Ewa Puchalska-Kowalczyk1, Rafał Kowalczyk1, Dariusz Kossoń2

1 I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska

2 Zakład Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska

Streszczenie

Pojęcie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) odnosi się do przypadków zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) oraz zatorowości płucnej (ZP). Jest ona jedną z ważniejszych przyczyn zachorowalności i śmiertelności wśród pacjentów Oddziałów Intensywnej Terapii. Trudności w ocenie ryzyka wystąpienia ŻChZZ wynikają ze znacznej heterogenności tej grupy chorych pod względem przyczyn hospitalizacji, współistniejących schorzeń oraz spektrum prezentacji klinicznej objawów. Dodatkowym utrudnieniem jest fakt, że poszczególne objawy podmiotowe, przedmiotowe oraz podstawowe badania dodatkowe, w odniesieniu do żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, cechują się ograniczoną czułością i swoistością. Metodą z wyboru rozpoznania zakrzepicy żył głębokich jest badanie ultrasonograficzne układu żylnego kończyn dolnych, a zatorowości płucnej − badanie angiograficzne tomografii komputerowej. Wpływ na zmniejszenie śmiertelności ma szybka i pewna diagnoza pozwalająca wdrożyć odpowiednie leczenie.

WSTĘP

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) jest jedną z ważniejszych przyczyn zachorowalności i śmiertelności wśród pacjentów Oddziałów Intensywnej Terapii. Pojęcie to obejmuje przypadki zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) oraz zatorowości płucnej (ZP).

Zakrzepica żył głębokich to stan chorobowy, w którym dochodzi do powstania zakrzepu w układzie żył głębokich (najczęściej kończyn dolnych) pod powięzią głęboką. W Polsce na zakrzepicę żył głębokich choruje co roku około 57 tysięcy osób. Częstość jej występowania w populacji pacjentów oddziałów intensywnej terapii oceniana jest nawet na kilkadziesiąt procent (10−70%) [1−3]. Największy odsetek występowania ZŻG dotyczy pacjentów hospitalizowanych z powodu udaru niedokrwiennego. Znamienita większość przypadków dotyczy układu żył kończyn dolnych, a 10−15% górnych i związane są one głównie z obecnością cewników wewnątrznaczyniowych. Jednymi z odległych powikłań zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych może być zespół pozakrzepowy z trudno gojącymi się owrzodzeniami czy też rozwinięcie się nadciśnienia płucnego.

Zatorowość płucna (PE) jest nagłym zamknięciem lub zwężeniem tętnicy płucnej bądź któregoś z jej odgałęzień przez materiał zatorowy. W konsekwencji prowadzi to do zatrzymania lub upośledzenia przepływu krwi przez płuca, wymiany gazowej oraz przeciążeniowej niewydolności prawej komory serca. Występowanie zatorowości płucnej oceniane jest na 36 tysięcy przypadków rocznie [3]. Wśród czynników ryzyka wystąpienia zatorowości płucnej zakrzepica żył głębokich wysuwa się na plan pierwszy. Śmiertelność wśród chorych z objawami dysfunkcji prawej komory sięga 15%, a znacznie przekracza tę wartość w przypadkach, gdy dochodzi do rozwinięcia się hipotensji oraz objawów wstrząsu [3]. Jest to również jedna z ważniejszych przyczyn zwiększonej śmiertelności pacjentów oddziałów intensywnej terapii.

Pacjenci oddziałów intensywnej terapii pod względem przyczyn hospitalizacji oraz współistnienia ze sobą różnych chorób są grupą niezwykle heterogenną. Stwarza to znaczne trudności w ocenie ryzyka wystąpienia u nich zakrzepicy żylnej. Do oceny ryzyka wystąpienia ŻChZZ wykorzystywany jest zmodyfikowany model oceny ryzyka Capriniego (Tab. 1) [4]. W zatorowości płucnej wykorzystuje się skalę Wellsa (Tab.2) lub zmodyfikowaną skalę genewską [5, 6]. Dokładna częstość występowania zatorowości płucnej, która przebiegać może bezobjawowo, lub też objawy jej maskowane są przez występujące już wcześniej inne schorzenia dotyczące zaburzeń pracy układu oddechowego oraz krążenia, jest trudna do oceny. W około 1/3 przypadków ZP nie jesteśmy w stanie wykazać żadnych czynników ryzyka jej wystąpienia [7]. Istnieją doniesienia, oparte na analizie autopsyjnej przyczyn zgonów pacjentów OIT, które pokazują, iż nawet 20% przypadków zatorowości płucnej pozostaje niewykryte klinicznie [4]. U części pacjentów manifestacją zatorowości płucnej mogą być: niedociśnienie, zaburzenia rytmu serca, odchylenia w parametrach wymiany gazowej czy też elektrokardiografii. Szybka i pewna diagnoza, a co za tym idzie zastosowanie odpowiedniego leczenia, może znacząco zmniejszyć śmiertelność.

PATOFIZJOLOGIA

Według hipotezy Rudolfa Virchowa z 1865 roku trzy główne przyczyny wystąpienia zakrzepu to: zaburzenia przepływu krwi, przewaga elementów aktywujących nad hamującymi układ krzepnięcia oraz uszkodzenie ściany naczyniowej. Czynników predysponujących do rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest bardzo wiele. Unieruchomienie, niewydolność układu krążenia lub oddechowego należy do najczęściej występujących czynników ryzyka. Sedacja czy też obecność cewników w centralnym układzie żylnym niezwykle często dotyczy z kolei pacjentów hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii. Wśród innych ważnych przyczyn wystąpienia zakrzepicy żylnej wymienić należy: aktywację kaskady krzepnięcia na skutek działania toksyn, cytokin zapalnych, wzrost zastoju żylnego w wyniku niewydolności prawej komory serca, hipotensji, rozszerzenia naczyń, wentylacji mechanicznej, podwyższonego ciśnienia śródbrzusznego, aktywację odpowiedzi stresowej oraz zapalnej u pacjentów po zabiegach operacyjnych oraz urazach. Listę czynników sprzyjających wystąpieniu zakrzepicy żylnej uzupełniają: zaawansowany wiek, wrodzone i nabyte zaburzenia krzepnięcia, choroby nowotworowe, przebyta zakrzepica żylna czy też obecność sprzyjających czynników genetycznych (Tab. 3). Zazwyczaj jednoczasowo wykazać można obecność kilku z powyższych czynników, szczególnie w odniesieniu do pacjentów oddziałów intensywnej terapii. Zaliczają się oni w znacznej części do grupy wysokiego ryzyka rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ( ≥4 wg Skali Padewskiej Oceny Ryzyka). Tym ważniejszą rolę odgrywa prawidłowa ocena profilu ryzyka pacjentów OIT celem właściwego zastosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej.

OBJAWY KLINICZNE

Poszczególne objawy podmiotowe, przedmiotowe oraz podstawowe badania dodatkowe, w odniesieniu do żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej cechują się ograniczoną czułością i swoistością [8]. Listę wszystkich obserwowanych objawów przedstawia tabela 4.

Objawy zakrzepicy żył głębokich wynikają z istnienia samego materiału zakrzepowego ograniczającego przepływ w naczyniu oraz z rozwijającej się odpowiedzi zapalnej. Zazwyczaj jako pierwszy pojawia się ból, a następnie obrzęk, zaczerwienienie łydki i/lub uda. Są to objawy niezwykle łatwe do przeoczenia wśród chorych hospitalizowanych w OIT. Trudna jest również do oceny wiarygodność objawów klinicznych i badania fizykalnego u pacjentów w stanie krytycznym. Niektóre badania pokazują, iż znaczny odsetek ZŻG identyfikuje przesiewowe badanie USG a nie wykrywa się ich w badaniu klinicznym [4, 9−11]. Jest to zrozumiałe, jeśli weźmiemy pod uwagę fakt, iż są to pacjenci często pod wpływem sedacji, wentylowani mechanicznie lub też z innych przyczyn mający ograniczony kontakt z otoczeniem. Niska wykrywalność, szczególnie w badaniu klinicznym, stanowi znaczący problem w prewencji powstawania powikłań, jak i skutecznego leczenia. Nieleczona zakrzepica żył głębokich niesie ze sobą znaczne − do 30% po 5 latach − ryzyko nawrotu objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [3].

Zatorowość płucna bywa pierwszym i jedynym objawem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Może ona być również następstwem ZŻG.

W obrazie klinicznym zatorowości płucnej dominują: ból w klatce piersiowej spowodowany podrażnieniem opłucnej w przypadku zatorowości obwodowej lub wynikający z przeciążenia bądź niedokrwienia prawej komory serca, duszność o różnym nasileniu i czasie trwania, ogólne osłabienie oraz krwioplucie.

W grupie pacjentów oddziałów intensywnej terapii nawet masywny zator tętnicy płucnej może przebiegać zupełnie bezobjawowo, a obraz chorobowy bywa zaburzony lub maskowany przez wcześniej istniejące schorzenia.

Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia ZP na podstawie objawów podmiotowych, przedmiotowych oraz badań dodatkowych, a co za tym idzie zakwalifikowanie pacjenta do jednej z grup ryzyka (w skali 3-stopniowej: niskiego, pośredniego, wysokiego lub 2-stopniowej: prawdopodobna ZP, mało prawdopodobna ZP) jest najważniejszym etapem diagnostycznym (Tab. 2).

BADANIA DODATKOWE

Każdego dnia u pacjentów oddziału intensywnej terapii wykonywane są podstawowe badania laboratoryjne. Spośród tych badań pomocna w diagnostyce ŻChZZ może być ocena stężenia D-dimerów.

D-dimery to produkty degradacji fibryny. Ich stężenie wzrasta w wyniku zwiększonej aktywacji procesów krzepnięcia i fibrynolizy. Fibryna powstaje z fibrynogenu w wyniku działania trombiny, w takich sytuacjach jak: uraz, krwawienie, stan zapalny, martwica, obecność nowotworu, choroby wątroby, ciąża. Wzrost poziomu D-dimerów odnotowywano w przypadku podwyższenia poziomu reumatoidalnego czynnika, bilirubiny, lipemii lub wysokiego poziomu trójglicerydów. Prawidłowe stężenie D-dimerów wiąże się z niskim ryzykiem istnienia zakrzepu czy też zatoru-wysoka negatywna wartość predykcyjna, natomiast podwyższone stężenie D-dimerów nie może być wykorzystane do potwierdzenia istnienia zatorowości płucnej ze względu na niską dodatnią wartość predykcyjną [3, 7]. Istnieją trzy zasadnicze sposoby oznaczania, opierające się na metodach immunoenzymatycznych, lateksowych oraz metodach aglutynacji krwi pełnej. Swoistość testów spada wraz z wiekiem, dlatego też punkt odcięcia powinien być dostosowany do wieku pacjenta. Uzyskanie prawidłowego wyniku wartości D-dimerów niektórych pacjentów pozwala wykluczyć istnienie zatorowości płucnej, nie dotyczy to jednak tych zakwalifikowanych do grupy wysokiego prawdopodobieństwa wystąpienia ZP.

Mówiąc o badaniach laboratoryjnych, należy wspomnieć również o oznaczeniach peptydów BNP oraz NT-proBNP będących markerami dysfunkcji prawej komory, które charakteryzują się wysoką wartością predykcyjną wyników ujemnych w ocenie korzystnego rokowania u pacjentów z ZP. W ocenie rokowania u pacjentów z masywna zatorowością płucną dużą rolę przypisuje się również oznaczeniu troponin I oraz T, podwyższone ich stężenie koreluje z wyższym odsetkiem śmiertelności wśród pacjentów, jednak ważniejszą rolę pełni wysoka ujemna wartość predykcyjnej.

Elektrokardiografia

Cechami poszukiwanymi w badaniu elektrokardiograficznym są przede wszystkim te świadczące o przeciążeniu prawej komory serca. Obecność załamka S w odprowadzeniu I, Q w III oraz odwrócony T w III, częściowy lub całkowity blok RBBB nie występujący dotychczas, ujemny załamek T w V1-V4, zespół Qr w V1 (załamek Q ≥0,2 mv), arytmia przedsionkowa czy też tachykardia zatokowa, to cechy charakterystyczne dla wystąpienia ZP, mogą jednak również wystąpić w sytuacji przeciążenia prawej komory z innych niż zatorowość przyczyn [12].

Gazometria krwi tętniczej

To diagnostyczne badanie jest jednym z najczęściej wykonywanych na oddziałach intensywnej terapii. Wśród badań gazometrycznych krwi tętniczej największe znaczenie przypisuje się hipoksemii, hipokapnii oraz zaburzeniom gradientu pęcherzykowo-tętniczego tlenu. Jednak u pewnej części pacjentów parametry te pozostają niezmienione − w zależności od ciężkości ZP od 20−40% przypadków − lub też są zaburzone z powodu współistnienia innych schorzeń [7].

Diagnostyka obrazowa

Jednym z najczęściej wykonywanych obrazowych badań diagnostycznych w OIT jest zdjęcie rentgenowskie (RTG) klatki piersiowej. Jego specyficzność w stosunku do ZP jest niska i nie jest ono ujęte w algorytmach postępowania z pacjentem podejrzanym o ZP. W wielu jednak przypadkach RTG klatki piersiowej pozwala wykluczyć inne przyczyny zaburzeń oddechowych. Arteriografia płuc jest to diagnostyczne badanie radiologiczne, które pozwala na ocenę naczyń, ich odgałęzień i zmian chorobowych w nich występujących. Uwidacznia się w ten sposób skrzepliny − ubytki wypełnienia lub amputację naczynia, jak również zaburzenia przepływu czy regionalną hipoperfuzję.

Najczęściej wykonywanym badaniem w diagnostyce zatorowości płucnej stanowi obecnie angiografia naczyń płucnych za pomocą wielorzędowej tomografii komputerowej. Charakteryzuje się ona 83% czułością oraz swoistością rzędu 96% [7]. Prawidłowy wynik angio-TK pozwala wykluczyć ZP u chorych z mało prawdopodobną lub prawdopodobną ZP. Jednakże przy zaistnieniu rozbieżności pomiędzy objawami klinicznymi a badaniem tomograficznym lub w przypadku subsegmentarnej zatorowości rozważa się wykonanie dalszych badań dodatkowych.

Scyntygrafia perfuzyjno-wentylacyjna jest czułym, ale mało swoistym badaniem w rozpoznawaniu ostrej zatorowości płucnej. Pozwala jednak uniknąć znacznej dawki promieniowania w porównaniu do tomografii komputerowej. Badanie to polega na ocenie wentylacji płuc po podaniu gazu radioaktywnego oraz ocenie perfuzji po podaniu dożylnym albumin znakowanych technetem Tc-99m. Najczęściej do badania wykorzystuje się ksenon-133, technet Tc-99m lub krypton- 81m. Gazy podawane drogą wziewną, krypton-dożylnie. Skojarzone badanie wentylacyjne i perfuzyjne zwiększa swoistość badania. Prawidłowy wynik badania wyklucza ZP, szczególnie w przypadku prawidłowego obrazu radiologicznego klatki piersiowej [13].

Kolejnym możliwym do wykonania badaniem w diagnostyce ZP jest angiografia metodą rezonansu magnetycznego. Badanie o bardzo wysokiej czułości oraz swoistości w płatowej i segmentowej zatorowości płucnej [14, 15.

Echokardiografia

Jest nieinwazyjnym, przyłóżkowym badaniem obrazowym wykorzystującym technikę ultrasonograficzną. Obraz w ostrej ZP to między innymi: powiększenie prawej komory serca lub prawa komora większa od lewej komory, paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej, niedomykalność zastawki trójdzielnej, objaw Mc Connella − akineza ścian mięśnia sercowego poza koniuszkiem (często hiperkinetycznym), objaw 60/60 − skrócony czas akceleracji <60 s oraz podwyższone ciśnienie skurczowe w prawej komorze, ale <60 mmHg, prawidłowa lub obniżona maksymalna prędkość wyrzutu płucnego. Możliwe jest również uwidocznienie skrzepliny w prawym przedsionku lub materiału zatorowego w tętnicy płucnej. Prawidłowy obraz echokardiograficzny nie wyklucza istnienia zatorowości płucnej. Według metaanalizy opublikowanej przez JM Fieldsa najczęściej wykrywaną patologią w badaniu ultrasonograficznym jest właśnie przeciążenie prawej komory serca. Czułość takiego badania oscyluje wokół 53% a swoistość 83% [16]

Ultrasonografia kompresyjna żył
kończyn dolnych (CUS)

Stosunkowo prostym technicznie, nieinwazyjnym, przyłóżkowym badaniem, jednocześnie w części przypadków rozstrzygającym rozpoznanie ZŻG, jest ultrasonografia (USG) kompresyjna żył głębokich kończyn [9]. Zgodnie z polskimi wytycznymi profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej można rozważyć CUS żył kończyn dolnych w celu poszukiwania ZŻG u wybranych chorych z podejrzeniem ZP, aby uniknąć niepotrzebnych dalszych badań obrazowych. W przypadku dodatniego CUS żył proksymalnych przy podejrzeniu ZP badanie to potwierdza rozpoznanie.

Ultrasonografia płuc

To nieinwazyjne przyłóżkowe badanie charakteryzujące się około 70-74% czułością oraz 90-95% specyficznością [8, 16−18]. Charakterystycznymi cechami ZP, które możemy odnaleźć w badaniu ultrasonograficznym, są: hiperechegeniczne trójkątne lub klinowate konsolidacje przylegające do linii opłucnej z niewidocznym przepływem tętniczym będącym oznaką całkowitego zawału tego fragmentu płuca, rewaskularyzacja zmian w przypadku niekomplentnego zawału lub rozpoczętego leczenia fibrynolitycznego, obecność płynu tuż nad zmianą zawałową, uwypuklenie linii opłucnej w tymże miejscu, obecność płynu w jamach opłucnowych, fragmentaryczna, hipoechogenna linia opłucnej. Najczęściej przyjmowana charakterystyka zmian dla rozpoznania ZP polega na uwidocznieniu: dwóch lub więcej charakterystycznych opartych na opłucnej zmian, o średnicy zazwyczaj około1,5cm, a o prawdopodobieństwie istnienia ZP świadczy pojedyncza typowa, podopłucnowa zmiana z przylegającym wysiękiem opłucnowym [17]. W większości przypadków zmiany zawałowe ulokowane są w dolnych, grzbietowych partiach płuc.

PODSUMOWANIE

Najczęstszą metodą z wyboru rozpoznania zakrzepicy żył głębokich pozostaje badanie ultrasonograficzne układu żylnego kończyn dolnych, a z kolei zatorowości płucnej badanie angiograficzne tomografii komputerowej. O ile badanie ultrasonograficzne uznane jest za wysoce bezpieczne dla pacjenta, o tyle wykonanie badania tomografii komputerowej, dodatkowo z podaniem środków kontrastujących naraża pacjenta na promieniowanie, wystąpienie reakcji alergicznych, upośledzenie czynności nerek. W przypadku pacjentów oddziałów intensywnej terapii dodatkowym obciążeniem jest również konieczność transportu celem wykonania takiego badania. Ważne wydaje się więc być wykorzystanie przyłóżkowych badań nieinwazyjnych nie tylko żył, ale również płuc czy serca. W przypadku USG płuc niezbędne jest dopracowanie kryteriów rozpoznania oraz dokładniejsza ocena jego czułości oraz swoistości. Możliwość szybkiego oraz pewnego rozpoznania istnienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest niezmiernie ważne w podejmowaniu decyzji terapeutycznych dotyczących zasadności wykonania trombolizy lub embolektomii. Pomaga również podjąć decyzję o zastosowaniu leczenia antykoagulacyjnego, biorąc pod uwagę fakt, iż wielu pacjentów w OIT ma przeciwskazania do profilaktyki przeciwzakrzepowej i może być narażona na zwiększone ryzyko krwawienia.

Piśmiennictwo str. 236

Adres do korespondencji:

Ewa Puchalska-Kowalczyk

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. W. Lindleya 4, 00-001 Warszawa

e-mail: pu.ewka@gmail.com

Nadesłano: 12.11.2017

Zaakceptowano: 20.12.2017

Tabela 1. Zmodyfikowany model oceny ryzyka Capriniego [3].

1 pkt

2 pkt

3 pkt

5 pkt

Wiek 41-60 lat

Wiek 61-74 lata

Wiek >75 lat

Udar mózgu
(<1 mies.)

Mały zabieg operacyjny

Zabieg artroskopowy

Przebyta ŻchZZ

Planowa alloplastyka stawu

BMI >25 kg/m²

Duży zabieg chirurgiczny otwarty (>75 min.)

ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym

Złamanie kości miednicy, kości udowej lub kości podudzia

Obrzęk kończyn dolnych

Zabieg laparoskopowy (>75 min.)

Czynnik V Leiden

Ostre uszkodzenie rdzenia kręgowego (<1 mies.)

Żylaki kończyn dolnych

Nowotwór złośliwy

Mutacja G20210A genu protrombiny

Ciąża lub połóg

Pozostawanie w łóżku (>72 h)

Antykoagulant toczniowy

Przebyte niewyjaśnione lub nawykowe poronienia

Opatrunek gipsowy z unieruchomieniem

Przeciwciała antykardiolipinowe,

Doustna antykoncepcja lub hormonalna terapia zastępcza

Cewnik w żyle centralnej

Przeciwciała anty β2- GPI

Sepsa (<1 mies.)

Zwiększone stężenie homocysteiny w osoczu

Poważna choroba płuc, w tym zapalenie płuc (<1 mies.)

Małopłytkowość poheparynowa

Zaburzenia czynności płuc

Inna wrodzona lub nabyta trombofilia

Świeży zawał serca

Zaostrzenie lub rozpoznanie niewydolności serca (<1 mies.)

Choroba zapalna jelit

Chory leczony zachowawczo, pozostający w łóżku

INTERPRETACJA: 0 pkt – bardzo małe ryzyko, 1-2 pkt – małe ryzyko, 3-4 pkt – średnie ryzyko, ≥5 pkt – duże ryzyko

Tabela 2. Skala Wellsa- ocean ryzyka wystapienia zatorowości płucnej.

Zmienna

Liczba punktów

Czynniki predysponujace

Przebyta ZŻG lub ZP

1,5

Niedawno przebyty zabieg chirurgiczny lub unieruchomienie

1,5

Nowotwór złośliwy

1

Objawy podmiotowe

Krwioplucie

1

Objawy przedmiotowe

Czestość rytmu serca >100/min

1,5

Objawy ZŻG

3

Ocena kliniczna

Inne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż ZP

3

INTERPRETACJA

Prawdopodobieństwo kliniczne (3 poziomy)

SUMA PUNKTÓW

Małe

0- 1

Pośrednie

2- 6

Duże

≥7

Prawdopodobieństwo kliniczne (2 poziomy)

SUMA PUNKTÓW

ZP mało prawdopodobna

0- 4

ZP prawdopodobna

>4

Tabela 3. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej.

Cechy osobnicze i stan kliniczny

Wiek >40 lat

Otyłość (BMI >30)

ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym

Urazy- zwłaszcza wielonarządowe, złamania miednicy, bliższego odcinka kości udowej, innych kości długich kończyn dolnych

Udar mózgu

Niedowład kończyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie

Nowotwory złośliwe (ryzyko wzrasta wraz z zaawansowaniem nowotworu)

Przebyta ŻChZZ

Trombofilia wrodzona lub nabyta

Sepsa

Obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie zapalenie płuc)

Niewydolność serca (wg NYHA klasy III lub IV)

Niewydolność oddechowa

Choroby autoimmunologiczne

Zespół nerczycowy

Zespoły mieloproliferacyjne

Nocna napadowa hemoglobinuria

Ucisk na naczynia żylne (np. guz, krwiak, malformacja tętnicza)

Ciąża i połóg

Długotrwałe unieruchomienie związane z podróżą

Żylaki kończyn dolnych

Ostre zakażenie

Tabela 4. Objawy i symptomy zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej

Zakrzepica żył głębokich

Obrzęk podudzia

Rumień podudzia

Tkliwość wzdłuż przebiegu układu żył głębokich

Dodatni objaw Homansa

Sine zabarwienie kończyny

Zatorowość płucna

Tachykardia

Hipotensja

Krwioplucie

Duszność

Częstość oddechu >35/min

Kaszel

Ból w klatce piersiowej (opłunnowy/ podmostkowy)

Płyn w opłucnej

Zatrzymanie krążenia lub oddechu

Gorączka

Jednostronny ból kończyny dolnej

Jednostronny obrzęk kończyny dolnej

Akcentacja zamknięcia zastawki pnia płucnego

Świeży blok prawej odnogi, zespół QS1Q3T3, odwrócenie załamka Tw odprowadzeniach v1-4