2010−2017 wykonano około 2600 planowych i pilnych KE. Sporadycznie KE była dotąd wykonywana przed przyjęciem chorego do szpitala. Obowiązujące w Polsce od 2016 roku regulacje MZIOS pozawalają na wykonywanie KE nie tylko przez lekarzy, ale także, w przypadku zagrożenia życia chorego, przez ratowników medycznych pracujących w zespołach ratownictwa medycznego i SOR.

KARDIOWERTER-DEFIBRYLATOR I SYNCHRONIZACJA

Kardiowertery-defibrylatory posiadające funkcję synchronizacji, niezbędną do wykonania kardiowersji elektrycznej, stanowią większość wszystkich defibrylatorów dostępnych na rynku. Nowoczesne, niewielkie defibrylatory wyzwalające energię dwufazową, a w niektórych modelach dodatkowo dostosowujące energię do mierzonej impedancji (oporu klatki piersiowej) wypierają z rynku duże jednofazowe modele. W defibrylatorze dwufazowym kierunek przepływu prądu przez komórki mięśnia sercowego po ok. 10 milisekundach od rozpoczęcia wyzwalania impulsu ulega odwróceniu, co powoduje wyższą skuteczność przy mniejszej zastosowanej energii. Pośrednim skutkiem wprowadzenia dwufazowego przepływu prądu jest znaczne zmniejszenie wielkości kondensatora i całego urządzenia oraz możliwość zamiennego używania elektrod „koniuszkowej” i „mostkowej”.

Synchronizacja

Synchronizacja zwiększa bezpieczeństwo zabiegu poprzez wyzwalanie impulsu prądu nie bezpośrednio po naciśnięciu przycisków defibrylatora, lecz w odstępie czasowym 0,02 s (20 ms)
od załamka R zapisu EKG, co umożliwia ominięcie tzw „strefy ranliwej” okresu repolaryzacji. Proces synchronizacji z załamkiem R krzywej EKG zachodzi automatycznie. Wysłanie impulsu w fazie ranliwej (której odzwierciedleniem w EKG jest ramię zstępujące załamka T) znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu i migotania komór.

• Optymalny zapis konieczny do synchronizacji osiągamy przez podłączenie kabla EKG trój- lub pięcioodprowadzeniowego. Niewskazane jest uzyskiwanie synchronizacji bezpośrednio z łyżek metalowych, ponieważ bez kabla zapis krzywej EKG jest niestabilny i utrudnia synchronizację. W sytuacjach nagłych synchronizacja jest możliwa bez kabla, warunkiem jest użycie przyklejanych do klatki piersiowej elektrod wielorazowych.

• W defibrylatorze używanym do KE znajduje się dodatkowy zewnętrzny lub ekranowy przycisk oznaczony najczęściej: SYNCH. lub KARDIO. Przycisk trzeba nacisnąć dopiero po uzyskaniu czytelnego zapisu EKG. Należy wybrać odprowadzenie, w którym najwyraźniej widać załamek R.

• Włączenie przycisku synchronizacji powoduje ukazanie się na ekranie nałożonego na zapis EKG znacznika obrazującego synchronizację. Osoba wykonująca kardiowersję musi sprawdzić na ekranie, czy zapis jest czytelny i czy nie występuje np. synchronizacja z wysokim załamkiem T.

UWAGA: Po wykonanej KE kardiowerter-defibrylator powinien automatycznie zakończyć synchronizację i przestawić się w tryb defibrylacji, czyli podstawowy tryb ratowniczy. Przy każdej następnej kardiowersji należy ponownie włączyć tryb SYNCHRONIZACJA/ KARDIOWERSJA.

Przeprogramowanie urządzenia tak, by synchronizacja nie wyłączała się po każdym wyładowaniu jest niewskazane i ryzykowne. Defibrylator w trybie synchronizacji nie wyśle impulsu defibrylacyjnego w przypadku migotania komór!

ENERGIA KARDIOWERSJI

Opór i rozpraszanie spowodowane przez skórę i inne tkanki leżące na drodze, którą pokonuje prąd wędrujący od łyżki defibrylatora do serca powodują, że do mięśnia sercowego dociera 10−30% wysyłanej z defibrylatora energii. Zwiększeniu ilości energii sprzyja skrócenie drogi przepływu prądu poprzez silny ucisk klatki piersiowej elektrodami metalowymi i użycie żelu przewodzącego, zmniejszającego opór. Naklejane wielofunkcyjne elektrody jednorazowe są w fazie produkcji pokrywane biokompatybilnym żelem i mają większą powierzchnię, nie trzeba więc używać dodatkowego żelu ani ich dociskać, by zwiększyć efektywność.

Zakres energii wykorzystywanych w kardiowersji nie jest zdefiniowany tak precyzyjnie, jak w przypadku defibrylacji. Energię należy dostosować do typu zaburzeń rytmu i budowy ciała chorego (Tab. 1)

Przyczyna arytmii

Najwyższą skuteczność ma KE wykonywana w arytmiach w mechanizmie reentry, tj. napadowym częstoskurczu nadkomorowym (PSVT) i jednokształtnym częstoskurczu komorowym (VT). KE może być nieskuteczna w arytmiach wywołanych wzrostem automatyzmu, np. indukowanych przez katecholaminy lub zbyt wysoki poziom digoksyny, ponieważ w tych przypadkach mechanizm spustowy arytmii pozostaje aktywny, mimo umiarowienia. W nadczynności tarczycy bezpośrednia skuteczność jest wysoka (90%), ale jeśli nie zastosujemy leczenia przyczynowego, arytmia ma tendencję do nawracania.

Budowa pacjenta

Dawkę podanej energii należy modyfikować w zależności od budowy ciała pacjenta. Zwiększając energię, bierzemy pod uwagę nie tylko masę ciała, ale i rozmiar klatki piersiowej. Rozbudowana „beczkowata” klatka piersiowa, atletyczna budowa ciała chorego determinują większe odległości między elektrodami a komórkami serca. W takim przypadku, przy braku skuteczności wyładowania z elektrod ułożonych w pozycji klasycznej mostek/koniuszek, skuteczne może być wyładowanie przód/tył, w którym elektrodę koniuszkową pozostawiamy w miejscu a elektrodę mostkową przekładamy na górną, tylną część ściany klatki piersiowej. Centrum „tylnej” elektrody powinno leżeć pomiędzy kręgosłupem a lewą łopatką. We właściwym ułożeniu elektrod pomocna może być wizualizacja strumienia energii biegnącego od elektrody do elektrody poprzez serce chorego (Ryc 2 B).

KE wysoką energią

Opisywane w piśmiennictwie zastosowania wyższych energii, tj. 720 J w przypadkach opornych arytmii, np w trakcie burzy elektrycznej, wymaga jednoczasowego użycia dwu defibrylatorów. To postępowanie, opisywane jako skuteczne, nie jest ujęte w standardowych wytycznych postępowania.

PRZEBIEG PROCEDURY KE

Tryb wykonywania KE i sposób przyłożenia łyżek/elektrod jest podobny do czynności wykonywanych przy defibrylacji elektrycznej. Podstawowe różnice między kardiowersją a defibrylacją pokazuje tabela 2

Przygotowanie do KE

W warunkach pozaszpitalnych i przy wykonywaniu KE w trybie pilnym na SOR lub w szpitalnej izbie przyjęć, czas, jaki mamy do wykonania kardiowersji, by nie doszło do krytycznego pogorszenia stanu pacjenta, jest bardzo krótki. Nie zwalnia nas to z wcześniejszego właściwego przygotowania do samej KE i do leczenia potencjalnych powikłań procedury.

Niezbędny zestaw do wykonania KE obejmuje: sprawdzony kardiowerter-defibrylator, kabel EKG, elektrody EKG, żel przewodzący (opcjonalnie samoprzylepne elektrody wieloczynnościowe), leki znieczulające, sedatywne, przeciwbólowe.

Zabezpieczenie przed powikłaniami: przygotowanie do zastosowania stymulacji zewnętrznej, przygotowanie worka samorozprężalnego, maski krtaniowej / rurki intubacyjnej i laryngoskopu. Mogą być przydatne preparaty odwracające działanie leków sedatywnych, przeciwbólowych (nalokson, flumazenil).

Oprócz zapewnienia odpowiedniego sprzętu, przygotowanie do KE obejmuje:

• wstępną ocenę pacjenta wykonywaną zgodnie ze schematem działań ratowniczych ABCDE (A − airway, B − breathing, C – circulation, D − disability /OUN, E − eksposure),

• zastosowanie tlenoterapii,

• uzyskanie dostępu dożylnego,

• monitorowanie ciągłe: EKG, pulsoksymetr.

Ułożenie elektrod

Rekomendowane ułożenie elektrod metalowych i wieloczynnościowych na klatce piersiowej (Ryc 1, 2A-B).

Elektroda mostkowa (STERNUM) po prawej stronie mostka na wysokości II−III międzyżebrza, poniżej prawego obojczyka w linii środkowo-obojczykowej

Elektroda koniuszkowa (APEX) w lewej linii pachowej przedniej/środkowej na wysokości IV, V międzyżebrza.

Decyzja o wykonaniu pilnej KE

Decyzja o wykonaniu pilnej KE powinna wynikać z aktualnego niestabilnego stanu chorego (Tab. 3)

Przed wyładowaniem sprawdź bezpieczeństwo! Po sprawdzeniu, czy poziom sedacji jest wystarczający, synchronizacja widoczna i przygotowaniu łyżek, osoba wykonująca kardiowersję powinna:

• zakręcić tlen;

• sprawdzić czy nie dotyka chorego lub noszy/ łóżka, na którym leży chory;

• głośno ostrzec: uwaga kardiowersja − proszę się odsunąć!;

• naładować defibrylator i nacisnąć jednoczasowo przyciski wyładowania na obu łyżkach defibrylatora (w przypadku naklejanych elektrod wieloczynnościowych, przycisk ładowania i wyładowania znajdują się na defibrylatorze).

KE PILNA WYKONYWANA POZA SZPITALEM VS. PLANOWA

W trybie pilnym, pozaszpitalnym należy wykonywać tylko kardiowersję u chorych niewydolnych hemodynamicznie, w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Tryb pozaszpitalny uniemożliwia:

• pełną diagnostykę, w tym echokardiograficzną umożliwiającą wykluczenie skrzeplin;

• przygotowanie przeciwkrzepliwe konieczne u chorych, u których migotanie przedsionków trwa dłużej niż 48 h;

• wykonanie badań laboratoryjnych (K+, INR).

Innymi przeszkodami przy wykonywaniu KE w trybie pilnym w domu chorego lub w karetce często są zły stan świadomości pacjenta i brak dokumentacji, uniemożliwiający nam zebranie wywiadu dotyczącego zażywania leków przeciwkrzepliwych oraz uzyskanie świadomej zgody na procedurę i znieczulenie. Należy też zakładać, że chory poza szpitalem nie jest na czczo, co zwiększa ryzyko zachłyśnięcia w czasie wywołanych znieczuleniem lub KE nudności lub wymiotów.

KE migotania przedsionków w FA

• Jeżeli arytmią jest migotanie lub trzepotanie przedsionków trwające dłużej niż 48 h (2 doby), to ze względu na ryzyko powikłań zatorowych konieczne jest wcześniejsze leczenie przeciwzakrzepowe. Stosowana jest heparyna lub antagoniści witaminy K, najczęściej acenokumarol lub warfaryna, rzadziej stosuje się nowe leki, takie jak: dabigatran, apiksaban lub rywaroksaban. Leczenie trwa przynajmniej 3 do 4 tygodni przed kardiowersją oraz jeśli lekarz nie zaleci inaczej, dalsze 3−4 tygodnie po zabiegu. Wprowadzanie w ostatnich latach na rynek nieco skuteczniejszych, niewymagających kontroli INR, lecz także dużo droższych i przez to czasem niezażywanych regularnie przez pacjentów, nowych antagonistów witaminy K utrudnia właściwą ocenę gotowości chorego do KE, w razie wątpliwości warto skontaktować się z kardiologiem.

• W trakcie leczenia tradycyjny lek przeciwzakrzepowy ma spowodować wzrost międzynarodowego współczynnika znormalizowanego INR (international normalized ratio) do poziomu między 2,0 a 3,0. Systematyczne zażywanie antagonistów witaminy K zmniejsza ryzyko udaru w FA pięciokrotnie. Chorzy lub rodziny chorych, którzy używają stale leków przeciwzakrzepowych, często znają wartość aktualnego INR, jednakże przed kardiowersją należy wykonać aktualne badanie, by potwierdzić terapeutyczny poziom INR. Badanie wykonujemy tylko w przypadku „tradycyjnych” antagonistów witaminy K, takich jak: acenokumarol i warfaryna.

• W przypadku konieczności wykonania KE u chorego, u którego FA trwa >48 h a INR jest nieznane lub nie osiąga poziomu terapeutycznego, przed zabiegiem wskazane jest wykonanie przezprzełykowego UKG serca. W trakcie badania przed KE zwraca się szczególna uwagę wielkość lewego przedsionka (większy przedsionek to mniejsza szansa na umiarowienie i utrzymanie rytmu serca) oraz na uszko przedsionka lewego, czyli miejsce, w którym mogą powstawać skrzepliny. Całkowite wykluczenie obecności krwi echogennej i skrzeplin w typowym UKG przezklatkowym jest niemożliwe.

Przy KE planowej w dniu zabiegu chory ma nie pić i nie jeść przez co najmniej 4−6 h. Należy pamiętać, że w przypadku pilnej KE chory prawie nigdy nie jest na czczo, więc występuje wysokie ryzyko zachłyśnięcia. Wymiotom i nudnościom sprzyjają używane w przygotowaniu opioidy i stan chorego/ chorej, np. zaburzenia gastryczne, ciąża, niewydolność nerek. Często pojawieniu się nawrotu tachyarytmii sprzyja „zespół weekendowy”, tj. wystąpienie zaburzeń rytmu serca po spożyciu dużej ilości jedzenia i alkoholu. Jedną z przyczyn tego stanu może być dyselektrolitemia. W zespole wyjazdowym, w trybie pilnym nie jesteśmy w stanie oznaczyć poziomu elektrolitów ani szybko przetoczyć używanego na oddziałach szpitalnych i IP roztworu KIG (glukoza 5% 500 ml /40 mEq Kcl/ 8 j. insuliny/ 2 g MgSO4) lub krystaloidu z 20 lub 40 mEq KCl i.v.

Migotanie przedsionków (FA) a KE

W warunkach przedszpitalnych ryzyko wykonania KE w migotaniu przedsionków jest wyższe ze względu na brak możliwości spełnienia licznych w/w wymagań dotyczących przygotowania chorego z FA do KE, stąd w opinii autora bezpieczniejsze jest umiarawianie FA w kontrolowanych warunkach izby przyjęć lub oddziału szpitalnego. W przypadku FA ważne, by sam chory i ratownicy mieli świadomość 48-godzinnego okna czasowego (liczonego od wystąpienia niemiarowości), w którym chory powinien trafić do szpitala.

ZNIECZULENIE DO KE

W odróżnieniu od defibrylacji wykonywanej u chorego, który na skutek zaniku przepływu mózgowego wywołanego
VF traci świadomość, w przypadku każdej KE pilnej i planowej wymagane jest znieczulenie zapewniające choremu komfort i niepamięć wsteczną. W szpitalu zakres leków stosowanych u chorego poddanego KE jest szeroki, często anestezjolog używa kilku leków w zredukowanych i odpowiednio dobranych dawkach, kierując się ich działaniami synergistycznymi, wiekiem chorego, wydolnością nerek i frakcją wyrzutową (LVEF%).

Do leków, które najczęściej stosują anestezjolodzy w czasie KE należą propofol, etomidat, midazolam, diazepam i opioidy, takie jak fentanyl czy morfina. Ze względu na możliwe powikłania podania, działania uboczne i sposób konfekcjonowania substancji (emulsja tłuszczowa) w Polsce aktualnie przyjęto, że propofol powinien być używany wyłącznie przez anestezjologa w warunkach szpitalnych. W warunkach przedszpitalnych i w zespołach wyjazdowych dopuszczono do użycia midazolam i diazepam, dostępne preparaty opioidów to fentanyl i morfina. W zespole wyjazdowym zwykle nie mamy pełnych danych na temat wcześniejszego stanu wydolności serca i nerek pacjenta, a decyzja o wykonaniu kardiowersji musi być podjęta szybko.

Najprostszym i najbezpieczniejszym dla chorego rozwiązaniem jest przygotowanie krótko działającej benzodiazepiny − midazolamu w strzykawce w rozcieńczeniu 1 mg w 1 ml. Lek można rozcieńczać NaCl 0,9% i 5% glukozą. Dawkowanie musi być dostosowane do masy ciała i wieku chorego. W przypadku typowego chorego będzie to 2−2,5 mg, natomiast u osób starszych i osłabionych wyjściowa dawka to 1 mg.

Do chorych, u których należy szczególnie rozważnie dobierać dawkę należą: pacjenci z przewlekłą niewydolnością oddechową, przewlekłą niewydolnością nerek, zaburzeniami czynności wątroby, rozpoznaną niewydolnością serca, osoby >60 lat, dzieci). U osób nadużywających alkoholu często lek jest bardzo szybko metabolizowany i standardowe dawki nie działają.

Przed podaniem kolejnej dawki należy pamiętać, że pełne działanie midazolamu zaczyna się po 2 minutach, a najsilniejsze jest dopiero po 5−10 minutach. Zaletą leku jest krótki czas działania i duży profil bezpieczeństwa oraz możliwość odwrócenia jego działania.

W przypadku chorych o dużej masie ciała lub gdy musimy zastosować wysoką energię kardiowersji, można dodatkowo podać dożylnie opioid. Zwykle używany jest fentanyl w dawce pojedynczej 0,05 do 0,1 mg. Fentanyl powoduje zniesienie bólu na 10−20 minut.

Podanie leków nasennych i przeciwbólowych u chorych w stanie ciężkim może wywołać niewydolność oddechową. Dawki większe niż 0,2 mg zwiększają ryzyko depresji oddechowej, dlatego należy być przygotowanym do zapewnienia drożności dróg oddechowych z pomocą worka samorozprężalnego, LMA lub intubacji.

W celu potencjalnej konieczności odwrócenia działania użytego opioidu należy przygotować nalokson, dawka początkowa jednorazowa 400−2000 µgr (10 µgr/kg). Zaletą leku jest możliwość zastosowania różnych dróg podawania i.v, i.m, s.c.

ZAPOBIEGANIE POWIKŁANIOM

KE jest procedura bezpieczną. Częstość występowania objawów niepożądanych jest rzadka i nie przekracza 1,5−2%. Propozycje zapobiegania możliwym powikłaniom przedstawia tabela 4. Przy podjęciu decyzji o wykonaniu kardiowersji powinno się wyważyć korzyści i ryzyko procedury, mając świadomość, że jej niepodjęcie może przy szybkiej tachyarytmii nieodwracalnie pogorszyć stan chorego. Mimo że w ustawodawstwie polskim nie ma pojęcia prawnego konsultacji telefonicznej, warto w dyskusyjnych przypadkach skonsultować się z dyżurnym specjalistą kardiologiem ośrodka referencyjnego. Ze względu na trudności interpretacyjne w ocenie zapisu EKG zawsze, jeśli czas i stan chorego na to pozwalają, należy udokumentować częstoskurcz i umiarowiony rytm wykonując zapis EKG. Warto zastosować teletransmisję EKG. Kardiolog może pomóc podjąć decyzję lub zasugerować adekwatne postępowanie farmakologiczne, by uniknąć kardiowersji. Załączone EKG przedstawiają najczęściej wymagające pilnego umiarowienia rytmy takie jak VT (Ryc. 3), trudniejsze do szybkiego różnicowania obrazy tachykardii, takie jak Flag 2:1 i AF z LBBB (Ryc. 4 i 5) i obraz samej KE (Ryc. 6).

Ważnym elementem planowej KE jest zgoda chorego. Wymagana jest osobna świadoma zgoda na KE i na znieczulenie. W przypadku gdy chory nie może wyrazić świadomej zgody, konieczny jest wpis do dokumentacji z pieczątką lekarza.

Brak możliwości spełnienia wielu z powyższych warunków w zespole ratownictwa medycznego na SOR jest przyczyną ograniczenia działań ratowników wyłącznie do stanów zagrożenia życia. Jako że czas trwania wielu arytmii jest istotnym czynnikiem prowadzącym do zwiększenia niekorzystnych skutków hemodynamicznych i ryzyka zatorowości, a w przypadku częstoskurczu komorowego bezpośrednio błyskawicznie pogarsza stan chorego, bardzo korzystne jest zwiększenie możliwości wykonywania KE w wczesnej fazie arytmii. Personel zespołów ratunkowych powinien mieć świadomość, jak istotne jest wykonanie KE lub dostarczenie chorego do szpitala jak najszybciej.

KARDIOWERSJA W CIĄŻY

Ciąża jest stanem, który predestynuje do występowania zaburzeń rytmu serca osoby nie tylko z wcześniejszą chorobą serca, ale i wcześniej zdrowe. W ostatnim trymestrze naturalne jest przyspieszenie akcji serca o 10−20/min., zmęczenie, obrzęki, duszność, zawroty głowy. Omdlenia i kołatania serca mogą się pojawiać w ciąży nawet bez zaburzeń rytmu. Należy zachować ostrożność w interpretacji tych zaburzeń jako wyniku przyspieszenia akcji serca.

Z doświadczenia autora wynika, że tachykardia w ciąży jest często zatokowa i może być wynikiem stanów zagrożenia życia, takich jak: nierozpoznana zatorowość, dekompensacja w przebiegu utajonej kardiomiopatii połogowej czy wady serca. W takich przypadkach kluczowa jest diagnostyka ultrasonograficzna i leczenie przyczynowe, a nie leczenie samej tachyarytmii. Wykazano, że w czasie ciąży częściej pojawiają się ekotopowe zaburzenia komorowe i przedsionkowe, przy czym migotanie i trzepotanie przedsionków występuje rzadziej. Należy unikać wielu leków antyarytmicznych, np. amiodaronu, uważa się jednak, że adenozyna, lignokaina i digoksyna są bezpieczne. Kardiowersję u pacjentki w ciąży należy wykonać tylko wtedy, gdy arytmia jest długotrwała i wywołuje ewidentne zaburzenia hemodynamiczne, które w przypadku ciąży mogą zaszkodzić i matce, i dziecku. Jeżeli ze względu na bardzo szybką arytmię z ewidentnymi cechami dekompensacji KE miałaby być wykonana poza szpitalem, przy znieczuleniu do KE u kobiety ciężarnej, musimy szczególną uwagę zwrócić na odpowiednie natlenowanie pacjentki oraz dobór i dawkowanie leków anestetycznych. Zarówno midazolam, jak i propofol nie powinny być używane w ciąży, szczególnie w III trymestrze, jednak w sytuacjach krytycznych są stosowane w jednorazowej dawce przy ścisłym monitorowaniu stanu pacjentki i płodu. Na oddziałach ginekologicznych często do sedacji ciężarnych stosuje się lek barbituranowy. Tak jak w innych przypadkach znieczulenia i stosowania leków sedatywnych, musimy traktować ciężarną jak chorego z pełnym żołądkiem o podwyższonym ryzyku zachłyśnięcia. Ułożenie elektrod metalowych czy wieloczynnościowych na klatce piersiowej jest typowe, jak u innych dorosłych, logiczne wydaje się jednak ułożenie elektrody koniuszkowej „pod” powiększoną piersią lewą – tak by odległość od serca nie wzrosła, a „nad” powiększonym brzuchem chorej, co jest trudne, szczególnie w III trymestrze. Macica wypełniona płynem jest potencjalnie bardzo dobrym przewodnikiem prądu. Mimo tych zastrzeżeń KE to bardzo efektywny sposób leczenia tachyarytmii ciężarnych, w opisanych rzadkich przypadkach skuteczność KE przekraczała 93%.

Wniosek: Wskazane wykonywanie KE u ciężarnych w warunkach zabezpieczenia szpitalnego umożliwiającego monitorowanie pacjentki i tętna płodu i wykonanie cięcia cesarskiego w przypadku zagrożenia dziecka. Wyjątkiem są sytuacje bezpośredniego zagrożenia życia matki i dziecka wywołanego tachyarytmią.

KARDIOWERSJA ELEKTRYCZNA
U CHOREGO ZAŻYWAJĄCEGO DIGOKSYNĘ

Digoksyna jest pochodną naparstnicy działającą inotropowo dodatnio, zwalniającą przewodzenie przedsionkowo-
-komorowe. Obecnie jest stosowana rzadziej, ale nadal wielu, szczególnie starszych chorych, może ją zażywać. Przedawkowanie, a nawet sam fakt leczenia digoksyną jest względnym przeciwwskazaniem do wykonania kardiowersji elektrycznej, ponieważ wykonanie KE nie tylko ma mniejszą skuteczność, ale i może prowadzić do ciężkich, bezpośrednio zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu. W warunkach szpitalnych u chorego zażywającego preparaty naparstnicy, a wymagającego KE, procedura jest odraczana lub wykonywane są badania dodatkowe – oznaczenie poziomu digoksyny, a w razie możliwości stosowane są preparaty (przeciwciała, FAB) obniżające poziom leku we krwi chorego. Zakres terapeutyczny digoksyny jest wąski; 1−2 ng/ ml, bliski toksycznemu; 2,5 ng/ml i często dochodzi do kumulacji i zbyt wysokiego poziomu we krwi chorego. W warunkach interwencji zespołu wyjazdowego, a nawet w poradni czy ambulatorium, nie istnieje możliwość oznaczenia ani skutecznego obniżenia poziomu digoksyny.

Objawy toksycznego poziomu digoksyny, mimo że łatwe do stwierdzenia w przypadku możliwości zebrania wywiadu: nudności, wymioty, brak łaknienia, zaburzenia widzenia z zaburzeniem percepcji kolorów, bóle i zawroty głowy, osłabienie, dezorientacja, pobudzenie, drgawki, nie są swoiste na tyle, by można było rozpoznać z pewnością przedawkowanie.

Wniosek: U chorych leczonych preparatami naparstnicy wskazane wykonywanie KE w warunkach zabezpieczenia szpitalnego z wyjątkiem sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia chorego. W przypadku konieczności wykonania KE zaleca się wykonywanie najniższą potencjalnie skuteczną energią. Należy być przygotowanym do leczenia arytmii komorowych/ migotania komór z pomocą defibrylacji oraz na zastosowania leków antyarytmicznych (preferowanym lekiem jest lidokaina, amiodaron może podwyższyć poziom digoksyny w surowicy).

KE U CHOREGO Z IMPLANTOWANYM URZĄDZENIEM

Implantowany kardiowerter-defibrylator ma wbudowane funkcje antyarytmiczne, takie jak ATP (anti-tachycardia pacing) kardiowersja nisko- oraz wysokoenergetyczna i można w przypadku tachyarytmii spodziewać się próby automatycznego umiarowienia szybkiego rytmu z implantowanego urządzenia. To, czy ICD wyzwoli energię umiarawiającą tachyarytmię zależy od nastawionej strefy detekcji (progu i zakresu wykrywanej częstości rytmu), stąd są przypadki, w których implantowane urządzenie nie wyzwoli wyładowania i konieczna jest
KE zewnętrzna. W przypadku wykonywania KE u chorego z implantowanym stymulatorem należy ułożyć elektrody metalowe lub samoprzylepne w odległości nie mniejszej niż 8−10 cm od urządzenia. Nie stwarza to problemów u chorych praworęcznych, gdyż w tym przypadku stymulator jest umiejscowiony pod mięśniem piersiowym większym po stronie lewej. U chorych, u których dominująca jest ręka lewa, stymulator/ ICD /CRT może być umieszczony po stronie prawej. W tym przypadku zalecane jest przednio-tylne ułożenie elektrod defibrylacyjnych (Ryc. 2 B).
W każdym przypadku w trakcie wykonywania poza szpitalem KE zewnętrznej u chorego z implantowanym urządzeniem należy zachować szczególna ostrożność, a po zabiegu dokonać wpisu w dokumentacji i przekazać informację lekarzowi w izbie przyjęć szpitala, ze względu na zalecaną kontrolę wszczepionego urządzenia.

Praktyczne sugestie postępowania dotyczące kardiowersji elektrycznej przedstawione w powyższym artykule są propozycją autora wynikającą z osobistego doświadczenia pracy w pogotowiu i OAiIT oraz z dostępnego piśmiennictwa. Powinno się je traktować jako wskazówki, a nie bezwzględne zalecenia. Ze względu na dynamiczny rozwój medycyny, należy się zapoznać się z aktualnymi wytycznymi PTK/PRR/AHA dostępnymi na stronach towarzystw oraz wewnętrznymi protokołami postępowania zespołu ratunkowego, procedurami szpitala. Wybierając sposób postępowania, kierujemy się wytycznymi, aktualnym stanem i dobrem chorego.

Piśmiennictwo str. 107.

Adres do korespondencji:

Wojciech A. Rychlik

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Nadzorem Kardiologicznym

SPSK nr 7 SUM im prof. Leszka Gieca

ul. Ziołowa, 40-635 Katowice

tel 32 3598648

e-mail: reanimacja.pl@gmail.com

Nadesłano: 07.07.2017

Zaakceptowano: 17.08.2017

KARDIOWERSJA ELEKTRYCZNA − ASPEKTY PRAKTYCZNE

Tabela 1. Proponowany zakres energii dostosowanych do zaburzeń rytmu.

Rytm

Energia

Migotanie przedsionków

100−360 J

(energia dwufazowa 70−200 J)

Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS

Od 100 do 150 J

PAT (napadowy częstoskurcz przedsionkowy)

Od 50 do100 J

Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS

(np. monomorficzny VT towarzyszący OZW/zawałowi serca)

Od 50 do 100 J

Trzepotanie przedsionków

Od 25 do 50 J

Dzieci z hemodynamicznie niestabilnym SVT, VT

0,5 J/kg

Kobiety ciężarne

Energia jak u dorosłych

Wojciech A. Rychlik

Tabela 2. Podstawowe różnice między kardiowersją a defibrylacją.

Kardiowersja elektryczna

Defibrylacja

Połączenie przez kabel EKG

Zalecane

Niekonieczne

Synchronizacja

Konieczna

Wyłączona

Znieczulenie

Konieczne

Niepotrzebne

Dobór energii

W zależności od rytmu

Energia maksymalna

Dostęp żylny

Konieczny

Nie może opóźniać defibrylacji

KARDIOWERSJA ELEKTRYCZNA − ASPEKTY PRAKTYCZNE

Tabela 3. Czynniki wpływające na decyzję o wykonaniu pilnej KE.

Niestabilny stan kliniczny: TACHYARYTMIA z objawami

– bólu zamostkowego, wieńcowego

– wstrząsu: spadku skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 90 mmHg lub o 30 mmHg w krótkim czasie od wystąpienia arytmii

– zasłabnięcia, omdlenia, pogorszenia stanu świadomości

– bladej, spoconej, chłodnej skóry

– wypełnienia żył szyjnych, powiększenia wątroby, innymi objawami sugerującymi szybkie narastanie niewydolności krążenia

UWAGA: Jeśli występuje bardzo szybka akcja serca, tj. 160-200/min, należy błyskawicznie przygotować sprzęt oraz zespół i podjąć decyzję o wykonaniu KE, a nie czekać na wystąpienie pozostałych objawów!

Wojciech A. Rychlik

Tabela 4. Możliwości zapobiegania problemom/powikłaniom związanym z KE.

Problem

Postępowanie

Niewydolność oddechowa, spadek saturacji.

Może być wywołana sedacją

Odchylenie głowy. Tlenoterapia, przy braku poprawy: konieczność wentylacji poprzez maskę workiem samorozprężalnym, użycie LMA, intubacja

Obrzęk płuc

Rzadkie powikłanie. Sprawdź i kontroluj ciśnienie tętnicze, zastosuj diuretyki, rozważ sztuczną wentylację z PEEP

Bradykardia

Najczęściej krótkotrwała, może ustąpić samoistnie. Jeśli jest nasilona lub przedłuża się, należy zastosować farmakoterapię: atropinę, adrenalinę bądź czasową stymulację serca

Spadek ciśnienia tętniczego

Może wystąpić jako reakcja na znieczulenie.
Jeśli szybko nie ustępuje: przetocz płyny, aminy presyjne

VF, VT

1 typ – występuje natychmiastowo po KE i wynika ze złej synchronizacji. Łatwa defibrylacja.

2 typ – występuje u chorych zażywających digoksynę
i występuje po kilku minutach. Defibrylacja może być trudna

Zaczerwienienie skóry, oparzenia skóry. Zwykle powierzchowne

Odpowiednie pokrycie całej powierzchni skóry/ metalowych elektrod defibrylacyjnych żelem przewodzącym.
Stopień uszkodzenia skóry jest zależny
od indywidualnej wrażliwości chorego.

Przy zastosowaniu elektrod/ padów jednorazowych naklejanych na skórę oparzenia występują wyjątkowo rzadko

Inne niż VF zaburzenia rytmu i przewodzenia u leczonych preparatami naparstnicy

Zażywanie digoksyny jest względnym przeciwwskazaniem do KE. W przypadku konieczności KE należy być przygotowanym do leczenia zaburzeń rytmu j.w.

Blok całkowity, bradykardia, VF, VT u chorego z OZW / zawałem

Stymulacja zewnętrzna, stymulacja endokawitarna. Farmakoterapia

Uniesienie ST

Zwykle wynik przejściowego uszkodzenia mięśnia sercowego. Bardziej zaznaczone przy powtarzanych kardiowersjach (Ryc. 5)

Zatorowość mózgowa / inna / udar

Odpowiednie przygotowanie lekami przeciwzakrzepowymi do kardiowersji planowej. Krótki czas od rozpoczęcia
FA zmniejsza ryzyko. W przypadku, gdy upłynęło >48 h.
konieczne wykonanie UKG przezprzełykowego

KARDIOWERSJA ELEKTRYCZNA − ASPEKTY PRAKTYCZNE

Wojciech A. Rychlik

KARDIOWERSJA ELEKTRYCZNA − ASPEKTY PRAKTYCZNE

Fig. 1. Metal paddles – the recommended position of electrodes for EC; STERNUM right side of the sternum, the midclavicular line, APEX – in the apex of the heart, the mid-axillary line. The optimal vertical position in the body axis.

Ryc. 1. Łyżki metalowe – rekomendowana pozycja elektrod do KE; STERNUM prawa strona mostka, linia środkowo-obojczykowa APEX – rzut koniuszka serca, linia pachowa środkowa. Optymalne ułożenie pionowe w osi ciała.

Fig. 2. The location of multifunctional electrodes.

A. The classical position – front/front

• sternal – on the right side of the sternum, below the clavicle

• apical – in the anterior axillary line

B. The front/back position

• back – between the spine and left blade-bone

• apical – in the anterior axillary line

Ryc. 2. Ułożenie elektrod wielofunkcyjnych:

A. Klasyczne − przód-przód:

• mostkowa – po prawej stronie mostka, poniżej obojczyka

• koniuszkowa – w linii pachowej przedniej

B. Przód-tył:

• tylna – pomiędzy kręgosłupem a łopatką lewą

• koniuszkowa – w linii pachowej przedniej

Wojciech A. Rychlik

Fig. 3. Ventricular Tachycardia.

Ryc. 3. VT − częstoskurcz komorowy

Fig. 4. Atrial Fibrillation with complete left bundle bunch block;.

Ryc. 4. Migotanie przedsionków z całkowitym
blokiem lewej odnogi pęczka Hisa.
Różnicowanie z częstoskurczem komorowym.

Fig. 5. Atrial Flutter 2:1.

Ryc. 5. Trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 2 do 1.

Fig. 6. ECG − Synchronized Electrical Cardioversion.

Ryc. 6. Zapis EKG wykonany
w trakcie kardiowersji elektrycznej